李莉

摘要：現(xiàn)代社會不斷發(fā)展，日益更新，人們的生活水平不斷提高，全中國的小康生活目標水平已基本實現(xiàn)，人們對健康的關(guān)注度越來越高，健康意識得到長足的發(fā)展，進而對現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)需求也逐漸增大，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能僅停留在看病的時代，應(yīng)創(chuàng)造更多的服務(wù)需求，為老百姓的身心健康提供更良好的醫(yī)療環(huán)境、更高更優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)水平。而醫(yī)療服務(wù)水平的提升會提高醫(yī)療服務(wù)成本，因此亟需對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的成本加強控制。本文主要從醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的內(nèi)部控制、成本管理角度來探討成本控制的問題，并提供相應(yīng)的應(yīng)對策略，以提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)濟效益水平。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；內(nèi)部控制；成本管理；問題；策略

在當今全球化經(jīng)濟驅(qū)動下，我國經(jīng)濟蓬勃快速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革不斷深入、發(fā)展，人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求日漸多樣化，群眾對提高身體的健康水平渴求度越來越強烈。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)本身的特征：公益性和非盈利性，也促使各機構(gòu)加強成本管理、控制醫(yī)療費用的不斷增長，提高經(jīng)營管理水平和保障人們?nèi)罕娍床〉暮戏?quán)益變得越來越重要。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的外部環(huán)境分析

（一）醫(yī)改政策的不斷發(fā)展與完善

2009年，新醫(yī)改的出臺，以解決人民群眾的“看病難、看病貴”的問題為出發(fā)點，要求建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，擴大醫(yī)保覆蓋范圍、建立基本藥物制度、推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，完善醫(yī)療保障體系，逐步縮小職工和居民，城市和農(nóng)村的籌資與保障待遇差距。

（二）健康理念不斷深入人心

推進“健康中國”戰(zhàn)略：堅持以人民為中心，為人民健康服務(wù)；堅持公益性原則，建立健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，建設(shè)智慧公衛(wèi)系統(tǒng)，保護和實現(xiàn)人民群眾獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)加強成本管理的重要性

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的成本主要是其提供醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的各項人力、財力、物力的耗費。一般情況下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的成本主要分為醫(yī)療支出和公共衛(wèi)生支出，具體成本情況包括人員經(jīng)費支出、藥品支出、材料支出及其他公用經(jīng)費支出、醫(yī)療風險支出、設(shè)備購置支出等。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的成本管理是通過對上述成本產(chǎn)生的活動進行成本控制和成本核算，具體包括成本事前規(guī)劃、事中控制、事后控制、評價與反饋等方面。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生機制的不斷完善，醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展也得到了翻天覆地的變化，但是醫(yī)療機構(gòu)的資源配置仍然存在著不合理的現(xiàn)象，其根本原因是我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普遍還不具備成本管理意識，成本管理實施力度不足，各項醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配控制不科學和監(jiān)督力度不夠，導致醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資源浪費現(xiàn)象嚴重，在一定程度上降低了醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟效益。

在當今醫(yī)改不斷深入的政策大環(huán)境下，各醫(yī)療機構(gòu)競爭日趨嚴峻，醫(yī)務(wù)人員對提高待遇需求的愿望不斷增強，各機構(gòu)在保證服務(wù)態(tài)度和醫(yī)療質(zhì)量情況下，必須降低醫(yī)療成本，加強成本核算管理。改變傳統(tǒng)成本核算管理模式，不斷完善管理制度、健全制度體系，提高成本信息質(zhì)量，為醫(yī)療機構(gòu)重大決策提供有效的成本信息，提升醫(yī)療機構(gòu)的工作效率和市場競爭力，保障醫(yī)務(wù)人員的工作效率和待遇，降低成本，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)量的服務(wù)目標。

三、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展成本管理的問題分析

（一）對成本管理的重視程度不夠

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要承擔著公益職能的目標，由于受傳統(tǒng)思想觀念的影響，在日常的醫(yī)療服務(wù)工作中普遍存在著重醫(yī)療服務(wù)而忽視成本管理的現(xiàn)象。醫(yī)療服務(wù)水平得到很大提升，而成本預(yù)算管理缺失或不完善，導致醫(yī)療資源的浪費、成本消耗過多的現(xiàn)象嚴重，嚴重影響各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的可持續(xù)性發(fā)展。對成本預(yù)算管理的忽視，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

一是單位領(lǐng)導的財務(wù)管理意識僅停留在總收入和總支出、累計盈余、銀行存款層面，并未詳細了解單位的實際支出，對支出是否合理及成本核算的關(guān)注度并不高。

二是基層會計人員的職責僅停留在財務(wù)核算職能上，收集審核相關(guān)原始憑證和發(fā)票、記賬、結(jié)賬、利用財務(wù)核算系統(tǒng)出報表，提供相關(guān)財務(wù)數(shù)據(jù)等基礎(chǔ)工作，對單位業(yè)務(wù)層面的流程操作并不熟悉，大多仍采用的是基于歷史數(shù)據(jù)和相關(guān)信息，實行增量預(yù)算法進行成本預(yù)算、核算，缺乏完善的考核機制，從而導致成本的控制與考核存在漏洞，不能及時發(fā)現(xiàn)成本預(yù)算管理的不足和業(yè)務(wù)發(fā)展的潛能，對單位的戰(zhàn)略管理和發(fā)展也未能提供具有先進性、遠見性的決策支持。

三是一般醫(yī)務(wù)人員并沒有財務(wù)成本管理意識，關(guān)注的焦點只是注重完成自己的醫(yī)務(wù)職責，只負責看病和治病，對于醫(yī)療資源的節(jié)約及醫(yī)療成本的控制完全置身于事外，往往是事不關(guān)己、漠視的態(tài)度，認為資源浪費與不浪費都是公家的事情、財務(wù)的事情、領(lǐng)導的事情、一把手的事情。成本管理的主要責任部門是財務(wù)部門，成本管理意識未覆蓋單位所有職工，導致各部門、員工在主觀能動性上未能尋求降低成本的有效方法。財務(wù)部門對具體業(yè)務(wù)的指導不足，由于醫(yī)療專業(yè)業(yè)務(wù)能力不足，對業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)產(chǎn)生成本的動因分析不清楚，計算出的數(shù)值不能真實反映成本控制的實質(zhì)，影響成本控制的效果。

（二）信息化成本數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)不完善，內(nèi)部控制制度流于形式，落實情況有待提升

目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基礎(chǔ)實施普遍還比較落后，信息化技術(shù)的普及還面臨著很多問題，各部門科室之間的數(shù)據(jù)無法共享，各信息系統(tǒng)設(shè)計往往存在重疊現(xiàn)象，數(shù)據(jù)口徑不統(tǒng)一，財務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)部門數(shù)據(jù)存在差異，造成經(jīng)濟運營分析的決策價值偏低。

隨著國家政策的不斷發(fā)展進步，在各級政府、上級機構(gòu)的安排下，各單位雖然會按照上面的要求，制定單位各項內(nèi)控制度，但是各內(nèi)控制度的制定并不能聯(lián)系實際去真正發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，而只是為了應(yīng)付檢查，并未真正貫徹落實，各項內(nèi)控制度的實用性不夠，最終成為一系列被束之高閣的制度。作為事業(yè)單位的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，雖大多建立了固定資產(chǎn)管理制度和政府采購等內(nèi)控方面的制度，但還存在很多問題：

1.固定資產(chǎn)管理方面

2019年新政府會計制度改革后，各單位進行了全面的資產(chǎn)清查工作，重新劃分了固定資產(chǎn)，使用新的固定資產(chǎn)折舊核算標準，但是固定資產(chǎn)購置的入賬存在延滯性，未能做到及時入賬，往往是最后需要付款時，相關(guān)資料才流轉(zhuǎn)至財務(wù)并入賬、錄臺賬，并以付款的月份作為固定資產(chǎn)的折舊起始月份；固定資產(chǎn)報廢后未能及時進行清理，導致固定資產(chǎn)臺賬與資產(chǎn)實際擁有量不一致；固定資產(chǎn)的盤點不及時或者進行盤點后資產(chǎn)管理部門和資產(chǎn)使用部門未能及時進行對賬導致賬目不實的情況時有發(fā)生。

2.政府采購制度管理方面

目前各單位雖已按照要求建立了政府采購制度，總體上按政府采購流程進行了采購，但大多沒有實行政府采購預(yù)算，導致無預(yù)算進行采購的情況時常發(fā)生，采購?fù)哂信R時性、分散性等特征。各醫(yī)療設(shè)備、庫存藥品、疫苗、耗材等物資常常出現(xiàn)不能充分利用，設(shè)備維修成本高，資源報廢、浪費等現(xiàn)象嚴重，最終導致無實用的醫(yī)療作業(yè)及成本增加。

（三）成本管理財務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)不高

成本管理受到各種因素影響，業(yè)務(wù)科室之間的信息共享難以實現(xiàn)，財務(wù)人員對醫(yī)療業(yè)務(wù)的專業(yè)知識缺乏，業(yè)財融合能力不足，成本管理意識不強，成本管理制度缺乏，對大額資金支出項目評估困難，各項目的投入與產(chǎn)出比難以估算，增加成本控制風險，成本管理難度加大。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模普遍較小，對高素質(zhì)、綜合型人才吸引力不夠，人才流失現(xiàn)象嚴重。

四、完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)成本管理的建議

（一）加強對成本預(yù)算管理的重視

成本預(yù)算是對單位各項成本支出進行預(yù)算安排的過程，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的可持續(xù)性發(fā)展具有重要的意義。為加強成本預(yù)算管理，首先需要建立詳細完善的預(yù)算編制制度，綜合考慮各業(yè)務(wù)科室的需求及設(shè)備、耗材成本價格控制的目的，確保預(yù)算編制基礎(chǔ)合理，編制方案可行。其次，財務(wù)部門牽頭，從上至下推進成本預(yù)算管理意識的宣傳，全方位、各層級提高成本預(yù)算管理意識，使成本預(yù)算管理意識深入各部門、各職工，為成本預(yù)算管理的順利開展提供良好組織環(huán)境，減少不和諧阻力，完善成本預(yù)算管理體系，定期進行成本核算，加強成本控制，并將成本控制指標的設(shè)置體系與部門實際結(jié)合，為職工謀福利，提高職工參與成本控制的積極性，為單位領(lǐng)導做好成本控制決策，各項費用列支是否有必要當好參謀。最后，建立一系列成本控制機制以實現(xiàn)動態(tài)管理。例如，在采購過程中，應(yīng)先充分掌握市場動態(tài)，對醫(yī)療設(shè)備、耗材、藥品等價格信息實時更新，提升成本管理的工作效率；然后，采購部門根據(jù)各業(yè)務(wù)科室報送的經(jīng)相關(guān)領(lǐng)導審核通過的采購計劃進行采購行為，從而減少采購過程中的浪費；通過采購信息共享系統(tǒng)，做好采購物品的信息化管理，各項設(shè)備、物資的采購，領(lǐng)用，登記均實現(xiàn)透明化，防止舞弊發(fā)生，遏制資源的浪費。

（二）建立成本管理體系，完善落實相關(guān)內(nèi)部控制制度，建設(shè)成本管理信息系統(tǒng)，為財務(wù)監(jiān)督落地提供有力支撐

1.建立預(yù)算控制體系，制定預(yù)算管理風險機制

從資金源頭實行預(yù)算控制，全面把控各項成本開支，增強對預(yù)算執(zhí)行的管理，嚴格執(zhí)行預(yù)算審核審批制度、監(jiān)管財務(wù)支出流程，根據(jù)項目執(zhí)行進度進行成本預(yù)算、核算，預(yù)算執(zhí)行部門杜絕流于形式的預(yù)算執(zhí)行，降低藥品及耗材占比，提高醫(yī)療服務(wù)收入比例；樹立預(yù)算總額和單項控制意識，以預(yù)算控制為基礎(chǔ)合理安排各項資金的使用，減少發(fā)生赤字的可能。成本預(yù)算一經(jīng)確定，原則上不能改變或突破，如遇到重大突發(fā)事件或不可抗力因素時，需要經(jīng)過單位領(lǐng)導集體研究決策，按要求履行規(guī)定的審核審批程序后再調(diào)整預(yù)算，實際支出與預(yù)算目標盡量保持一致。為更好規(guī)避財務(wù)風險的發(fā)生，還需結(jié)合目前醫(yī)療市場的外部環(huán)境、國家相關(guān)政策及單位內(nèi)部實際情況，建立合理的財務(wù)風險防范機制，找出成本管理的各個風險控制點、開展風險評估活動，關(guān)鍵崗位可設(shè)立輪崗制度。

2.加強內(nèi)部控制

首先，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)建立以單位一把手為主要負責人的成本管理領(lǐng)導小組，各業(yè)務(wù)科室對本科室相關(guān)成本數(shù)據(jù)進行收集匯總上報，財務(wù)人員進行具體的成本核算、分析工作，并將分析結(jié)果及時上報至單位主要領(lǐng)導人。

其次，設(shè)立內(nèi)部審計部門，完善內(nèi)審制度，對單位的內(nèi)部控制進行日常和專項相結(jié)合方式監(jiān)督，定期形成監(jiān)督報告，確保發(fā)現(xiàn)的問題能夠得到及時糾正與解決。

再次，加強固定資產(chǎn)的管理工作，結(jié)合科學方法、立足于本單位的實際情況，構(gòu)建適合的固定資產(chǎn)管理制度，重點關(guān)注固定資產(chǎn)的流動價值，嚴格監(jiān)控固定資產(chǎn)的流入與流出，綜合設(shè)備操作環(huán)境，單位基礎(chǔ)配備情況、工作人員的操作能力、設(shè)備的使用效率及固定資產(chǎn)的經(jīng)濟效益等要素，科學合理配置，充分發(fā)揮設(shè)備的使用價值，加強相關(guān)人員的培訓，科學操作設(shè)備，減少設(shè)備后期維護費用，最大限度的控制成本，節(jié)省資源。

最后，完善政府采購制度，規(guī)范政府采購流程，做好政府采購預(yù)算，增強政府采購意識。實現(xiàn)實物定額標準和資產(chǎn)配置標準有機結(jié)合，盡量實行集中采購模式，減少零散的電子賣場采購，發(fā)揮規(guī)模效益，降低采購成本。充分利用信息化技術(shù)，推進預(yù)算、采購、資產(chǎn)一體化建設(shè)，在定額標準的指導下，以績效目標為導向，使政府采購自始至終圍繞提高資金使用效益的目的進行，最終促進成本減少、績效目標的實現(xiàn)。

3.構(gòu)建信息化系統(tǒng)，充分利用信息平臺，提高成本管控能力

我國現(xiàn)在已進入信息化時代，信息化技術(shù)蓬勃發(fā)展，并能在很多行業(yè)領(lǐng)藥中得到充分利用。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為了降低成本，節(jié)約資源，提高技術(shù)服務(wù)水平，更應(yīng)加大信息化技術(shù)建設(shè)的投入。為建立統(tǒng)一的資源共享管理平臺，共享各個管理模塊的成本基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，必需提升各機構(gòu)的信息化程度。例如利用“智慧公衛(wèi)”系統(tǒng)可將體檢數(shù)據(jù)實時存入云端，進行智能化分析、整合，自動匯總，最后生成體檢報告，實現(xiàn)對廣大人民群眾普遍適用的公共衛(wèi)生免費健康檢查服務(wù)，形成完整的公衛(wèi)體檢檔案。這樣有利于隨時在網(wǎng)上查詢健康報告信息，并根據(jù)民眾的身體狀況給出合理的健康指導意見，人民能夠更好地了解自身的健康狀況，增強健康意識，改變了以往依靠人工手動錄入體檢和隨訪數(shù)據(jù)，大大提高了工作效率，降低了人力成本，數(shù)據(jù)更加準確，體檢報告更加及時，醫(yī)療服務(wù)水平更加優(yōu)化提升。

（三）提高成本管理財務(wù)人員的專業(yè)化素養(yǎng)

成本管理是一項業(yè)財結(jié)合的系統(tǒng)工程，在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展過程中，需要對成本管理工作進行創(chuàng)新，從而需要建立一批專業(yè)的、高素質(zhì)的成本預(yù)算管理隊伍。首先，應(yīng)招聘業(yè)財融合能力強的專業(yè)財務(wù)人員，具有一定前瞻性能力；其次，加強對成本管理人員的教育和培訓，著重培養(yǎng)其創(chuàng)新意識和責任意識，提高信息技術(shù)使用水平，利用各種信息化手段，借助互聯(lián)網(wǎng)開展成本管理創(chuàng)新控制工作，提高成本管理水平；利用單位內(nèi)部信息系統(tǒng)建立各部門之間的溝通和聯(lián)系紐帶，利用信息輸入和輸出功能及時獲得各種成本信息，促進階段性成本控制目標的完成，最終實現(xiàn)單位總體成本的控制目標。

五、結(jié)束語

為適應(yīng)當今瞬時變化的時代發(fā)展要求，各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為了實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，提高核心競爭力，就必需加強對業(yè)務(wù)控制方面的管理，特別是注重產(chǎn)出效益比的成本管理，不僅僅要提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還要著重控制各方面的開支成本，注重提高資金的使用率和資產(chǎn)的使用效益。不斷完善內(nèi)控制度，加強財務(wù)部門與業(yè)務(wù)部門的溝通合作，減少庫存物資的積壓，定期盤點，盤活資金，防止各類物品、藥品因過期報廢。注重全單位全員參與成本管理的積極性，合理控制各項成本支出，提高經(jīng)濟效益及服務(wù)能力水平，最終更好地滿足人民群眾的多樣化、多層次的健

康需求。

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