蘭勝作,鄒果果,溫 涼,熊典樟*,王 陽,劉世中,陳思穎,何花平,歐雷剛,邱廣文

(1.宜春市第三人民醫(yī)院,江西 宜春 336000;2.漳浦康寧醫(yī)院,福建 漳浦 363200)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇宜春市第三人民醫(yī)院及福建漳浦縣康寧醫(yī)院就診的慢性失眠癥患者,單號(hào)歸入觀察組(n=43),雙號(hào)歸入對(duì)照組(n=43)。所有患者均簽知情同意書。本療法經(jīng)宜春市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)同意在失眠門診中開展對(duì)照研究。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

診斷符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5版)》(DSM-5)有關(guān)慢性失眠癥的標(biāo)準(zhǔn),并且符合下列條件之一。第一,入組前2 周未服用鎮(zhèn)靜安眠藥。第二,入組前2 周內(nèi)如服用過安眠藥,其用量應(yīng)控制為:地西泮(每片2.5 mg)2 周內(nèi)少于35 mg(每天小于12.5 mg);阿普唑倫(每片0.4 mg)2 周內(nèi)少于2.8 mg(每天小于0.2 mg);艾司唑倫(每片1 mg)2 周內(nèi)少于7 mg(每天小于0.5 mg);氯硝西泮2周內(nèi)少于4 mg(每天小于0.25 mg)。第三,如稍超過上述用量,囑其試減量到上述范圍,能成功減量到上述范圍者入組,不能減量到上述范圍者不入組。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn):符合焦慮癥、抑郁癥伴發(fā)的慢性失眠者;入組前2周內(nèi)如服用過安眠藥,但不符合上述用量者;入組前2周內(nèi)如服用過安眠藥,不能自行減藥到上述規(guī)定用量者。

1.3 方法

觀察組采用六字整合心理行為法進(jìn)行治療,對(duì)照組采用睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)進(jìn)行治療,兩組病例均停用所有安眠藥。六字整合心理行為法中的“六字”為上、下、不、改、動(dòng)、靜,所指的心理行為技術(shù)介紹如下。第一,“上、下、不”:即控制睡眠行為,上床時(shí)間為22:30,下床時(shí)間為5:30,白天提精神不打盹。第二,“改”:改變對(duì)失眠的認(rèn)知,不把自己當(dāng)患者,不在意睡眠時(shí)間的多少,白天堅(jiān)持正常工作、生活,告之失眠者如堅(jiān)持此法一段時(shí)間后,睡眠一定會(huì)好起來。第三,“動(dòng)”:為本課題第一負(fù)責(zé)人自創(chuàng)的一種運(yùn)動(dòng)“易眠操”。失眠者每天上午、下午各運(yùn)動(dòng)半小時(shí),以運(yùn)動(dòng)到舒適、愉快、微出汗為宜,絕不能有疲勞、衰弱、無力、腳軟的感覺。易眠操簡(jiǎn)單易學(xué),可以現(xiàn)教現(xiàn)會(huì)或視頻學(xué)會(huì)。第四,“靜”:安靜大腦,放松減壓。在入睡時(shí)或睡眠中途醒時(shí)練習(xí)。用一般智能手機(jī)在微信平臺(tái)找到小程序“月之禪心理健康”再找到“正念冥想”基礎(chǔ)課程(1～7節(jié)),每天上床后入睡前用手機(jī)聆聽。訓(xùn)練完1～7節(jié)后只重復(fù)訓(xùn)練第2節(jié)“感受呼吸”或第3節(jié)“身體掃描”。熟練掌握后可在入睡時(shí)或睡眠中途醒時(shí)自我練習(xí)。

1.4 療效觀察

能按要求進(jìn)行門診復(fù)診者進(jìn)行復(fù)診,如不方便門診復(fù)診則要求加科研人員手機(jī)微信復(fù)診。所有入組病例分別于入組時(shí)和入組后3 d,7 d,14 d,21 d,28 d,35 d通過門診復(fù)診或微信視頻進(jìn)行遠(yuǎn)程復(fù)診并測(cè)試失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(ISI)。以患者完成課題的例數(shù)來判斷其依從性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

兩組均要求在停用所有鎮(zhèn)靜安眠藥的情況下完成35 d的對(duì)照觀察。觀察組43 例,完成35 d觀察者30 例,其中男13 例,年齡(53.4±4.3) 歲,女17 例,年齡(45.9±4.2) 歲。對(duì)照組43 例,完成35 d觀察者31 例,其中男13 例,年齡(52.9±5.1) 歲,女18 例,年齡(46.1±4.2) 歲。兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 脫落病例

觀察組43 例,中途脫落13 例,其中入組第3天脫落2 例,入組第7天脫落3 例,入組第14天脫落3 例,入組第21天脫落2 例,入組第28天脫落1 例,入組第35天脫落2 例,完成35 d觀察者30 例(69.8%)。對(duì)照組43 例,中途脫落12 例,其中入組第3天脫落1 例,入組第7天脫落4 例,入組第14天脫落4 例,入組第21天脫落1 例,入組第28天脫落2 例,入組第35天脫落0 例,完成35 d觀察者31 例(72.1%)。兩組脫落例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 失眠嚴(yán)重程度指數(shù)

研究14 d內(nèi)(包括第14 天)兩組ISI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);入組后21 d起觀察組ISI明顯減少,兩組ISI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 觀察組(n=30)與對(duì)照組(n=31)ISI比較

3 討 論

抗焦慮藥物對(duì)于失眠的治療有肯定效果,緩慢減量是停用藥物的方法之一,但仍有部分慢性失眠患者會(huì)對(duì)藥物產(chǎn)生依賴[2]。與藥物療法相比,心理行為療法用于慢性失眠的治療具有很大的優(yōu)勢(shì),尤其是認(rèn)知行為療法[1-4]。2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組把心理行為療法作為慢性失眠治療的一級(jí)推薦療法[2],但具體如何使用心理行為療法,則有不同的操作技術(shù),如睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認(rèn)知治療、松弛療法、矛盾意向、正念冥想等。我們的團(tuán)隊(duì),尤其是蘭勝作本人在慢性失眠的心理行為療法方面做了大量的研究,這些方法在其所著的多篇論著、論文中也做了一定的研究和歸納,其核心就是“順應(yīng)自然、規(guī)律睡眠、不害怕失眠、適度運(yùn)動(dòng)、去除雜念、放松身心,重塑睡眠”。孫偉等[6]曾以“五步法”概括慢性失眠的心理行為療法。為了使這些心理行為療法操作起來更為簡(jiǎn)單、有效,本課題組整合歸納這些心理行為技術(shù),并在失眠門診中進(jìn)行了多年的驗(yàn)證,形成了六字整合心理行為法。此療法的原理是:首先,慢性失眠者都存在睡眠節(jié)律、睡眠效率的紊亂[7],此法中的“上、下、不”,即控制睡眠行為與時(shí)間,通過控制失眠者的睡眠行為可以重塑慢性失眠者的睡眠節(jié)律與睡眠效率;其次,部分慢性失眠者對(duì)睡眠時(shí)間有錯(cuò)誤的認(rèn)知[8],特別關(guān)注睡眠時(shí)間的長(zhǎng)短,形成焦慮,把自己當(dāng)成一個(gè)病人,影響正常工作。此法中的“改”就是糾正失眠者的錯(cuò)誤認(rèn)知,不要關(guān)注睡眠時(shí)間,不害怕失眠,改變錯(cuò)誤認(rèn)知,盡量正常工作、生活,由此態(tài)度和情緒也會(huì)隨之改變[3,8-9]。再次,部分慢性失眠者伴有焦慮或抑郁[10],堅(jiān)持適度的運(yùn)動(dòng)并練習(xí)“正念冥想”,對(duì)于放松身心、解除焦慮、振奮情緒、去除雜念有明顯作用[11-13]。本療法簡(jiǎn)單、易學(xué)、操作性強(qiáng),又是非藥物療法,盡管剛開始入組科研時(shí)有部分失眠者因停用藥物出現(xiàn)失眠加重,但多數(shù)慢性失眠者仍愿意堅(jiān)持本療法,兩組脫落病例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在實(shí)際應(yīng)用時(shí),本法可以在減停藥物后運(yùn)用,也可以與服用藥物同時(shí)進(jìn)行。本研究還發(fā)現(xiàn),在應(yīng)用14 d內(nèi)(包括第14天)觀察組的失眠改善并不明顯,但在應(yīng)用此法21 d后兩組ISI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),因此,堅(jiān)持應(yīng)用此法需要21 d以上也是值得說明的一個(gè)問題。總之,應(yīng)用六字整合心理行為法21 d后能明顯改善慢性失眠者的睡眠情況。