余州平,管海華

(1.贛州市南康區(qū)中醫(yī)院,江西 贛州 341400;2.贛縣區(qū)人民醫(yī)院,江西 贛州 341100)

近年來(lái),青年高血壓的患病率逐年增長(zhǎng),長(zhǎng)期生活作息不規(guī)律、飲食不調(diào)、吸煙等因素是青年人罹患高血壓的主要原因[1]。由于青年人對(duì)高血壓的認(rèn)知不夠,未得到及時(shí)干預(yù),易繼發(fā)射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF),患者表現(xiàn)為心悸、乏力、呼吸困難、體液潴留[2]。HFrEF患者心肌順應(yīng)性降低,增加患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)是臨床調(diào)節(jié)血壓并糾正心力衰竭的常用藥物,但目前發(fā)現(xiàn)用于青年高血壓合并HFrEF有一定局限性[3]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦是近年來(lái)研發(fā)的新藥,屬于血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI),對(duì)各級(jí)高血壓均有改善作用[4]。研究[5]顯示,ARNI治療HFrEF具有良好的效果,可明顯降低遠(yuǎn)期心血管不良事件,但對(duì)于合并高血壓的HFrEF患者,療效未知,在青年患者中少有研究,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。本研究對(duì)比分析小劑量ARNI和ACEI治療青年HFrEF合并高血壓的療效,并開(kāi)展12 個(gè)月隨訪研究,為ARNI的臨床應(yīng)用提供依據(jù),報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年3月—2022年6月收治的83 例青年HFrEF合并高血壓患者的臨床資料,根據(jù)患者治療方案不同分為ARNI組43 例和ACEI組40 例。ARNI組男24 例,女19 例;年齡(31.06±2.56) 歲;體質(zhì)量指數(shù)(23.64±1.79) kg/m2;有吸煙史15 例,飲酒史9 例;NYHA心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)12 例,Ⅲ級(jí)20 例,Ⅳ級(jí)11 例;LVEF(25.36±8.18)%;收縮壓(159.40±10.27) mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),舒張壓(107.73±8.66) mmHg。ACEI組中男17 例,女23 例;年齡(30.79±2.33) 歲;體質(zhì)量指數(shù)(24.08±1.57) kg/m2;有吸煙史11 例,飲酒史11 例;NYHA心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)13 例,Ⅲ級(jí)17 例,Ⅳ級(jí)10 例;LVEF(23.74±7.53)%;收縮壓(162.18±10.43) mmHg,舒張壓(110.25±9.12) mmHg。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～35 歲;符合HFrEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];超聲心動(dòng)圖顯示LVEF≤40%;符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí);采用小劑量ARNI或常規(guī)劑量ACEI治療;醫(yī)囑依從性良好;服藥后12 個(gè)月隨訪資料齊全;患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重肝腎功能不全;器質(zhì)性消化道疾病;繼發(fā)性高血壓;合并內(nèi)分泌疾病,如糖尿病、甲亢等;自身免疫疾病、惡性腫瘤等;其他心臟病史;ACEI禁忌證;沙庫(kù)巴曲纈沙坦禁忌證;既往出現(xiàn)癥狀性低血壓的患者;妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法

所有患者接受標(biāo)準(zhǔn)抗心力衰竭治療,包括強(qiáng)心、利尿、β受體阻滯劑。在此基礎(chǔ)上,ARNI組患者接受小劑量ARNI治療。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片(北京諾華制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20190001,規(guī)格:每片50 mg)從最小劑量(每次50 mg)開(kāi)始服用,每日2 次;每2周劑量增加一倍,維持劑量每次200 mg,每日2 次,口服1 年。ACEI組接受常規(guī)劑量ACEI治療?？ㄍ衅绽?常州制藥廠有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H32023731,規(guī)格:每片25 mg)每次12.5 mg,每日2 次,口服1 年。

1.4 療效評(píng)價(jià)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[8]。顯效:NYHA心功能分級(jí)恢復(fù)至Ⅰ級(jí),收縮壓下降≥20 mmHg,舒張壓下降≥10 mmHg,或者血壓恢復(fù)至正常;有效:NYHA心功能分級(jí)恢復(fù)至Ⅱ級(jí),收縮壓下降≥10 mmHg,舒張壓下降≥5 mmHg;無(wú)效:心功能分級(jí)無(wú)改善,收縮壓下降幅度<10 mmHg,舒張壓下降幅度<5 mmHg,甚至血壓無(wú)下降。

1.5 觀察指標(biāo)

治療前和治療1 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月后,分別檢測(cè)以下指標(biāo)。第一,血壓:使用水銀血壓計(jì)在患者安靜休息狀態(tài)下測(cè)量血壓。第二,心功能:超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。第三,采集患者靜脈血,檢測(cè)血漿氨基末端腦鈉肽(NT-proBNP)。用HBS-1096A酶標(biāo)儀酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè),試劑盒購(gòu)自浙江泰司特生物公司,按說(shuō)明書(shū)操作。第四,心血管不良事件:隨訪12 個(gè)月,觀察是否發(fā)生心力衰竭、心律失常、心源性死亡等心血管不良事件。第五,密切監(jiān)測(cè)患者治療期間的不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較

ARNI組總有效率高于ACEI組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.607,P=0.032)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組療效比較 單位:例(%)

2.2 兩組治療前后血壓比較

治療前,ARNI組與ACEI組的收縮壓、舒張壓比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療1 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月后,兩組患者的收縮壓、舒張壓均呈下降趨勢(shì)(P<0.05),且ARNI組的收縮壓、舒張壓均低于ACEI組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組治療前后血壓比較 單位:mmHg

2.3 兩組治療前后心功能比較

治療前,兩組LVEF和LVEDD比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療1 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月后,兩組患者的LVEF呈上升趨勢(shì),LVEDD呈下降趨勢(shì),且ARNI組的LVEF高于ACEI組,LVEDD低于ACEI組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組治療前后心功能比較

2.4 兩組治療前后血漿NT-proBNP水平比較

治療前,兩組血漿NT-proBNP水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療1 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月后,兩組患者的血漿NT-proBNP水平均呈下降趨勢(shì),且ARNI組低于ACEI組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 兩組治療前后血漿NT-proBNP水平比較 單位:pg/mL

2.5 兩組心血管不良事件比較

隨訪12 個(gè)月內(nèi),ARNI組心血管不良事件總發(fā)生率低于ACEI組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.635,P=0.031)(見(jiàn)表5)。

表5 兩組心血管不良事件比較 單位:例(%)

2.6 兩組不良反應(yīng)比較

ARNI組不良反應(yīng)發(fā)生率低于ACEI組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.197,P=0.657)(見(jiàn)表6)。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 單位:例(%)

3 討 論

研究證實(shí)[9],高血壓是發(fā)生HFrEF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。從病理機(jī)制分析,高血壓增加左心后負(fù)荷,心臟需克服較大阻力泵血,左心室增生肥厚,射血分?jǐn)?shù)降低,故發(fā)生HFrEF。ACEI是臨床治療高血壓合并心力衰竭的基礎(chǔ)藥物,既能降低血壓,又能改善心力衰竭癥狀。不過(guò),對(duì)于無(wú)法耐受ACEI的患者,指南推薦應(yīng)用ARNI[10]。本研究對(duì)比分析小劑量ARNI和ACEI治療青年HFrEF合并高血壓患者的療效,ARNI類藥物使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦,ACEI類藥物使用卡托普利,并隨訪12 個(gè)月,結(jié)果顯示,ARNI組總有效率為95.35%,高于ACEI組80.00%;治療后ARNI組的收縮壓、舒張壓均低于ACEI組,說(shuō)明相比ACEI,ARNI在降低血壓上更具有優(yōu)勢(shì)。在心功能方面,相比ACEI,ARNI更能夠增加左室射血分?jǐn)?shù),增加心輸出量,改善心功能。種琦等[11]研究也報(bào)道,沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療急性心力衰竭患者提高LVEF,降低LVEDD和血漿NT-proBNP水平,顯著改善心功能。另外,12 個(gè)月遠(yuǎn)期預(yù)后隨訪也發(fā)現(xiàn),ARNI組心血管不良事件總發(fā)生率9.30%,低于ACEI組的27.50%,說(shuō)明相比ACEI,采用ARNI治療的遠(yuǎn)期預(yù)后更好,顯著降低了心血管不良事件的發(fā)生率,有效預(yù)防青年高血壓患者再發(fā)心力衰竭,降低心源性死亡風(fēng)險(xiǎn),這與Ksiaciyk等[12]研究報(bào)道一致。沙庫(kù)巴曲纈沙坦的降壓作用機(jī)制包括2點(diǎn)[13]:第一,抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶,從而抑制交感縮血管神經(jīng)中樞,舒張全身微動(dòng)脈和靜脈。第二,抑制腎上腺合成和釋放醛固酮,減少水鈉潴留,降低毛細(xì)血管楔壓,降低全身靜脈壓。沙庫(kù)巴曲纈沙坦除了降壓作用外,還可以抑制緩激肽的降解。緩激肽是一種糖蛋白,具有血管活性作用、抗氧化應(yīng)激和心臟保護(hù)作用,增加心輸出量[14]。研究[15]表明,ARNI治療HFrEF的療效明顯優(yōu)于卡托普利等ACEI藥物。不過(guò),ARNI易發(fā)生血管性水腫、高鉀血癥,一般臨床不建議ARNI與ACEI聯(lián)合應(yīng)用,若患者從ACEI轉(zhuǎn)變?yōu)榉肁RNI,應(yīng)至少間隔3個(gè)半衰期。臨床建議在ARNI用藥期間監(jiān)測(cè)血鉀水平,對(duì)于腎功能損害、糖尿病、低醛固酮血癥、高鉀飲食的患者暫停服用ARNI。

綜上所述,相比ACEI,小劑量ARNI治療青年HFrEF合并高血壓的遠(yuǎn)期療效更好,臨床獲益明顯。本研究為回顧性研究,今后還需開(kāi)展多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),深入驗(yàn)證ARNI在青年HFrEF合并高血壓中的近遠(yuǎn)期療效,還可以擴(kuò)大研究對(duì)象范圍,探討ARNI在臨床中的更多應(yīng)用價(jià)值。