張菊艷,周 燕,楊麗華

急性缺血性腦卒中是臨床上最為常見的急性腦血管疾病之一,但隨著臨床對(duì)其研究的不斷深入,越來越多的治療方法被應(yīng)用于急性缺血性腦卒中的急診救治中［1-2］。靜脈溶栓是目前臨床早期再通堵塞血管的常用方法,不同種類靜脈溶栓藥物、不同劑量的應(yīng)用以及不同給藥方式往往在溶栓療效以及溶栓安全性等多方面存在較大的差異。阿替普酶是目前臨床應(yīng)用治療缺血性腦卒中最廣泛的溶栓藥物之一,其溶栓療效與溶栓安全性已獲得國內(nèi)外臨床的廣泛認(rèn)可［3-4］,但其仍有較大的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致溶栓后顱內(nèi)出血等不良結(jié)局的發(fā)生。本研究為進(jìn)一步提升急性缺血性腦卒中的靜脈溶栓治療效果,通過對(duì)90例患者進(jìn)行對(duì)照研究,旨在對(duì)比替奈普酶與阿替普酶在急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:將2021年1月至2022年1月我院神經(jīng)內(nèi)科急診收治的90例急性缺血性腦卒中患者分為2組,每組各45例,2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

表1 2組一般資料比較

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):已簽署知情同意書;經(jīng)臨床癥狀與影像學(xué)檢查明確診斷為急性缺血性腦卒中;發(fā)病時(shí)間<4.5 h;自愿接受靜脈溶栓治療,滿足靜脈溶栓治療指征。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):腦出血;其他病理性原因?qū)е碌哪X梗死;發(fā)病時(shí)間>6 h;精神疾病;腎小球?yàn)V過率GFR<30 mL/min;藥物過敏;明確存在靜脈溶栓禁忌癥;嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.2 方法:A組患者靜脈溶栓藥物選擇阿替普酶(Boehringer Ingelheim PharmaGmbH&Co.KG公司,50 mg,國藥準(zhǔn)字S20020034)劑量 0.9～90 mg/kg·d,初次推注10%劑量,剩余90%須在1 h內(nèi)靜脈輸注完畢。B組采用替奈普酶,選用廣州銘康生物工程有限公司生產(chǎn)的銘復(fù)樂替奈普酶注射劑,1.0×107IU/16mg/支,國藥準(zhǔn)字S20150001,劑量為0.25～25 mg/kg·d,單次靜脈推注。

1.3 觀察指標(biāo):①采用神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損程度,分?jǐn)?shù)越高表示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重,選擇治療前30 min與治療后24 h、72 h、7 d時(shí)作為評(píng)估時(shí)間節(jié)點(diǎn),評(píng)價(jià)2組患者組治療前后神經(jīng)功能缺損情況;②采用NIHSS評(píng)分評(píng)價(jià)2組患者治療7 d時(shí)療效,其中基本痊愈為NIHSS評(píng)分減少90%以上,顯著進(jìn)步為NIHSS評(píng)分減少46%～90%,進(jìn)步為NIHSS評(píng)分減少18%～45%,無變化為NIHSS評(píng)分減少0%～17%,惡化為NIHSS評(píng)分增加18%以上,總有效率為基本痊愈率+顯著進(jìn)步率+進(jìn)步率;③分別于治療前及治療72 h 時(shí)采集患者外周靜脈血進(jìn)行生化檢測(cè),氧化應(yīng)激指標(biāo)包括丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)水平;④評(píng)價(jià)2組患者腦血管儲(chǔ)備功能情況,于治療前后利用經(jīng)顱多普勒測(cè)定患者腦血管儲(chǔ)備(CVR)、屏氣指數(shù)(BHI)以及搏動(dòng)指數(shù)(PI),死亡病例以同組平均值計(jì)算;⑤觀察2組患者治療期間不良反應(yīng)或并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 治療前后2組患者NIHSS評(píng)分比較:溶栓治療前2組患者NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組患者治療后24 h、72 h、7 d時(shí)NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組患者治療后24 h、72 h、7 d時(shí)NIHSS評(píng)分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 治療前后2組NIHSS評(píng)分比較

2.2 2組患者治療總有效率比較:2組患者治療總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 2組治療總有效率比較[n(%)]

2.3 2組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較:2組患者治療前和治療后72 h MDA、SOD、AOPP水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組患者治療72 h與各組治療前比較,MDA、SOD、AOPP均較治療前明顯改善(P<0.05),見表4。

表4 2組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4 2組患者治療前后腦血管儲(chǔ)備功能指標(biāo)比較:2組患者治療前后CVR、BHI及PI比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 2組患者治療前后腦血管儲(chǔ)備功能指標(biāo)比較

2.5 2組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后情況:A組治療過程中出現(xiàn)一過性病情加重1例,呼吸困難1例,繼發(fā)性栓塞1例,低血壓3例,住院期間發(fā)生肺部感染1例,死亡1例。B組出現(xiàn)一過性病情加重2例,呼吸困難2例,繼發(fā)性栓塞1例,低血壓4例,住院期間發(fā)生肺部感染2例,死亡1例。

3 討論

靜脈溶栓療法是目前臨床最常用的急性缺血性腦卒中恢復(fù)血流灌注手段之一,而靜脈溶栓藥物的選擇則直接決定溶栓效果與安全性。目前臨床所應(yīng)用的靜脈溶栓藥物已發(fā)展至第三代,初代為鏈激酶、尿激酶,雖具備良好的溶栓效果,但易導(dǎo)致出血事件的發(fā)生;第二代為阿替普酶,具備高度纖維蛋白的特異性使其能夠達(dá)到安全、有效的靜脈溶栓效果;而第三代靜脈溶栓藥物是在第二代藥物的基礎(chǔ)上形成的,其進(jìn)一步優(yōu)化了溶栓藥物的藥代動(dòng)力學(xué)與藥理學(xué)特性,提高了藥物分子與纖維蛋白結(jié)合的特異性,并在一定程度上延長了藥物有效作用的半衰期,從而進(jìn)一步保證了靜脈溶栓藥物的有效性與安全性［5-6］。替奈普酶是第三代靜脈溶栓藥物的代表,也是目前國內(nèi)外臨床應(yīng)用治療缺血性腦卒中靜脈溶栓的熱門藥物,已有臨床研究與證據(jù)初步顯示替奈普酶與阿替普酶在療效與安全性方面相類似［7］,而本組研究結(jié)果亦證實(shí)不論是治療后NIHSS評(píng)分,還是氧化應(yīng)激反應(yīng)、腦血管功能、不良反應(yīng)發(fā)生率等替奈普酶與阿替普酶在療效與安全性方面均存在高度的相似性,表明替奈普酶應(yīng)用治療急性缺血性腦卒中療效理想且安全可靠［8］。

基于對(duì)替奈普酶的藥力特性分析,替奈普酶作為阿替普酶的變構(gòu)體,主要通過取代阿替普酶三個(gè)位點(diǎn)的氨基酸得以形成［9］,其中103位點(diǎn)的蘇氨酸被天冬酰胺取代,這種增加糖基化位點(diǎn)的方式能夠在一定程度上延長藥物半衰期,117位點(diǎn)的天冬酰胺被谷氨酰胺替代,可有效降低替奈普酶在人體血漿內(nèi)的清除率［10］,從而延長藥效半衰期,296～299位點(diǎn)的賴氨酸、組氨酸以及2個(gè)精氨酸被丙氨酸取代,則可提高其對(duì)內(nèi)源性纖溶酶原激活物抑制物-Ⅰ的抵抗能力以及與纖維蛋白結(jié)合的特異性［11］。因此相對(duì)于阿替普酶,替奈普酶的血漿初始半衰期得到大幅度提升,在血漿中的清除率明顯減慢,使替奈普酶與血凝塊相接觸的機(jī)會(huì)大幅度提升［12］。而接觸后的抗血栓效果也得到大幅度延長,同時(shí)替奈普酶纖維蛋白特異性亦顯著提高,這便導(dǎo)致替奈普酶對(duì)血栓中纖維蛋白的親和力與作用效果更為強(qiáng)大,但對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中纖維蛋白的影響較小,因此可有效保證靜脈溶栓治療的安全性,降低缺血性損傷造成的神經(jīng)元損害,從而提升靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的臨床療效［13］。結(jié)合本組研究結(jié)果以及既往國內(nèi)外臨床研究分析認(rèn)為,替奈普酶與阿替普酶在急性缺血性腦卒中靜脈溶栓救治中可獲得高度相似的療效與安全性,但在給藥方式方面二者存在較大差異［14］。阿替普酶一般先通過10%的靜脈推注,隨后在一定時(shí)間將剩余的藥物以靜脈滴注的方式給藥,而替奈普酶作為第三代溶栓藥物,具有半衰期更長、血栓纖維親和力更高的優(yōu)勢(shì)［15］,僅一次靜脈推注便可達(dá)到與阿替普酶相似的治療效果,這對(duì)急性缺血性腦卒中患者的臨床救治極為有利,在一定程度上可提高急性缺血性腦卒中患者的救治效果,避免諸多靜脈溶栓風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生［16］。