李 林,宋培軍,張 莉

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院整形外科,安徽蚌埠 233000)

皮膚黑色素瘤是一種最具侵襲性和致命性的皮膚癌,雖然其致死率大幅度降低,但其發(fā)病率仍在持續(xù)提高,目前尚缺乏可降低發(fā)病率的干預(yù)手段[1-2]。根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南說(shuō)明,廣泛的黑色素瘤局部切除依然是治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。下肢黑色素瘤及皮膚鱗狀細(xì)胞癌的術(shù)后缺損修復(fù)主要包括推進(jìn)皮瓣和植皮缺損重建[4-6],但存在多方面的問(wèn)題:皮片移植修復(fù)下肢術(shù)后缺損時(shí),無(wú)法滿足剝離骨膜裸露骨皮質(zhì)及去除腱膜暴露肌腱的創(chuàng)面,下肢運(yùn)動(dòng)量大但皮片耐磨性差、收縮性強(qiáng),且皮片修復(fù)術(shù)后創(chuàng)面凹陷,受力不均,易引發(fā)破潰,影響美觀。推進(jìn)皮瓣修復(fù)惡性腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)后遺留缺損時(shí),因缺損面積較大且足部皮膚緊致,皮瓣滑動(dòng)距離明顯受到限制,蒂部受到張力較大,影響皮瓣血運(yùn)。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展,對(duì)供區(qū)損傷小且受區(qū)能得到較好功能及外觀恢復(fù)的穿支皮瓣受到廣泛應(yīng)用。本研究采用脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)下肢黑色素瘤及皮膚鱗狀細(xì)胞癌的術(shù)后缺損,均獲得較好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年6月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院整形科的10例下肢黑色素瘤患者和10例下肢鱗狀細(xì)胞癌患者作為研究對(duì)象。受試者中男12例,女8例,年齡44～70歲,平均年齡(56.3±8.5)歲。病灶部位均為小腿內(nèi)側(cè)。所有患者病灶活檢行病理免疫標(biāo)記明確診斷,術(shù)前均行雙下肢計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)定位脛后動(dòng)脈各穿支血管的穿出部位及長(zhǎng)度。病灶的面積為(2.0 cm×1.5 cm)～(9.0 cm×8.5 cm),采用美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)第8版TNM分期:2例T2aN0M0,7例T3aN0M0,5例T3bN1aM0,4例T4N1aM0,2例T4N1bM0。對(duì)Breslow深度>1.0 mm的腫瘤進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前采用雙下肢計(jì)算機(jī)斷層掃描CTA定位脛后動(dòng)脈各穿支血管的數(shù)目、口徑大小、穿出點(diǎn)位置及長(zhǎng)度。

1.2.2腫瘤病灶處理

根據(jù)腫瘤垂直浸潤(rùn)厚度行病灶擴(kuò)大切除,擴(kuò)大范圍2.5～3.0 cm,足底惡性腫瘤切取部分足底腱膜及內(nèi)外側(cè)筋膜,對(duì)前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性者行腹股溝淋巴結(jié)清掃,全程遵守?zé)o瘤操作原則,病灶切除后對(duì)創(chuàng)緣四周及基底部位行快速冰凍病理送檢,以明確切緣為陰性;切除腫瘤后遺留的組織缺損面積為(6.0 cm×5.5 cm)～(11.0 cm×8.5 cm)。

1.2.3皮瓣的制備與創(chuàng)緣覆蓋

依據(jù)患者缺損的部位及損傷的范圍,運(yùn)用彩色多普勒超聲或CTA技術(shù)沿著脛后動(dòng)脈明確穿支血管的數(shù)目、外徑及位置,選取外徑較粗且蒂較長(zhǎng)的穿支血管設(shè)計(jì)皮瓣,皮瓣的大小應(yīng)大于缺損面積的10%～20%;沿所設(shè)計(jì)的皮瓣后側(cè)切開(kāi)深筋膜,向前掀起皮瓣,在比目魚(yú)肌的前側(cè)暴露出脛后動(dòng)脈的穿支,并于肌間進(jìn)行結(jié)扎離斷,徹底止血并保護(hù)穿支血管間血管鏈的完整性,保證皮瓣的血供可靠性。確定皮瓣的血供良好后,對(duì)皮瓣進(jìn)行游離并根據(jù)需要修整皮瓣厚度。皮瓣供區(qū)采用直接縫合、接力皮瓣或皮片修復(fù)。皮瓣制備完畢后向遠(yuǎn)端逆行轉(zhuǎn)移覆蓋至創(chuàng)面,并根據(jù)創(chuàng)面位置適當(dāng)調(diào)整皮瓣。對(duì)位縫合皮瓣,術(shù)中避免血管蒂受壓,皮瓣內(nèi)放置引流管。

1.2.4術(shù)后處理

患者術(shù)后行Ⅰ級(jí)護(hù)理,患者絕對(duì)臥床7 d,間隔1 h觀察皮瓣血運(yùn)7 d,給予抗凝、擴(kuò)血管、補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持治療。定期換藥保證傷口干燥無(wú)滲出。

1.2.5術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估

采用測(cè)量癌癥患者生活質(zhì)量共性部分的癌癥患者生活質(zhì)量量表(functional assessment of cancer therapy-general,FACT-G)中文版調(diào)查問(wèn)卷,對(duì)所納入的20例研究對(duì)象進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后的生活質(zhì)量調(diào)查記錄,見(jiàn)表1。

表1 FACT-G中文版調(diào)查問(wèn)卷情況

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)情況

20例患者術(shù)后皮瓣均完全成活,未發(fā)生感染或壞死,皮瓣供區(qū)及受區(qū)均達(dá)到一期愈合。行術(shù)后門(mén)診復(fù)查及跟蹤隨訪3～30個(gè)月,皮瓣的外觀正常、無(wú)破潰、無(wú)腫瘤復(fù)發(fā),下肢運(yùn)動(dòng)功能正常,皮瓣供區(qū)及受區(qū)均遺留線性瘢痕。

2.2 患者術(shù)前及術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估結(jié)果

與術(shù)前比較,患者術(shù)后PWB、SWB、EWB、FWB及TOTAL評(píng)分均提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)前及術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估結(jié)果分)

2.3 典型病例

患者男性,57歲,以“右下肢內(nèi)踝處黑斑7個(gè)月余”為主訴入院,專(zhuān)科檢查:右下肢內(nèi)踝處可見(jiàn)一大小約2.5 cm×3.5 cm的黑斑,形狀不規(guī)則,與周?chē)つw無(wú)明顯界限,黑斑表面無(wú)破潰,無(wú)紅腫熱痛,無(wú)觸痛及瘙癢。氣靜復(fù)合麻醉下行“右下肢內(nèi)踝部病灶擴(kuò)大切除+脛后動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”,根據(jù)中國(guó)黑色素瘤診治指南(2011版)擴(kuò)大切除的安全切緣2 cm,深達(dá)深筋膜,術(shù)中切除組織行快速冰凍檢驗(yàn)。病理結(jié)果示:淺表播散性惡性黑色素瘤,伴小潰瘍形成,未見(jiàn)神經(jīng)侵犯,切緣未見(jiàn)腫瘤。TNM分期T2aN0M0,前哨淋巴結(jié)活檢陰性,腫瘤擴(kuò)大切除后組織缺損大小約6.0 cm×6.0 cm,可見(jiàn)裸露的伸肌上、下支持帶及屈肌支持帶,伴隨部分裸露骨膜。根據(jù)患者術(shù)前CTA定位的脛后動(dòng)脈穿支血管,選擇內(nèi)踝上方約7.0 cm處的脛后動(dòng)脈穿支,該穿支管徑約0.8 mm,穿支供血約(8±2)cm,以內(nèi)踝尖與脛骨內(nèi)側(cè)髁連線為血管蒂軸線,在距內(nèi)踝根尖上方約7.0 cm設(shè)計(jì)蒂部為中心設(shè)計(jì)皮瓣。先切開(kāi)皮瓣的后側(cè)緣至深筋膜,尋找到所定位的穿支,繼續(xù)向脛骨內(nèi)側(cè)髁分離距離約8.0 cm,根據(jù)創(chuàng)面的大小確定切取皮瓣的位置及大小,切開(kāi)皮瓣的前緣,出血點(diǎn)電凝止血,確保皮瓣血運(yùn)良好后切開(kāi)蒂部皮膚及皮下組織,分離蒂部?jī)蓚?cè)皮膚及皮下組織后,旋轉(zhuǎn)皮瓣至創(chuàng)面處,皮瓣與周?chē)M織直接對(duì)位縫合,縫合蒂部?jī)蓚?cè)組織,皮瓣下方留置引流管一根。由于供皮瓣區(qū)無(wú)法對(duì)拉縫合,遂再次沿小腿內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)一脛后動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行接力修復(fù)。術(shù)后皮瓣均完全成活,切口均達(dá)到一期愈合,見(jiàn)圖1、2。術(shù)后20個(gè)月門(mén)診及跟蹤隨訪,皮瓣的外觀正常、無(wú)破潰、無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)、下肢運(yùn)動(dòng)功能正常,皮瓣供區(qū)及受區(qū)均遺留線性瘢痕。

A:原發(fā)病灶;B:術(shù)中設(shè)計(jì)腫瘤切除范圍;C:腫瘤切除后組織缺損面積;D:術(shù)中應(yīng)用脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)缺損面;E:術(shù)前穿支皮瓣照片;F:術(shù)后供區(qū)缺損;G:設(shè)計(jì)接力穿支皮瓣;H:術(shù)后供區(qū);I:術(shù)后14 d創(chuàng)面恢復(fù)情況。圖1 右下肢內(nèi)踝惡性黑色素瘤術(shù)后缺損修復(fù)

A:術(shù)前CTA定位脛后動(dòng)脈穿支血管;B:Mimics工具對(duì)脛后動(dòng)脈穿支三維模型重建。圖2 動(dòng)脈穿支及模型重建

3 討 論

脛后動(dòng)脈穿支皮瓣的血供及其適應(yīng)證:脛后動(dòng)脈是由腘動(dòng)脈直接延續(xù)而來(lái),起自腘肌下緣,而后在拇趾收肌起始點(diǎn)下方分為足底外側(cè)動(dòng)脈、足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈。勞杰等[7]把內(nèi)踝至脛骨平臺(tái)平分為A、B、C、D段,每個(gè)分段均有1～3支穿支,且B、C段的穿支在管徑、長(zhǎng)度方面均優(yōu)于A、D段。脛后動(dòng)脈的肌間隙穿支位置較為恒定[8-9],在踝間線上方16～30 cm處的肌間隔內(nèi)均能發(fā)現(xiàn)可靠的穿支穿出,脛后動(dòng)脈的肌間隔穿支在小腿各穿支血管中最為粗大,故其所營(yíng)養(yǎng)的較大面積皮瓣可用于修復(fù)大面積及血供欠佳的缺損創(chuàng)面。每條穿支平均伴有2條伴行靜脈[10],多數(shù)情況下淺靜脈的系統(tǒng)連接通過(guò)大隱靜脈建立,沿著隱神經(jīng)的周?chē)植糩11],需要時(shí)可攜帶隱神經(jīng)形成感覺(jué)皮瓣,適于提高患者生活質(zhì)量。皮瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)符合點(diǎn)、線、面的設(shè)計(jì)理念,任何皮瓣的設(shè)計(jì)都不應(yīng)超過(guò)血管鏈所能供應(yīng)的最大面積,否則術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端會(huì)因血運(yùn)不足而出現(xiàn)缺血壞死,脛后動(dòng)脈穿支皮瓣是以脛后動(dòng)脈的肌間隔穿支血管相互縱向交互,組成血管鏈,使得營(yíng)養(yǎng)皮瓣面積增大,可切取皮瓣范圍增大,相應(yīng)的對(duì)創(chuàng)面缺損修復(fù)的靈活性增強(qiáng),且脛后動(dòng)脈穿支皮瓣可進(jìn)行削薄,皮瓣血運(yùn)仍舊良好,術(shù)后外觀良好[9],是下肢軟組織缺損修復(fù)的首選方法。

脛后動(dòng)脈穿支皮瓣制備包括5個(gè)要點(diǎn):(1)術(shù)前應(yīng)采用影像學(xué)技術(shù)(CTA等)進(jìn)行穿支定位,避免穿支血管位置變異;(2)皮瓣面積大于缺損創(chuàng)面2 cm,范圍不應(yīng)超過(guò)血管鏈的血供范圍,防止皮瓣缺血壞死;(3)游離皮瓣在淺筋膜層,保留所遇到的全部穿支,預(yù)防術(shù)中根據(jù)穿支血管情況對(duì)皮瓣的再設(shè)計(jì);(4)避免對(duì)穿支血管的牽拉,血管蒂的扭轉(zhuǎn)及壓迫,影響皮瓣血供;(5)盡量保留穿支血管周?chē)慕M織,以防對(duì)穿支血管的損傷及對(duì)血管鏈的影響[12]。脛后動(dòng)脈穿支皮瓣位置表淺,手術(shù)操作簡(jiǎn)便,創(chuàng)傷較小,能安全可靠地修復(fù)下肢創(chuàng)面。

黑色素瘤的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[13-15],在亞洲人及有色人種中黑色素瘤多見(jiàn)于四肢末端[16]。黑色素瘤即使相對(duì)較小也可能擁有轉(zhuǎn)移能力[17],黑色素瘤的潰瘍是最為重要的預(yù)后影響因素。黑色素瘤的治療方法有多種選擇,如抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體、過(guò)繼免疫療法等[18-22],但是原發(fā)性皮膚黑色素瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法仍是手術(shù)切除。本次采用的20例患者均是進(jìn)行手術(shù)切除,切緣達(dá)到下方的深筋膜,防止局部復(fù)發(fā)[23-24]。對(duì)于預(yù)后不良的黑色素瘤(腫瘤侵及達(dá)2.0 mm)的1.0 cm切緣與3.0 cm切緣比較,1.0cm切緣的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于3.0 cm邊緣,但總生存率無(wú)明顯差異[25-27]。同時(shí),對(duì)于原發(fā)性黑色素瘤中等厚度(1.0～4.0 mm)的最佳手術(shù)切緣,2.0 cm切緣較為安全。本次20例患者所采取的腫瘤擴(kuò)大切除范圍均≥2.0 cm。對(duì)于下肢黑色素瘤及皮膚鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后缺損的修復(fù)。臨床多選擇皮片或鄰接皮瓣修復(fù),皮片修復(fù)在耐磨性、收縮性及色澤改變方面遠(yuǎn)不及皮瓣修復(fù)。位于下肢的黑色素瘤擴(kuò)大切除術(shù)后創(chuàng)面常伴隨著去除了骨膜的骨皮質(zhì)、肌腱及神經(jīng)的外露,這樣的創(chuàng)面缺少足量的血供來(lái)保證皮片移植的存活。而鄰接皮瓣在下肢缺損面積較大、缺損處皮膚游離度較小的創(chuàng)面修復(fù)上受到較大限制,其蒂部存有張力及扭曲,對(duì)后期皮瓣的成活有著較大影響。

隨著顯微外科技術(shù)在臨床應(yīng)用的進(jìn)展,創(chuàng)傷較小、功能及外觀恢復(fù)較好的穿支皮瓣得到廣泛應(yīng)用。對(duì)于下肢組織黑色素瘤術(shù)后缺損的修復(fù),有研究表明腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)下肢組織缺損的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,而脛后動(dòng)脈穿支皮瓣則是一種可靠的選擇[28-29]。脛后動(dòng)脈的穿支皮瓣易于解剖,主要?jiǎng)用}可以高成功率保存,其穿支血管管徑相比脛前動(dòng)脈和腓動(dòng)脈較粗,穿支血管長(zhǎng)度滿足需求,穿支位置較為恒定[30-31],可用于修復(fù)下肢黑色素瘤擴(kuò)大切除術(shù)后所遺留的暴露骨骼、肌腱和血管神經(jīng)的創(chuàng)面[32-33],且該皮瓣伴有隱神經(jīng)穿過(guò),術(shù)后可表現(xiàn)出良好的功能恢復(fù)并恢復(fù)皮瓣的部分保護(hù)感[34]。脛后動(dòng)脈穿支皮瓣解剖位置表淺,手術(shù)操作較簡(jiǎn)單,但對(duì)于血管蒂部的解剖,仍需要術(shù)者掌握基本的解剖及顯微技術(shù)。