哈靈俠,王金娟,楊海燕,趙君利,崔 娥

異位妊娠指受精卵在子宮體腔以外著床,常被稱為宮外孕,屬病理性妊娠,是婦科常見病和多發(fā)病之一［1］。異位妊娠治療包括手術治療和藥物保守治療,兩者各有利弊［2］。對于一些B超提示異位病灶可見胚芽及胎心搏動的特殊類型患者,藥物保守治療風險大,一旦破裂可致不可控制的出血、休克,甚至危及孕婦生命,因此臨床上常常選擇手術治療［3］。但手術治療費用高,且伴有術后盆腔粘連的風險,影響后續(xù)的生育功能。隨著高分辨率陰道超聲的應用以及經(jīng)陰道B超下多胎減胎技術的發(fā)展,經(jīng)陰道B超引導下胚胎減滅術聯(lián)合孕囊局部注射MTX治療異位妊娠受到人們的關注。本文回顧性分析了38例B超提示異位病灶可見胚芽及胎心搏動的患者臨床資料,評價經(jīng)陰道B超引導下胚胎減滅術聯(lián)合MTX藥物治療在這種特殊類型異位妊娠的治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2009年至2022年期間特殊類型異位妊娠(病灶可見胚芽及胎心搏動)患者38例,年齡范圍26～38歲,停經(jīng)時間為40～70 d。原發(fā)性不孕8例,繼發(fā)性不孕30例,陰道流血25例,均無腹痛癥狀。所有患者中輸卵管妊娠28例,宮頸妊娠9例,宮角妊娠1例。經(jīng)陰道B超引導下異位妊娠胚胎減滅聯(lián)合MTX治療15例患者。其中輸卵管妊娠11例,宮頸妊娠3例,宮角妊娠1例。異位妊娠保守手術治療23例患者,其中輸卵管妊娠17例,宮頸妊娠6例。

1.1.1 納入標準:①依據(jù)患者病史、婦科檢查、血HCG水平及經(jīng)陰道B超檢查確定異位妊娠,且B超均提示異位病灶可見妊娠囊,其內(nèi)可見胚芽及胎心搏動;②患者生命體征平穩(wěn),有強烈的保守治療意愿。

1.1.2 排除標準:存在MTX治療禁忌、肝腎功能異常、發(fā)熱、凝血功能障礙、急性生殖系統(tǒng)感染、嚴重心血管和內(nèi)分泌疾病不能耐受手術患者。

1.2 分組:A組經(jīng)陰道超聲引導下減滅異位妊娠胚胎聯(lián)合孕囊局部注射MTX治療;B組行保守手術治療。

1.3 治療方法

1.3.1 A組治療方法:陰道超聲定位異位妊娠胚芽及胎心搏動位置,經(jīng)陰道B超引導下將17G 雙腔穿刺針刺入異位孕囊內(nèi),抽吸胚芽或行胎心減滅,隨后氨甲蝶呤(MTX) 5 0mg/m2孕囊內(nèi)注射,術后婦科病房留觀。術后7 d 復查血HCG及B超情況,如果7 d HCG下降幅度小于50%或HCG仍高于5 000 mIU/mL,再次肌注MTX 50 mg/m2,隨訪所有患者HCG降至正常(HCG<25 mIU/mL)。

1.3.2 B組治療方法:輸卵管妊娠采用輸卵管切開取胚術,宮頸妊娠采用宮腔鏡下病灶清除術。

1.4 觀察指標:觀察2組患者腹痛、陰道流血情況,術前、術后7 d血HCG水平變化,隨訪血HCG達正常所需時間。記錄2組患者的治療費用。

2 結(jié)果

2.1 13例A組患者治療情況及治療前后HCG水平比較:13例治療成功,成功率為86.67%。13例患者中8例術后7 d 追加MTX,HCG達正常所需時間為(40.71±4.13)d。5例患者中,治療前B超均可見病灶區(qū)孕囊樣結(jié)構(gòu),均可見胚芽胎心搏動。2例輸卵管妊娠治療隨訪中中轉(zhuǎn)手術,其中1例輸卵管妊娠術前HCG水平為5 03±0.80 mIU/mL,術后2 d 輸卵管妊娠破裂急診手術行輸卵管切除術;1例輸卵管妊娠術前HCG水平為6 60±8.65 mIU/mL,術后3 d 因腹痛進行急診手術,術中提示輸卵管妊娠流產(chǎn)。與治療前比較,經(jīng)陰道B超引導下減滅異位妊娠胚胎聯(lián)合孕囊局部注射MTX治療后7天血HCG均有下降,9例治療前后HCG水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1與圖1(封三)。

表1 13例A組患者治療前后HCG水平比較

2.2 2組患者治療前后HCG變化及治療費用比較:2組患者年齡、停經(jīng)天數(shù)及治療前HCG水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);B組術后7 d HCG水平低于A組(P<0.05);A組治療費用低于B組(P<0.05),見表2。

表2 2組患者治療前后HCG變化及治療費用比較

2.3 臨床不良反應及患者體驗情況:2組患者治療后均無明顯惡心、嘔吐、腹瀉等不適,與B組比較,A組患者治療后腹痛感較輕,日常生活未受明顯影響。

3 討論

近年來,隨著人工流產(chǎn)、宮腔手術及輔助生殖技術應用的增加,異位妊娠的發(fā)病率隨之增加,但其死亡率明顯下降,這得益于診療技術的發(fā)展,異位妊娠早期診斷能力的提高為患者選擇保守治療提供了條件。氨甲蝶呤(MTX)是一種強效葉酸拮抗劑,通過抑制嘌呤堿基和核酸的代謝來抑制細胞增殖和蛋白質(zhì)合成,從而阻止滋養(yǎng)細胞分裂,促進胚胎壞死［4-5］。MTX 已廣泛應用于異位妊娠的保守治療中,全身用藥治療有效性為70%～90%［6-7］,但存在潛在的副作用,如骨髓抑制、口炎、厭食癥、惡心、嘔吐和腹瀉等［8-10］。對于存在胎心搏動的異位妊娠病例,單獨使用全身MTX 的失敗率達30%［11］。這類患者又有強烈保守治療的需求,因此尋求一種有效的治療方法顯得尤為重要。

隨著超聲及微創(chuàng)技術的發(fā)展,多項病例報道［12-14］已證實經(jīng)陰道超聲異位妊娠胚胎抽吸術在治療宮內(nèi)外同時妊娠、宮頸妊娠及子宮肌壁間妊娠等特殊類型異位妊娠的有效性。在本研究中,選擇病例均為異位妊娠病灶中可見胚芽及明顯胎心搏動,但又有強烈保守治療意愿的患者,治療成功的為86.67%,治療前后HCG水平均有下降,提示這項技術是治療這類特殊類型異位妊娠的有效手段。與傳統(tǒng)的保守手術比較,雖然術后7 d HCG下降較慢,但患者病情平穩(wěn),HCG達正常所需時間為40.71 d。它的優(yōu)勢在于陰道超聲探頭能夠貼近病灶,定位準確、穿刺距離短、出血少,能夠明顯減少損傷,保持生殖器官的完整性,且操作簡單,所需手術時間短,MTX 病灶局部注射,藥物濃度更高,全身副反應低。同時,經(jīng)陰道B超引導下胚胎減滅術聯(lián)合MTX治療的治療費用明顯低于傳統(tǒng)保守手術治療,治療過程中不影響日常生活,患者的接受度較好。

輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠,在異位妊娠中占比達91.5%［15］,當異位病灶可見明顯胎心搏動時,單獨藥物治療成功率不高,而手術治療雖然療效肯定,但花費高,創(chuàng)傷較大,可能會造成盆腔粘連影響再次生育。本研究對11例強烈要求保守治療的患者采取陰道B超引導下異位妊娠胚胎減滅術及局部注射MTX,9例患者收到了良好的治療結(jié)局。Naredi［16］研究12例全身藥物治療失敗的輸卵管妊娠患者經(jīng)陰道B超引導下MTX注射,除1例額外添加肌肉注射MTX,所有保守治療均成功。提示此項技術在輸卵管妊娠中具有重要價值。在本研究中,有2例患者在治療后中轉(zhuǎn)急診手術。Lipscomb［11,17］研究提出治療前血HCG水平是預測保守治療的重要指標,但HCG界值尚無定論,本研究中2例中轉(zhuǎn)手術的患者術前HCG水平與其他成功病例比較并無明顯差異。Cohen［18］等人對41例MTX治療后輸卵管破裂病例進行分析,提出在MTX治療前48小時HCG上升大于69%,輸卵管破裂的可能性大,而HCG上升小于20%,輸卵管破裂的可能性小。是否可以將這一指標作為預測保守治療成功的方法仍有待于進一步臨床驗證。

宮頸妊娠是一種少見的異位妊娠,既往常常因為診治不及時或誤診造成大出血,嚴重者需急診行子宮切除。對于早期診斷的患者,當病情平穩(wěn)時,常常采用保守治療方法,如MTX治療或聯(lián)合子宮動脈栓塞術,但后者對患者遠期生育功能的影響存在爭議［19-20］。本研究中3例宮頸妊娠,第1例患者前期進行MTX藥物治療及子宮動脈栓塞術,但HCG無明顯下降,B超仍可見異位妊娠的孕囊及胎心搏動,遂嘗試經(jīng)陰道B超引導下異位病灶胎心減滅并局部注射MTX,術后一周復查HCG雖下降達50%,但仍高于1萬,故追加MTX 1次?；颊卟∏榉€(wěn)定,隨訪至HCG正常。其他兩例宮頸妊娠確診后選擇經(jīng)陰道B超引導下異位病灶胎心減滅并局部注射MTX,保守治療均成功。Ozcivit［21］報道了1例孕11周宮頸妊娠患者經(jīng)陰道超聲引導下病灶局部注射聯(lián)合全身用藥治療成功的案例。治療中先行胎心減滅或胚芽抽吸,再向孕囊內(nèi)局部注射MTX,保證治療有效性。因此,對于有胎心搏動的宮頸妊娠,在其他保守治療效果不佳時,經(jīng)陰道B超引導下胚胎減滅術聯(lián)合藥物治療不失為一種簡便有效的方法。