何青攀

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院,湖南 衡陽 421001)

根治手術(shù)聯(lián)合化療是現(xiàn)階段乳腺癌患者的主要治療方案,但手術(shù)后病側(cè)上肢的淋巴水腫,是乳腺癌根治手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一[1]。乳腺癌根治手術(shù)對女性的外形影響極大,術(shù)后上肢水腫還可能引發(fā)心理問題,如焦慮、抑郁、憤怒、悲傷等[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,對于乳腺癌患者的護(hù)理也不僅局限于其所具有的癌癥癥狀,還包括對其術(shù)后并發(fā)癥及負(fù)性心理的干預(yù)。時機(jī)理論旨在強(qiáng)調(diào)干預(yù)時機(jī)的一類護(hù)理理論,即在實施干預(yù)時需充分掌握患者的各階段特征,并結(jié)合患者的需求及實際照顧體驗予以動態(tài)調(diào)整,是現(xiàn)階段慢性病護(hù)理新的理論支持[3]。多維度護(hù)理涵蓋心理、行為、癥狀等多個方面,為患者提供內(nèi)容廣泛、方式多樣且個性化極強(qiáng)的護(hù)理服務(wù)[4]。以時機(jī)理論為基礎(chǔ)的階段性多維度護(hù)理則是針對不同患者、不同階段特殊需求量身訂制的多層次、多維度護(hù)理模式,具有綜合性護(hù)理框架,并結(jié)合了生物學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域知識。本研究將時機(jī)理論作為理論框架,對患者進(jìn)行多維度護(hù)理,觀察對其術(shù)后淋巴水腫、自覺癥狀體驗及生活質(zhì)量的影響,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2022年12月收治的乳腺癌患者94 例,應(yīng)用電腦隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組,每組47 例。兩組患者的年齡、病程、病理分期、水腫程度、水腫肢體等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):女性,年齡≥18 歲;確診為乳腺癌,且病理分期在0～Ⅲ期,術(shù)后病理學(xué)診斷為浸潤性乳腺癌;接受根治手術(shù)、化療等治療。

排除標(biāo)準(zhǔn):交流障礙或認(rèn)知障礙;合并精神疾病或其他器質(zhì)性疾病;患者死亡或失訪。患者及其家屬均自愿簽署知情協(xié)議書。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 對照組

對患者及家屬進(jìn)行宣教,說明手術(shù)和化療方式及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)或毒副作用;指導(dǎo)患者清淡飲食,少食多餐,多進(jìn)食新鮮水果蔬菜,每日飲水量控制在3 L左右;結(jié)合患者身體情況,指導(dǎo)患者慢跑、散步、太極等相對輕柔的運(yùn)動;解答患者的相關(guān)疑惑,鼓勵其多參與社會活動,及時釋放內(nèi)心壓力。

1.3.2 觀察組

觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上行基于時機(jī)理論階段性多維度護(hù)理干預(yù)。以時機(jī)理論原型為框架,結(jié)合乳腺癌的病情發(fā)展、臨床治療特點等內(nèi)容,向乳腺癌方面的醫(yī)療專家進(jìn)行咨詢,最終將時機(jī)理論的各階段設(shè)置為診斷期(出現(xiàn)乳腺癌相關(guān)癥狀或患者確診乳腺癌開始)、治療期(患者接受手術(shù)治療、化療等直至病情穩(wěn)定)、出院準(zhǔn)備期(患者即將結(jié)束住院治療至辦理出院)、調(diào)整期(患者出院至乳腺癌發(fā)病3 個月后)、適應(yīng)期(患者出院至乳腺癌發(fā)病6 個月后)等5 個階段。多維度護(hù)理則體現(xiàn)在日常生活、精神娛樂、學(xué)習(xí)行為、社會交往、后續(xù)規(guī)劃等5 個方面,并將此融入時機(jī)理論的各個時期,具體措施如下。

診斷期:主要為患者提供情感支持與相關(guān)知識、技能的指導(dǎo)?；颊呷朐汉?護(hù)理人員應(yīng)主動向患者自我介紹,引導(dǎo)患者熟悉病房及院內(nèi)環(huán)境,盡快與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,及時向患者及其家屬告知乳腺癌的病情發(fā)展情況,協(xié)助患者盡快適應(yīng)治療環(huán)境;護(hù)理人員應(yīng)密切注意患者的情感變化,盡可能在患者病情穩(wěn)定的前提下進(jìn)行干預(yù)。

治療期:主要對患者進(jìn)行乳腺癌疾病及照護(hù)方面的健康宣教,并協(xié)助患者進(jìn)行日常生活恢復(fù)、肢體康復(fù)治療方面的培訓(xùn),如根治術(shù)的過程、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合技巧、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)鍛煉方式等;護(hù)理人員還可協(xié)助患者間、家屬間構(gòu)建交流平臺,創(chuàng)立微信聯(lián)系群;護(hù)理人員應(yīng)分配好患者間的護(hù)理時間,及時根據(jù)患者的恢復(fù)情況調(diào)整健康宣教內(nèi)容;結(jié)合患者的個人興趣及特長,在患者間建立文娛組、體育組、書畫組等興趣小組,引導(dǎo)患者加入對應(yīng)的小組,鼓勵患者進(jìn)行小組活動;選擇適宜的讀物資料,組織患者閱讀或觀看,引導(dǎo)患者思考出院后的病情發(fā)展、用藥情況、康復(fù)自護(hù)等情況下可能出現(xiàn)的問題,護(hù)理人員則及時解答問題。

出院準(zhǔn)備期:護(hù)理人員應(yīng)及時提供后續(xù)治療、院外康復(fù)治療的相關(guān)信息,提前約定復(fù)查時間,告知服用藥物的不良反應(yīng)等;指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)居家運(yùn)動的相關(guān)方式、原則及注意事項,要求家屬跟進(jìn)患者的護(hù)理情況;應(yīng)用視頻、幻燈片等形式向患者講述出院后的社會交往相關(guān)事項,重點講述如何表達(dá)個人意愿、如何有效獲取醫(yī)療資源或救助;在患者出院前制訂詳盡的康復(fù)方案,并在此階段開始執(zhí)行,以便及時發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整方案。

調(diào)整期:護(hù)理人員應(yīng)及時為患者提供居家康復(fù)的相關(guān)知識,通過電話、微信、視頻等方式指導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行后續(xù)護(hù)理,建立健康的生活方式,要求患者家屬監(jiān)督協(xié)助;定期隨訪,做好隨訪記錄,并預(yù)約下次回訪時間,及時向上級護(hù)理人員反饋隨訪內(nèi)容。

適應(yīng)期:護(hù)理人員應(yīng)定期與患者及其家屬聯(lián)絡(luò),進(jìn)行持續(xù)性宣教,指導(dǎo)患者如何適應(yīng)正常生活,并結(jié)合患者的個人情況引導(dǎo)其規(guī)劃后續(xù)的工作與生活;向患者灌輸慢性病防治政策及如何利用身邊醫(yī)療資源,引導(dǎo)患者回歸社會、尋求社會支持。持續(xù)干預(yù)14 d,并在患者入院時、干預(yù)14 d后進(jìn)行評價指標(biāo)的數(shù)據(jù)采集。

1.4 觀察及評價指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后淋巴水腫

乳腺癌患者術(shù)后淋巴液回流受阻,繼而引起水腫。測量患者的患肢各處周徑可間接反映淋巴循環(huán)情況,以此評估水腫程度及治療效果。故在干預(yù)前、干預(yù)14 d后測量并對比兩組患者水腫肢體的虎口、腕橫紋上5 cm、肘橫紋下10 cm、肘橫紋上10 cm、腋下等處的周徑。

1.4.2 自覺癥狀體驗

采用乳腺癌相關(guān)淋巴水腫癥狀指數(shù)量表(BCLE-SEI)[5]對患者的自覺癥狀體驗進(jìn)行評價。該量表包含肩部活動受限、肘部活動受限、腕部活動受限、手指活動受限、手臂活動受限、上肢腫脹、乳房腫脹、胸壁腫脹、沉重、僵硬、緊繃感、皮膚增厚、不靈活、麻木、觸痛、疼痛/隱痛/酸痛、發(fā)紅、皮溫升高、起水泡、燒灼痛、刺痛、針扎樣感覺、患肢無力、患肢疲乏等24 個項目,每個項目為0～4 分(從0～4分分別表示一點也不受限、有一點受限、有些受限、相當(dāng)受限、嚴(yán)重受限),總分0～96 分,評分越高,表明癥狀越嚴(yán)重;記錄并對比兩組患者干預(yù)前、干預(yù)14 d后肩部、肘部、手腕、手指、手臂處淋巴水腫癥狀指數(shù)量表(BCLE-SEI)評分。

1.4.3 生活質(zhì)量

干預(yù)前后采用健康調(diào)查簡表(SF-36)[6]對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價。該簡表分屬生理健康及心理健康兩部分,共分為生理功能、職能、精神健康、活力等8 個項目,簡表總分為100 分,評分越高,表明生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后淋巴水腫比較

干預(yù)前,兩組患者水腫肢體的虎口、腕橫紋上5 cm、肘橫紋下10 cm、肘橫紋上10 cm、腋下等處的周徑比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)14 d后,觀察組患者水腫肢體相應(yīng)部位的周徑均顯著小于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者術(shù)后淋巴水腫比較 單位:cm

2.2 兩組自覺癥狀體驗比較

干預(yù)前,兩組患者水腫肢體相應(yīng)部位的BCLE-SEI評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)14 d后,觀察組患者水腫肢體相應(yīng)部位的BCLE-SEI評分均顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者自覺癥狀體驗比較 單位:分

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前,兩組患者的SF-36量表評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)14 d后,觀察組患者的SF-36量表評分顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較 單位:分

3 討 論

根治術(shù)及化療通?？墒谷橄侔┗颊弋a(chǎn)生明顯的負(fù)性體驗,患者有較大概率出現(xiàn)中度或重度心理問題[7]。相關(guān)研究表明[8],對乳腺癌患者進(jìn)行系統(tǒng)性護(hù)理,相較于傳統(tǒng)臨床護(hù)理,其生活品質(zhì)明顯改善。時機(jī)理論最初源于腦卒中的臨床研究,即將患者的康復(fù)過程劃分為診斷期、穩(wěn)定期、準(zhǔn)備期、實施期、適應(yīng)期,在不同時期給予對應(yīng)的護(hù)理措施,可促使患者及其家屬提升自護(hù)及照護(hù)能力,從根本上改善患者的生活質(zhì)量[9]。多維度護(hù)理模式可針對患者的心理、行為、癥狀進(jìn)行多層次、多角度的護(hù)理干預(yù),患者的生理、心理狀態(tài)能夠保持相對穩(wěn)定,可有效控制患者的消極情緒[10]。以時機(jī)理論為理論框架,融合多維度護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容,是現(xiàn)階段針對乳腺癌患者護(hù)理的新思路。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)14 d后,觀察組患者水腫肢體相應(yīng)部位的周徑均顯著小于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明基于時機(jī)理論階段性多維度護(hù)理能夠有效消除乳腺癌患者的術(shù)后淋巴水腫。提示在此護(hù)理模式干預(yù)下,護(hù)理人員能夠指導(dǎo)患者正確認(rèn)識、理解乳腺癌的相關(guān)知識,主動參與護(hù)理活動,通過物理方式改變了局部的微循環(huán),配合治療期應(yīng)用中藥內(nèi)服、外敷及手法引流等方式,促使淋巴液回流,患者組織免疫功能得以增強(qiáng),患者的術(shù)后淋巴水腫情況得到改善,這與佟陽等[11]研究結(jié)果類似。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)14 d后,觀察組患者水腫肢體的BCLE-SEI評分均顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明基于時機(jī)理論階段性多維度護(hù)理能夠有效改善乳腺癌患者的自覺癥狀體驗。提示在此護(hù)理模式干預(yù)下,護(hù)理人員對患者實施不同形式的生理、心理干預(yù),可減輕患者焦慮、抑郁情緒,充分發(fā)揮患者的主動性,在后續(xù)治療時不過分關(guān)注自身存在的不適感,患者能夠逐漸淡化乳腺癌所引起的機(jī)體疼痛,由此患者的自覺癥狀體驗得到改善,這與辛紅梅和陳茹[12]研究結(jié)果類似。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)14 d后,觀察組患者的SF-36量表評分顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明基于時機(jī)理論階段性多維度護(hù)理能夠有效提升乳腺癌患者的生活質(zhì)量。提示在此護(hù)理模式干預(yù)下,患者能夠在院內(nèi)、院外不同場合獲得不間斷護(hù)理,且患者及其家屬能夠提前了解相關(guān)家庭護(hù)理方法,護(hù)理人員在患者出院后進(jìn)行定期隨訪,向患者及其家屬傳輸健康知識,能夠及時了解患者的病情,進(jìn)行個體化指導(dǎo),在掌握患者基本情況后,及時向上級護(hù)理人員反饋,患者對于乳腺癌的認(rèn)知得以改變,其治療積極性明顯提升,能夠相對主動學(xué)習(xí)康復(fù)知識與技巧,并主動與醫(yī)護(hù)人員溝通,以獲得更新的知識信息,提高生活質(zhì)量。