邢 歡,黃燕飛,李 翔,劉星瑜

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2019年11月至2020年11月在我院住院的糖尿病視網膜病變患者354例為研究對象。

1.1.1 納入標準:①符合《中華醫(yī)學會眼科學會眼底病學組糖尿病視網膜病變臨床診療指南》(2014年)［1］;②通過眼底血管造影或眼底鏡檢查確診;③意識清楚,智力正常并能夠進行溝通;④知情同意,自愿參加本研究。

1.1.2 排除標準:①排除其他影響視力受損的疾病;②患有嚴重器質性疾病、其他代謝性疾病、精神疾病患者。③正在接受心理疾病治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料問卷:包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況等。

1.2.1.2 視功能損害眼病患者生存質量量表(VQOL-DVI):由國內學者于強等編制［2］,該量表由20個條目組成,包括4個維度。癥狀與視功能由8個條目組成(問題1～8),包括明視力、暗光下視力、眼部癥狀改變、近視力、中等距離視力(即走路時所需視力)、遠視力、視野改變、患者對自己視力狀態(tài)總的評價;身體功能由4個條目組成(問題9～12),包括家務勞動、娛樂活動、乘車外出及購物;社會活動方面由4個條目組成(問題13～16),包括交往、家庭經濟情況、親友負擔、對工作的影響;精神方面由4個條目組成(問題17～20),包括對未來樂觀、精神痛苦、擔心工作事業(yè)有影響、思慮自己疾病。問題的評分均賦值在模擬線性等分線上,賦值范圍為0～10分,由患者自己進行評定,第5～10個問題及第17個問題的得分就是患者在等分線上回答的分數(shù),其余問題的得分均等于10減去患者回答的得分。量表全部問題綜合最高得分為200分,生存質量量表得分越高表明生活質量越高。

1.2.1.3 癥狀自評量表(SCL-90):現(xiàn)版本由Derogatis編制于1973年,后由國內學者王征宇翻譯成中文(1984)［3］,該量表共90個條目,分為軀體化、強迫、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、人際關系、精神病性和其他10個因子,每一個條目均采取5級評分制,無計1分,輕度計2分,中度計3分,偏重計4分,嚴重計5分。評定的時間范圍是現(xiàn)在或者最近一周。90個條目得分相加得總分,以總分超過160分,或陽性項目數(shù)超過43項,或任一因子分超過2分,考慮篩查結果為陽性。

一月一晃就過去了，我建立了七八家新業(yè)務關系。我發(fā)現(xiàn)這段時間訂單挺多，客戶沒以前那么難找了。我沒有意識到這是回光反照現(xiàn)象，是蕭條前的繁榮，是金融危機的前夜。深圳是個信息快達的城市，與國際市場緊密相聯(lián)，雖然金融風暴還沒有正式刮來，但包括大發(fā)廠在內的許多拋光廠像一只聞到腥味的貓，紛紛開始謀求新的出路了。暫時受了同行冷落的拋光市場不合時宜地出現(xiàn)了繁榮假象。等我后來發(fā)現(xiàn)自己聰明反被聰明誤的時候，已經悔之晚矣。

1.2.1.4 一般自我效能感量表(GSES):由Schwarzer等人編制［4］,最初由20個條目組成,后改進為10個條目,各條目均采用四級評分,完全不正確計1分,部分正確計2分,多數(shù)正確計3分,完全正確計4分。量表只有一個維度,最高得分為40分,得分越高表明患者的自我效能感越好。中文版由王才康等人于2001年進行信效度檢驗［5］,研究證明具有良好的信效度,其內在一致性系數(shù)為0.87,重測信度為0.83,折半信度為0.90。

1.2.1.5 醫(yī)學應對方式問卷(MCMQ):該問卷共20個條目,包括3個維度,各條目按1～4級計分,其中1、4、9、10、12、13、18、19這8個條目反評計分。面對量表分由條目1、2、5、10、12、15、16、19累計計分;回避量表分由條目3、7、8、9、11、14、17累計計分;屈服量表分由條目4、6、13、18、20累計計分。分別計算出總分,各維度中得分越高表明個體越傾向于采用這種應對方式,各個維度的 Cronbach’s α值分別為0.69、0.60、0.76。

1.2.2 調查方法:嚴格按照納入排除標準選擇研究對象,患者入院后第2天發(fā)放統(tǒng)一的調查問卷。問卷發(fā)放前向患者講解調查的目的及意義,取得患者的知情同意,采用統(tǒng)一的解釋語向患者說明填寫問卷的方法。如果患者存在識讀及填寫困難,則安排獨立空間,由調查者一對一口述問卷問題,并根據患者的選擇協(xié)助完成量表信息的采集。共發(fā)放問卷374份,最終回收有效問卷354份,應答率為94.7%。

2 結果

2.1 DR患者心理健康狀況:158例(44.63%)DR患者為心理問題陽性,29例(8.19%)患者存在明顯心理問題。DR患者心理問題排在前3位的分別為抑郁、軀體化、人際關系敏感,見表1。

表1 DR患者心理問題檢出情況

2.2 DR患者心理健康狀況影響因素分析

2.2.1 一般資料對DR患者心理健康狀況的影響:性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)、月平均收入、是否飲酒、降糖藥物使用方式、DR病變類型、雙眼視力不同的DR患者心理健康狀況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 DR患者一般資料SCL-90得分情況比較(分,

2.2.2 DR患者心理健康狀況的多因素分析:以性別、年齡、受教育程度、職業(yè)等為自變量,以SCL-90總分為因變量進行多元線性回歸分析。進入回歸方程的變量按影響因素的大小依次為年齡、職業(yè)、視力分級、飲酒情況(F=4.184,P<0.05),決定系數(shù)R2=0.184,說明擬合的DR患者心理健康狀況的影響因素多元線性回歸分析具有統(tǒng)計學意義,至少有一個自變量對DR患者心理健康狀況得分有影響,年齡、職業(yè)(無業(yè))、視力分級、飲酒情況可以解釋SCL-90總分18.4%的變異,見表3。

表3 DR患者心理健康狀況影響因素的多元線性回歸分析

2.3 DR患者生存質量、應對方式、自我效能感與心理健康狀況得分:DR患者癥狀自評量表總分為(137.62±37.59)分,各因子均分由高到低排在前三位的分別是抑郁(22.42±7.55)分、強迫(16.71±4.77)分、軀體化(18.45±6.73)分;VQOL-DVI總分為(77.22±34.06)分 ,其中癥狀與視功能得分最高(30.42±16.32)分,精神心理得分最低(12.25±7.87)分;GSES總分為(22.42±6.38)分;MCMQ總分為(42.40±5.47)分,其中面對得分最高(18.13±3.62)分,見表4。

表4 DR患者生存質量、應對方式、自我效能感與心理健康狀況得分

2.4 DR患者生存質量、應對方式、自我效能感與心理健康狀況的相關性研究:SCL-90與視功能生存質量、面對維度和一般自我效能感呈負相關,與回避和屈服維度呈正相關(P<0.05),見表5。

表5 DR患者生存質量、應對方式、自我效能感與心理健康狀況的相關性分析

2.5 DR患者生存質量、應對方式、自我效能感與心理健康狀況關系的結構方程模型:視功能損害生存質量對癥狀自評量表存在直接負向效應(β=-0.238,P<0.05);一般自我效能感對癥狀自評量表存在直接負向效應(β=-0.111,P<0.05);回避應對方式對癥狀自評量表存在直接正向效應(β=0.110,P<0.05);屈服應對方式對癥狀自評量表存在直接正向效應(β=0.280,P<0.05);屈服應對方式對視功能損害生存質量存在直接負向效應(β=-0.320,P<0.05);屈服應對方式對一般自我效能感存在負向效應(β=-0.400,P<0.05)。

3 討論

本研究中,354例DR患者SCL-90因子陽性率檢出高達44.63%,其中8.19%的DR患者存在明顯心理問題,且以抑郁、軀體化、人際關系敏感、強迫等表現(xiàn)為主,與以往研究結果相似［5］。 研究結果表明,性別不同DR患者心理健康水平不同,女性較男性更易出現(xiàn)不良心理問題,這與徐智高［6］和俞華［7］的研究結果相同,分析其原因與女性心思細膩、情緒敏感、在面對困境時抗壓能力不如男性有關。本研究對象普遍受教育程度低,小學及以下文化程度患者心理健康狀況最差,這與王曉燕［8］對銀川市240例糖尿病患者有關心理方面的研究結果一致?？紤]可能是患者受教育程度低,獲取健康相關知識及社會支持的來源有限,不能正確認識與自身疾病相匹配的病情狀態(tài),容易產生焦慮、恐懼等不良情緒。

本調查數(shù)據顯示飲酒能在一定程度上緩減患者不良心理狀態(tài),這與丁玲等［9］關于酒精性肝病住院患者戒酒影響因素的質性研究結果一致。關于飲酒利弊的爭議一直存在,劉玉姣［10］的研究指出嗜酒會造成個體出現(xiàn)更多的身體健康問題和負面情緒;而溫建輝［11］關于飲酒利弊芻議的研究中提到,適量飲酒有利于個體身心的健康。而DR是以慢性代謝性疾病為基礎的,所以仍建議DR患者應戒煙戒酒,選擇健康的生活方式。

研究結果顯示,降血糖藥使用方式不同,DR患者心理健康狀況會存在差異(P<0.05),其中針劑降血糖藥更易引起DR患者負性情緒的發(fā)生,可能與注射用藥屬于有創(chuàng)操作,長期注射給患者帶來不愉快的感受有關?；颊咭淌芴弁?掌握針劑注射的基本知識,如注射部位的選擇、注射方法、注射時間、給藥劑量、注射器具的維護等,而DR患者由于視力的下降,在針劑注射過程中很難準確注射給藥劑量,需要監(jiān)護人的協(xié)助。種種不便及不適更易引起患者的不良情緒。

DR患者視功能損害生存質量對心理健康狀況的作用路徑及影響均不同,視功能損害生存質量可直接負向影響心理健康狀況。生存質量是個體對自身的一個主觀的、多維的評價,對自身情況的評價能夠反映不同維度給患者帶來的負性情緒,明確導致患者發(fā)生不良心理問題的來源,從而采取有針對性的干預來改善患者的身心健康。同時,視功能損害生存質量也可通過中間變量的影響來改善患者的心理健康。本研究顯示,DR患者一般自我效能感和應對方式可作為視功能損害生存質量與心理健康狀況的中間變量來產生影響,作用路徑有三個。首先,視功能損害生存質量通過一般自我效能感對心理健康狀況起間接的負向效應,一般自我效能感是患者面對疾病時能否招架和抵御的綜合自信度,良好的自我效能感可改善患者對自身的認知,正確認識病情,提升戰(zhàn)勝疾病的信心,達到積極配合治療的目的,利于疾病的管理。有研究發(fā)現(xiàn)自我效能感起著心理保護作用［12］,也有研究［13-14］指出,自我效能感受個體認知等因素影響,對心理健康有益也有害,較高的自我效能感有時會導致神經內分泌和心理應激反應的增加和個體保護力的下降。其次,視功能損害生存質量通過屈服應對方式對心理健康狀況起間接的正向效應,屈服為患者面對疾病時產生的消極應對方式,可增加患者的心理負擔,產生負性情緒,不利于患者的心理健康。