聶 麗，李俞曉，呂建軍

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 管理學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453000；2.中國農(nóng)業(yè)大學(xué) 經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，北京 100091）

一、引言

信息已成為醫(yī)療服務(wù)中最重要的資源之一，醫(yī)患之間進(jìn)行診療信息共享，一方面可以減少信息風(fēng)險，降低逆向選擇，提升醫(yī)院運行績效，另一方面可以有效協(xié)調(diào)、緩解醫(yī)患關(guān)系，提高整體醫(yī)療服務(wù)效率。醫(yī)療服務(wù)屬于信任商品（credence goods），醫(yī)生具有信息稟賦優(yōu)勢[1]，加上患者對醫(yī)療服務(wù)需求無彈性和醫(yī)生收入彈性大等特征，超適應(yīng)癥使用藥品、醫(yī)用材料和誘導(dǎo)住院等現(xiàn)象存在，20%～30%的醫(yī)療資源用于藥品過度使用和無實際意義的醫(yī)療服務(wù)[2]，醫(yī)療資源得不到合理配置。醫(yī)生和患者之間構(gòu)成長期動態(tài)的代理關(guān)系，激勵、監(jiān)督和降低信息不對稱三種機(jī)制[3]可以減少代理中存在的問題，實現(xiàn)有效信息共享。同時，在長期動態(tài)重復(fù)博弈中，為獲得合作帶來的長期收益，理性參與者有動力建立合作型聲譽[4]。因此加入聲譽機(jī)制構(gòu)建醫(yī)生、患者的不完全信息博弈框架，探明分離均衡的實現(xiàn)條件，實現(xiàn)醫(yī)患共同決策。對促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革都具有積極意義。

二、文獻(xiàn)回顧

信號傳遞博弈問題研究聚焦兩個方面。第一，如何實現(xiàn)分離均衡問題。李余輝等（2022）[5]考察在傳統(tǒng)渠道與電子渠道共存的競爭性市場環(huán)境下，從信息共享的視角提出，適中的社會責(zé)任水平能夠準(zhǔn)確傳遞制造商質(zhì)量信息；趙驊等（2022）[6]探討了在供應(yīng)鏈中零售商具有信息稟賦優(yōu)勢時，制造商可以通過建立直銷渠道獲得更大利潤；為減少PPP 項目中投資者的逆向選擇引入政府的抽檢模型[7]，提高信息風(fēng)險識別能力實現(xiàn)分離均衡。第二，如何通過聲譽實現(xiàn)激勵。Kerps 等（1982）[8]建立了聲譽博弈模型（KMRW），將逆向選擇引入有限期重復(fù)博弈中，解釋了連鎖店悖論；好的公司選擇建立良好的聲譽與差的公司進(jìn)行區(qū)分，博弈一方通過歷史了解另一方，形成良好的聲譽判斷后采取合作策略[9]；李東升和周會斌（2011）[10]提出采用聲譽對企業(yè)經(jīng)營者的激勵模式進(jìn)行選擇；孫文章（2019）[11]提出董事會秘書在考慮自身聲譽情況下會提高信息披露質(zhì)量；朱桂龍等（2019）[12]應(yīng)用KMRW 聲譽模型分析重復(fù)博弈中合作聯(lián)盟的穩(wěn)定性，有效降低了信息不對稱和交易成本[13-15]。

醫(yī)療服務(wù)中過度醫(yī)療問題研究集中于以下兩個方面：（1）分析過度醫(yī)療問題的產(chǎn)生根源，提出解決措施。商業(yè)既得利益、懲罰診斷不足、衛(wèi)生系統(tǒng)鼓勵更多測試和文化信念中多多益善等是過度診療形成的驅(qū)動因素，并提出臨床實踐的新協(xié)議、疾病定義變窄、法律驅(qū)動等方法；從提升醫(yī)療保健質(zhì)量，提出通過公共契約模式進(jìn)行醫(yī)保付費制度改革，促進(jìn)信息共享。（2）通過信號博弈研究醫(yī)生和患者行為，如黃濤和顏濤（2009）[1]構(gòu)建了醫(yī)療信任商品的信號博弈模型和加入病人知識搜索成本和對醫(yī)生懲罰機(jī)制的擴(kuò)展模型，得出降低知識搜索成本和加強對醫(yī)療的監(jiān)督，能有效遏制過度醫(yī)療問題；學(xué)者們討論了壟斷醫(yī)療市場中價格管制和政府配置醫(yī)院的規(guī)模等[14-15]減少過度醫(yī)療的建議。

聲譽在信號傳遞中的激勵作用聚焦于經(jīng)濟(jì)管理領(lǐng)域，醫(yī)療服務(wù)決策中過度醫(yī)療問題集中于分析成因和測度識別等方面，對聲譽的應(yīng)用鮮有涉及。因此本研究構(gòu)建了醫(yī)生診療和患者的信號博弈模型，將聲譽、收入獎勵和監(jiān)督有機(jī)融合于一個完整的理論框架，并刻畫適用范圍，提高了理論的切題性，避免理論和實踐脫節(jié)，拓寬了信號博弈在醫(yī)療服務(wù)決策行為中的應(yīng)用，對提升醫(yī)院運營績效也具有積極意義。

三、基本假設(shè)與信號博弈模型構(gòu)建

（一）信號博弈的基本假設(shè)

在醫(yī)生和患者的博弈過程中，醫(yī)生對患者的病情具有完全信息，而患者對自己患病類型等信息掌握較少或者根本沒有，處于信息不對稱的劣勢地位?；颊咧荒芨鶕?jù)醫(yī)生提供的診療信息對是否接受治療做出判斷，且醫(yī)生和患者的策略行為是有先后順序的序貫博弈。因此，醫(yī)生和患者的博弈為不完全信息動態(tài)博弈一種，信號博弈（signaling games）。此博弈中參與人中的醫(yī)生為信號發(fā)送者S（sender），患者為信號接受者R（receiver）。醫(yī)生先行動發(fā)送一個關(guān)于患者疾病類型的信號，信號接收者患者根據(jù)接受到的信號選擇自己的行動，接受治療或者不接受治療。其具體博弈時序如下：

（1）自然根據(jù)患者病情的概率分布，從可行的類型集T={t1，…，tn}中隨機(jī)選擇發(fā)送者類型ti。

（2）醫(yī)生觀測到ti，然后從可行的信號集M={m1，…，MJ}中選擇一個信號mj發(fā)送，患者觀測不到信號ti但能觀測到mj，患者依據(jù)接受到的信號運用貝葉斯法則，通過修正先驗概率得到后驗概率，做出自己的判斷，并從可行信號集A={a1，…，ak}中選擇一個行動ak。

假設(shè)患者按照疾病輕重分為兩種類型，輕癥ST和重癥MT，用P表示患者為重癥的概率，1-P表示患者為輕癥的概率[1]。如果醫(yī)生醫(yī)德高尚，輕癥建議輕癥治療，重癥建議重癥治療，稱為醫(yī)生有效傳導(dǎo)信號；如果醫(yī)生是自私的，輕癥按照重癥治療，界定為過度醫(yī)療，主要包括不必要的檢查、測試，超適應(yīng)癥用藥，誘導(dǎo)住院等。由于現(xiàn)實中幾乎不存在有意為之的重癥作為輕癥治療，該種情況不討論。因此把醫(yī)生分為規(guī)范診療和過度醫(yī)療兩種類型。患者的策略空間具體分為接受R和不接受NR。圖1 給出了醫(yī)療服務(wù)信號博弈的擴(kuò)展式描述，描述了醫(yī)生傳遞信號和患者決策的過程。

圖1 醫(yī)療服務(wù)決策的信號博弈擴(kuò)展式描述

（二）信號博弈分析

1.醫(yī)生和患者收益分析。進(jìn)一步將圖1 轉(zhuǎn)化為圖2 考慮支付的醫(yī)療信號博弈模型。博弈樹末端括號中的第一個數(shù)字為醫(yī)生的收益，第二個數(shù)字為患者的收益。用F表示醫(yī)生采取相應(yīng)的行為獲得的額外利潤，令F=0 表示醫(yī)生有效傳導(dǎo)患者的疾病類型獲得的收益，此時不會獲得醫(yī)院由于創(chuàng)收給予的獎勵；F=1 表示醫(yī)生存在過度醫(yī)療行為，通過輕癥作為重癥的過度醫(yī)療治療方式獲得醫(yī)院創(chuàng)收給予的獎勵。醫(yī)生治療重癥獲得的收益為治療的收入Ps減去治療的成本Cs，即Ps-Cs，同樣醫(yī)生治療輕癥獲得的收益為治療的收入Pm減去治療的成本Cm，即Pm-Cm。患者在輕癥時接受輕癥治療獲得的收益為獲得的效用Um減掉治療價格Pm，即Um-Pm；患者在輕癥時接受重癥治療獲得的收益為獲得的效用Us減掉治療價格Ps，即Us-Ps；存在過度醫(yī)療時，患者在輕癥時接受重癥治療獲得的收益為獲得的效用Um減掉治療價格Ps，即Um-Ps。

圖2 過度醫(yī)療的信號博弈分析

2.均衡存在的可能性分析。根據(jù)圖2 可知，無論病人的病情為輕癥或者重癥，以效用最大化為目標(biāo)的醫(yī)生均衡建議按照重癥的方式進(jìn)行治療，存在混合策略（ST，ST）。在此種情形下，患者病情較輕時，如果醫(yī)生建議按照輕癥的方式進(jìn)行治療時，獲得的收益為Pm-Cm；如果醫(yī)生建議按照重癥的方式進(jìn)行治療，則獲得的收益為F+Ps-Cm，顯然F+Ps-Cm>Pm-Cm，因此存在混合策略（ST，ST），此時病人無法根據(jù)醫(yī)生發(fā)出的信號來修正自己的認(rèn)知，該種情況下，信號傳導(dǎo)機(jī)制是失效的，即醫(yī)生沒有根據(jù)患者的疾病狀況有效傳導(dǎo)疾病類型。由于目前醫(yī)院的分配方式中按照醫(yī)生的業(yè)績給予相應(yīng)的獎勵F 的存在，同時醫(yī)生治療重病獲得的收益PS-CS大于治療輕癥的收益Pm-Cm，這些都刺激理性的醫(yī)生選擇混合均衡。

四、考慮聲譽的動態(tài)博弈模型分析

（一）KMRW 聲譽模型應(yīng)用及獎懲參數(shù)設(shè)置

1.KMRW 聲譽模型的應(yīng)用。由于缺乏對醫(yī)生過度醫(yī)療行為的懲罰和對規(guī)范醫(yī)療行為的激勵，醫(yī)生沒有有效傳遞代理人類型。若要達(dá)到醫(yī)生有效傳導(dǎo)信息的分離均衡結(jié)果（ST，MT），需要提高醫(yī)生選擇MT時的效用，同時對無效的信息傳導(dǎo)方式進(jìn)行懲罰，即對過度醫(yī)療行為進(jìn)行懲罰。而KMRW 聲譽機(jī)制在機(jī)會主義假設(shè)基礎(chǔ)上對人的行為進(jìn)行約束和激勵[15]，本文采用該模型闡釋聲譽為醫(yī)生帶來的長遠(yuǎn)利益，如下：

2.有效傳導(dǎo)信號時獎勵措施的參數(shù)設(shè)置。在此基礎(chǔ)上對有效進(jìn)行信息傳導(dǎo)的醫(yī)生給予聲譽效應(yīng)的額外效益，即對于輕癥患者醫(yī)生建議進(jìn)行輕癥的治療方式時的收益為a（F-Fe）+Pm-Cm，對于重癥患者醫(yī)生建議進(jìn)行重癥治療時收益為a（F-Fe）+Ps-Cs；同時借鑒限制管理層自利行為的措施[3]，對于有效傳導(dǎo)信號的醫(yī)生給予獎勵性收入A，0≤A≤1，則對于輕癥患者醫(yī)生建議進(jìn)行輕癥的治療方式時的收益為A+a（F-Fe）+Pm-Cm，對于重癥患者醫(yī)生建議進(jìn)行重癥的治療方式時的收益為A+a（F-Fe）+Ps-Cs。

3.信號傳導(dǎo)失效時懲罰參數(shù)的設(shè)置。對沒有進(jìn)行有效信息傳導(dǎo)的醫(yī)生進(jìn)行懲罰，即對于輕癥患者醫(yī)生建議進(jìn)行重癥的治療方式時的收益為F+Ps-，在原來的基礎(chǔ)上加入了懲罰，同時由于醫(yī)院發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的過度醫(yī)療行為才能進(jìn)行相應(yīng)的懲罰，因此加入醫(yī)院監(jiān)督檢查的頻率的衡量系數(shù)定義為懲罰系數(shù)b，0≤b≤1，當(dāng)醫(yī)院完全不進(jìn)行監(jiān)督檢查時b=0，當(dāng)醫(yī)院把所有的過度醫(yī)療行為都檢查出來時，即b=1，所以醫(yī)生的收益函數(shù)為F+Ps-

（二）加入激勵機(jī)制的信號博弈的均衡可能性分析

由于患者為重癥時，醫(yī)生一般都會按照重癥的方式進(jìn)行治療，因此假設(shè)不存在患者重癥時醫(yī)生按照輕癥的方式治療，在圖3 中此種情形沒有列出相應(yīng)的收益。該博弈可能存在兩種純策，第一種為混合均衡（ST，ST），即無論患者的疾病類型是ST或者M(jìn)T，醫(yī)生的建議都是ST；第二種為分離均衡（ST，MT），即對于輕癥的患者，醫(yī)生建議輕癥的方式治療，對于重癥的患者，醫(yī)生建議重癥的方式治療。下面分別討論兩種均衡結(jié)果的可行性。

圖3 考慮聲譽的醫(yī)療信號博弈

1.混合均衡（ST，ST）?；颊咴谟^測到信號ST后，根據(jù)接受R和拒絕NR的期望收益決定自己的選擇。兩種情況下的期望收益分別為：

由于-Us和-Um均為負(fù)數(shù)，P為0～1 之間的數(shù)，所以E2（NR）為負(fù)值，同時由于Us-Ps和Um-Pm均為大于0 的數(shù)，所以E2（R）為正值，因此E2（R）＞E2（NR），患者在觀測到信號ST之后的最優(yōu)反應(yīng)為選擇R。此時類型t1和t2的醫(yī)生分別獲得的收益為A+a（F-

為了使兩類醫(yī)生都愿意選擇ST，即發(fā)送者選擇（ST，ST）戰(zhàn)略，需要滿足如果醫(yī)生選擇信號MT，患者的選擇給兩類醫(yī)生帶來的收益小于他們選擇信號ST時的收益。由于醫(yī)生t1選擇MT不成立，因此只考慮醫(yī)生t2選擇MT時的情況，此時患者在R和NR之間進(jìn)行選擇，在兩種情況下的期望收益分別為：Um-Pm和-Um，由于Um-Pm>-Um，所以患者選擇R接受治療。醫(yī)生t2選擇MT，在患者選擇醫(yī)生R時的收益為A+a（F-F e）+Pm-Cm，而醫(yī)生t2選擇ST時的收益為，需要大于A+a（F-Fe）+Pm-Cm時，醫(yī)生t2沒有偏離ST的動機(jī)，混同均衡滿足。

但實際中并不期待這一混同均衡結(jié)果的實現(xiàn)，因為醫(yī)生按照患者的病情傳導(dǎo)有效的信號才是最終目標(biāo)，因此要保證此種混同均衡結(jié)果不出現(xiàn)，要求小于A+a（F-F e）+Pm-Cm，即醫(yī)生選擇過度醫(yī)療時的收益小于不選擇過度醫(yī)療的收益，減少醫(yī)生過度醫(yī)療行為。

2.分離均衡（ST，ST）?；颊邔τ赟T信息集如圖3 左邊信息集均衡路徑之上的貝葉斯推斷為（1，0），對于MT信息集如圖3 右邊信息集均衡路徑之上的貝葉斯推斷為（0，1），即對于醫(yī)生t1患者觀察到ST時，推斷醫(yī)生有效傳導(dǎo)了信息，即對于醫(yī)生t2患者觀察到MT時，推斷醫(yī)生有效傳導(dǎo)了信息。給定此推斷，患者在觀測到（ST，MT）的最優(yōu)反應(yīng)為（R，R），因為患者在觀測到醫(yī)生t1的信號ST時，選擇R的收益為Us-Ps，選擇NR的收益為-Us，因此E2（R）＞E2（NR）；同樣患者在觀測到醫(yī)生t2的信號MT時，選擇R的收益為Um-Pm，選擇NR的收益為-Um，因此E2（R）＞E2（NR）。此時類型t1和t2的醫(yī)生分別獲得的收益為A+a（F-Fe）+Ps-Cs和A+a（F-Fe）+Pm-Cm。

為了使兩類t1和t2的醫(yī)生愿意選擇戰(zhàn)略（ST，MT），需滿足醫(yī)生選擇信號（ST，MT）時，患者的選擇給他們帶來的收益小于他們選擇信號（MT，ST）時的收益。由于醫(yī)生t1選擇MT不成立，因此只考慮醫(yī)生t2選擇ST時的情況，此時患者在R和NR之間進(jìn)行選擇，在兩種情況下的期望收益分別為：Us-Ps和-Us，由于Us-Ps＞-Us，所以患者選擇R接受治療。醫(yī)生t2選擇ST時，在患者選擇醫(yī)生R時的收益為而醫(yī)生t2選擇MT時的收益為a（F-Fe）+Pm-Cm，要使醫(yī)生t2愿意選擇MT，需要滿足醫(yī)生t2選擇MT時的收益大于選擇ST時的收益，即A+a（F-Fe）+Pm-Cm大于，此時醫(yī)生t2沒有任何動機(jī)偏離MT。

因此要實現(xiàn)有效的分離均衡，需滿足A+a（F-Fe）+Pm-Cm大于，此時患者在均衡路徑上信息集的推斷符合醫(yī)生與患者的均衡策略和貝葉斯法則。此時當(dāng)患者為輕癥時，醫(yī)生給出輕癥的治療方案；當(dāng)患者為重癥時，醫(yī)生給出重癥的治療方案，不存在過度醫(yī)療行為，這是一種最有效的市場均衡。

五、數(shù)值模擬與仿真

從上面的分析得出，市場有效分離均衡的實現(xiàn)與醫(yī)生采取自利行為的收益F、醫(yī)生治療輕癥的收益Pm-Cm、治療重癥的收益Ps-Cs、醫(yī)生有效傳導(dǎo)信息的名譽收益a（F-Fe）、獎勵性收入A及醫(yī)院對醫(yī)生的懲罰系數(shù)b都有關(guān)系。因此我們對相關(guān)的參數(shù)進(jìn)行分別討論。

（一）分離均衡實現(xiàn)與醫(yī)生治療輕癥和重癥獲得的收益差、獎勵性收入之間的關(guān)系分析

其中Pm-Cm-（Ps-Cs）表示醫(yī)生治療輕癥獲得的收益和治療重癥獲得的收益差，在目前的分配方式下，該值為負(fù)值，即醫(yī)生治療輕癥獲得的收益小于治療重癥獲得的收益，此處假設(shè)其為常數(shù)-D，其中D為0～1 之間的數(shù)；獎勵性收入A也為常數(shù)且為正值，為討論方便，此處令N=A-D，滿足條件變?yōu)閥=a，同時發(fā)現(xiàn)分離均衡實現(xiàn)與醫(yī)生在治療輕癥和重癥獲得的收入差異有關(guān)，差異越小越容易實現(xiàn)分離均衡。

獎勵性收入大于重癥輕癥收入差時，分離均衡才能實現(xiàn)。如圖4（1）中四條曲線從下往上依次為N取0，0.1，0.2，0.3 時函數(shù)y的圖像，當(dāng)N取值為0時，函數(shù)y沒有大于0 的部分，即此時分離均衡不能實現(xiàn)；當(dāng)N的取值從0.1 逐漸增大到0.3 時，y＞0的部分逐漸增多，分離均衡越容易實現(xiàn)，說明分離均衡的實現(xiàn)與獎勵性收入和重癥輕癥收入差相關(guān)。當(dāng)沒有獎勵性收入即N＜0 和獎勵性收入與重癥輕癥收入差相等即N=0 時，分離均衡不能實現(xiàn)。只有獎勵性收入大于重癥輕癥收入差即N＞0 時，分離均衡才可以實現(xiàn)。

圖4 獎勵性收入變化與均衡的實現(xiàn)

對有效傳導(dǎo)信息的醫(yī)生行為獎勵較多，過度醫(yī)療的行為獲得的收入較少時，分離均衡更易實現(xiàn)。從圖4（2）中可以看出，y=0 的直線與N為0.1，0.2 和0.3 的曲線交點分別為A，B，C，即這三條曲線都有滿足分離均衡的部分，對于N=0.1 的曲線，當(dāng)F<0.2 時，y>0，分離均衡實現(xiàn)；對于N=0.2 的曲線，當(dāng)F<0.4時，y>0，分離均衡實現(xiàn)；對于N=0.3 的曲線，當(dāng)F<0.55 時，y>0，分離均衡實現(xiàn)。分析可得，對有效傳導(dǎo)信息的醫(yī)生的行為獎勵較少時，過度醫(yī)療的行為獲得的收入也較少時，分離均衡才能實現(xiàn)，即對有效傳導(dǎo)信息的醫(yī)生的行為獎勵較多，過度醫(yī)療的行為獲得的收入較少時，分離均衡更易實現(xiàn)。

（二）分離均衡實現(xiàn)與醫(yī)生的類型a 之間的關(guān)系

圖5 醫(yī)生類型變化與均衡實現(xiàn)

（三）分離均衡實現(xiàn)與醫(yī)院對醫(yī)生過度醫(yī)療行為的懲罰系數(shù)b 之間的關(guān)系

圖6 懲罰變化曲線與均衡實現(xiàn)

假設(shè)a=0，b取值為0，0.25，0.5，0.75，1 時得到圖7（1），在此基礎(chǔ)上取a=1 得到圖7（2），當(dāng)a=0時，醫(yī)生沒有過度醫(yī)療行為，懲罰系數(shù)不起作用，并且醫(yī)生過度醫(yī)療行為獲得的收入越多，分離均衡越不能實現(xiàn)；當(dāng)a=1 過度醫(yī)療行為比較嚴(yán)重時，如果過度醫(yī)療行為獲得的額外收入很少，分離均衡易于實現(xiàn)，如果過度醫(yī)療行為獲得的額外收入較多，必須有很強的懲罰系數(shù)，分離均衡才能實現(xiàn)。

圖7 醫(yī)生類型與懲罰系數(shù)對均衡實現(xiàn)的影響

六、結(jié)論

研究醫(yī)療服務(wù)決策行為的影響因素，以KMRW聲譽模型為理論基礎(chǔ)，采用信號傳遞博弈模型，對減少過度醫(yī)療行為機(jī)制進(jìn)行探討。結(jié)果表明：現(xiàn)行的醫(yī)生收入分配制度下，以信息質(zhì)量為信號的博弈僅存在一個低效率的混合均衡，即無論患者是輕癥或者重癥，醫(yī)生都會選擇過度醫(yī)療行為。如果對醫(yī)生有效傳導(dǎo)信息給予獎勵性收入和聲譽激勵，同時對過度醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督和懲罰，可以促進(jìn)分離均衡的形成，抑制過度醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)患共同決策，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。具體結(jié)論如下：

（一）聲譽、獎勵及懲罰三種政策工具并用才能實現(xiàn)分離均衡

首先，僅有聲譽激勵及相應(yīng)的懲罰措施不能實現(xiàn)分離均衡，加入對有效信息傳導(dǎo)的醫(yī)生獎勵收入，才能促進(jìn)分離均衡的實現(xiàn)。模擬仿真結(jié)果表明，由于醫(yī)生治療重癥的收入高于治療輕癥的收入、醫(yī)生收入分配制度及醫(yī)生欺騙行為沒有成本，這些因素均可誘發(fā)過度醫(yī)療行為，僅靠聲譽激勵和相應(yīng)的懲罰不能引導(dǎo)醫(yī)生減少過度醫(yī)療行為，必須對有效傳導(dǎo)信息的醫(yī)生給予相應(yīng)的獎勵收入。其次，對有效傳導(dǎo)信息的醫(yī)生行為獎勵收入要大于醫(yī)生治療重癥和輕癥的收入差，分離均衡才能實現(xiàn)。最后，對有效傳導(dǎo)信息的醫(yī)生的行為獎勵較多，過度醫(yī)療的行為獲得的額外收入較少時，分離均衡更易實現(xiàn)。

（二）醫(yī)生選擇有效傳導(dǎo)信息時獲得收益更高

醫(yī)生有效傳導(dǎo)信息，同時過度醫(yī)療行為獲得的收益較少時，分離均衡才能實現(xiàn)；如果醫(yī)生選擇誤導(dǎo)信息，對過度醫(yī)療獲得的額外收入的要求條件反而降低，即醫(yī)生過度醫(yī)療獲得一部分額外收入也可以實現(xiàn)分離均衡。這表明聲譽和收益是一個動態(tài)的長期過程，且模型為單一階段博弈，如果醫(yī)生只追求短期利益而不考慮聲譽，就會選擇誤導(dǎo)信息的行為。但根據(jù)KMRW 聲譽模型[13-15]，醫(yī)生的選擇短期內(nèi)不經(jīng)濟(jì)，但如果博弈重復(fù)足夠多次，交易各方為獲得長期合作收益，聲譽為其最優(yōu)選擇，醫(yī)生的規(guī)范反饋、誠實信任對患者的擇醫(yī)行為產(chǎn)生積極影響，因此醫(yī)院需要建立名醫(yī)制等對醫(yī)生的聲譽進(jìn)行維護(hù)。

（三）懲罰措施隨著過度醫(yī)療獲得收益增多力度也增強

懲罰措施在過度醫(yī)療獲得收益高低不同時力度也應(yīng)不同。當(dāng)對醫(yī)生有效傳導(dǎo)信息的獎勵較少時，僅在過度醫(yī)療獲得收入也較低時，分離均衡可以實現(xiàn)，此時對醫(yī)生過度醫(yī)療行為的懲罰措施基本不起作用。當(dāng)醫(yī)生選擇誤導(dǎo)信息，過度醫(yī)療獲得的額外收益也較高時，此時懲罰力度越大分離均衡越容易實現(xiàn)。因此懲罰措施和激勵措施配合使用才能達(dá)到更好的效果。