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        維持性血液透析病人正念療法的研究進(jìn)展

        2023-10-04 22:32:16秦月蘭劉旺興趙瓊玲
        護(hù)理研究 2023年17期
        關(guān)鍵詞:冥想正念療法

        申 微,秦月蘭,李 珍,劉旺興,趙瓊玲

        1.湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院),湖南 410005;2.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究中心

        慢性腎臟病是全球性的重大公共衛(wèi)生問題,嚴(yán)重威脅人類健康,并將導(dǎo)致終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)的發(fā)生,而維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是ERSD 病人延長(zhǎng)生命的主要治療方法[1]。沉重的疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)讓MHD 病人普遍面臨巨大壓力,出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等心理問題和其他應(yīng)激反應(yīng),嚴(yán)重影響治療效果和生活質(zhì)量[2]。如何有效調(diào)節(jié)MHD 病人的心理問題、改善自我管理能力是改善其健康結(jié)局和生活質(zhì)量的關(guān)鍵。正念療法(mindfulness therapy)作為一種非藥物治療方式,在提高病人心理健康水平、改善自我管理能力和健康結(jié)局等方面取得顯著效果[3]。因此,現(xiàn)對(duì)正念療法相關(guān)概念和機(jī)制進(jìn)行介紹,并對(duì)其在MHD 病人中的應(yīng)用形式及效果進(jìn)行歸納總結(jié),以期為透析病人實(shí)施有效自我管理提供理論依據(jù)。

        1 正念療法的概述

        正念起源于2600 年前的《四念住經(jīng)》,是佛教中最為核心的一種禪法,后被人們稱之為“觀禪”或者“內(nèi)觀禪”。于20 世紀(jì)70 年代被西方引入,此后一直被心理學(xué)界和醫(yī)學(xué)界所關(guān)注。隨后一些學(xué)者為“正念”賦予了新內(nèi)涵,至今仍被廣泛應(yīng)用。1982 年,美國(guó)心理學(xué)家Kabat-Zim[4]認(rèn)為正念就是一種以有意識(shí)察覺(on purpose)、活在當(dāng)下(in the present moment)以及不做判斷(nonjudgementally)的特定方式來覺知。此后,Kwee[5]進(jìn)一步闡述正念的概念,其認(rèn)為正念是指有意識(shí)地對(duì)當(dāng)下進(jìn)行非評(píng)判的覺察。

        2 正念療法的作用機(jī)制

        近年來,正念療法的應(yīng)用效果雖然得到了一定的驗(yàn)證,但其作用機(jī)制尚不明確,普遍認(rèn)為主要包括神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制和心理學(xué)機(jī)制。

        2.1 正念療法的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制

        正念療法在腦電研究、大腦成像研究等神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域的機(jī)制證據(jù)越來越多,以腦機(jī)制為主,與負(fù)責(zé)記憶、注意、感覺加工及情緒處理等功能的腦結(jié)構(gòu)有關(guān),這些腦區(qū)包括大腦皮層中線結(jié)構(gòu)(CMS)、杏仁核、前島葉和外側(cè)前額葉皮層等,通過對(duì)大腦額葉區(qū)域神經(jīng)活動(dòng)的改變以及對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)功能的改善,來提高個(gè)體分配注意的能力,改變與特定情緒相關(guān)腦區(qū)的活動(dòng)水平[6]。但目前對(duì)正念起效的腦神經(jīng)機(jī)制研究尚在初始階段,主要集中在正念對(duì)腦部結(jié)構(gòu)、腦電生理、腦區(qū)激活和連接的改變等,未來還需進(jìn)行更多研究來獲得精準(zhǔn)定位到神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)上的證據(jù)。

        2.2 正念療法的心理學(xué)機(jī)制

        研究者試從多角度分析并詮釋正念療法的心理學(xué)機(jī)制,核心是通過改變對(duì)事物和相關(guān)體驗(yàn)的記憶力、注意力和覺知力,來改善其對(duì)外界刺激的反應(yīng)和自我調(diào)節(jié)能力,促進(jìn)身心健康。Baer[7]提出正念訓(xùn)練與認(rèn)知行為療法在某種程度上效果類同,提及正念療法對(duì)病人的心理學(xué)機(jī)制,特別是對(duì)其認(rèn)知水平上的改變效果。病人在接受訓(xùn)練的過程中,讓自身的感知、思維以及情緒等暴露在外界,通過這種外在的暴露,實(shí)現(xiàn)條件反射的正常表現(xiàn),而減少回避行為。Shapiro 等[8]基于元認(rèn)知詮釋正念的作用,提出元機(jī)制之所以發(fā)揮作用,是因?yàn)檎顣?huì)形成再感知,即形成意志、態(tài)度以及注意模型,在此基礎(chǔ)上提出對(duì)人體的作用主要是人類情緒調(diào)節(jié)與管理、價(jià)值體現(xiàn)、靈活性以及暴露。翟成等[9]提出病人在接受正念訓(xùn)練的過程中,元覺知是元機(jī)制形成的基礎(chǔ),且認(rèn)知轉(zhuǎn)變機(jī)制,特別是在注意力控制、接納態(tài)度、靈活性表現(xiàn)、自我價(jià)值體現(xiàn)與價(jià)值觀反映等發(fā)揮了重要作用。2007 年,Barnes 等[10]提及正念是一類典型的心理特征,正念療法的作用將會(huì)帶來較高的心理預(yù)期與關(guān)系滿足感。

        3 正念療法在MHD 病人中的應(yīng)用

        3.1 正念療法在MHD 病人中的應(yīng)用形式

        3.1.1 正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)

        正念減壓療法是一種以正念為核心的概念,以冥想訓(xùn)練方法為基礎(chǔ),通過系統(tǒng)性的正念練習(xí)來管理壓力的心理療法,目前廣泛應(yīng)用于MHD 病人[11]。其具體內(nèi)容包括身體和呼吸的正念冥想、身體掃描冥想訓(xùn)練、正念運(yùn)動(dòng)冥想、3 min 呼吸空間冥想、聲音和想法冥想、困境探索訓(xùn)練、友善冥想、分離技術(shù)等。通常干預(yù)周期為8 周,每周1 次,每次2 h 左右。我國(guó)學(xué)者以MHD 病人需求為導(dǎo)向,依托互聯(lián)網(wǎng)來實(shí)施正念減壓療法,突破了時(shí)間和空間的局限,降低了費(fèi)用,實(shí)時(shí)進(jìn)行在線指導(dǎo),取得了較好的效果[12]。

        3.1.2 正念認(rèn)知療法(mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)

        MBCT 是由MBSR 與傳統(tǒng)的認(rèn)知行為療法(cognitive-behavioral therapy, CBT)相結(jié)合而形成,用以改善病人的抑郁、焦慮和不良認(rèn)知,是第三代認(rèn)知行為治療技術(shù)之一[13]。通過集體正念訓(xùn)練來促進(jìn)病人情緒調(diào)節(jié)和認(rèn)知行為的提高,防止周期性焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的復(fù)發(fā)。通常干預(yù)周期為8 周,每周1 次,每次2 h 左右。MBCT 治療優(yōu)勢(shì)明顯,不僅有利于病人的身心健康,還可促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的良性發(fā)展。我國(guó)MBCT 治療模式在MHD 病人中的應(yīng)用尚處于起步階段,僅有少量報(bào)道,且未明確干預(yù)者的資質(zhì)和治療經(jīng)驗(yàn),因此,在我國(guó)MHD 病人中的安全性和有效性待進(jìn)一步驗(yàn)證。

        3.1.3 接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)

        ACT 與MBCT、CBT 一樣,同屬第三代行為療法,被國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤、慢性病管理、妊娠分娩及精神心理疾病等領(lǐng)域[14]。ACT 的核心概念是心理靈活性,以關(guān)系參照理論為基礎(chǔ),包括正念、自我接納、認(rèn)知解離、以自我為背景、明確價(jià)值和承諾行動(dòng)6 個(gè)過程。ACT 治療模式較靈活,近年來,研究者開始在不同年齡段的MHD 病人中進(jìn)行嘗試,并取得一定的效果。但目前國(guó)內(nèi)外ACT 干預(yù)時(shí)間、頻率及模式?jīng)]有明確界定,研究樣本量較少,隨訪時(shí)間短,未來還需進(jìn)行大量的深入探究,進(jìn)一步探索ACT 應(yīng)用于MHD 病人領(lǐng)域的可行性。

        3.2 正念療法在MHD 病人中的應(yīng)用效果

        3.2.1 緩解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒

        疾病帶來的心理和經(jīng)濟(jì)壓力,導(dǎo)致透析病人角色適應(yīng)不良,生活信心喪失,自我評(píng)價(jià)降低,影響生活質(zhì)量和疾病預(yù)后[15]。焦慮、抑郁是MHD 病人透析初期較為常見的負(fù)性情緒。正念可對(duì)MHD 病人心理調(diào)節(jié)與治療起到良性循環(huán)的作用,讓病人建立起全新認(rèn)知,用平和的心態(tài)對(duì)待世間萬物,理性應(yīng)對(duì)各種壓力,繼而逐步提高其自身的生活品質(zhì)[16]。Hedayati 等[17]指出,正念不僅參與情緒處理,還能在個(gè)體情緒失調(diào)時(shí)發(fā)揮作用,提 高 正 向 影 響。Thomas 等[18]對(duì)41 例MHD 病 人 進(jìn)行了為期8 周的正念冥想干預(yù),結(jié)果顯示正念冥想可有效改善病人的焦慮、抑郁癥狀。梁萍萍等[19]對(duì)60 例MHD 病人實(shí)施為期6 周的正念減壓干預(yù),有效緩解了病人的焦慮、抑郁情緒。但目前國(guó)內(nèi)研究存在樣本量少、干預(yù)時(shí)間較短等問題,今后還需開展多中心、大樣本干預(yù)性研究,開發(fā)出更加有效的個(gè)性化干預(yù)方案。

        3.2.2 提高治療依從性

        有研究者將治療依從性定義為病人行為與臨床醫(yī)囑的一致程度,包括飲食、服藥、定期復(fù)查及不良生活習(xí)慣的改變等[20]。MHD 病人依從性主要包括飲食依從、用藥依從、液體攝入依從和透析方案依從4 個(gè)方面[21],其治療依從性很大程度上決定了治療效果。而目前我國(guó)MHD 病人治療依從性處于較低水平,其中對(duì)疾病不重視、血液透析知識(shí)欠缺、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重、生活和工作壓力較大以及社會(huì)支持的缺乏等是主要的影響因素[22]。梁萍萍等[19]對(duì)研究對(duì)象采用個(gè)人練習(xí)與小組授課、討論結(jié)合的形式進(jìn)行為期6 周干預(yù)訓(xùn)練,證實(shí)正態(tài)減壓療法能有效減輕MHD 病人的負(fù)性情緒,提高治療依從性。

        3.2.3 改善睡眠質(zhì)量

        研究表明,MHD 病人睡眠障礙發(fā)生率為60%~80%,主要表現(xiàn)為日間疲勞嗜睡、失眠易醒、醒后難以入睡、不寧腿綜合征等,其中,失眠是最常見的癥狀[23]。長(zhǎng)期存在的睡眠障礙不僅加重了癥狀困擾,降低了病人的生活質(zhì)量,同時(shí)還造成生理功能紊亂,增加相關(guān)健康問題和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。正念通過降低病人的睡前覺醒來改善睡眠質(zhì)量,對(duì)睡眠障礙的治療起到良好效果。張麗等[24]對(duì)80 例MHD 病人的研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)正態(tài)減壓療法干預(yù)后,試驗(yàn)組入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠障礙及日間功能障礙各維度總分均顯著低于對(duì)照組(P<0.01),表明正態(tài)減壓療法能有效改善MHD 病人的睡眠質(zhì)量,有助于提高病人生存質(zhì)量。該結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果[25-26]一致。但以上研究用于測(cè)量睡眠質(zhì)量的工具標(biāo)準(zhǔn)不一,信效度不明確,可能在一定程度上影響研究結(jié)果。

        3.2.4 緩解疲乏癥狀

        目前,MHD 病人疲乏發(fā)生率為60%~97%,其以疾病相關(guān)因素、生活方式、透析后疲乏和焦慮、抑郁等負(fù)性情緒為主要影響因素[27]。馬旭梅[28]對(duì)50 例MHD病人分步驟實(shí)施持續(xù)8 周的MBSR 干預(yù),主要內(nèi)容包括信任-社會(huì)支持、全身軀體掃描、呼吸-冥想練習(xí)、瑜伽靜坐練習(xí)、行走冥想練習(xí)、混合練習(xí)等。干預(yù)由接受過正念訓(xùn)練的專業(yè)人員實(shí)施,采用多維疲乏問卷(Multidimensional Fatigue Inventory,MFI-20)進(jìn)行效果評(píng)估,結(jié)果顯示,干預(yù)組疲乏總分及各維度總分均顯著低于對(duì)照組,表明正念能有效降低MHD 病人疲乏[28]。研究表明,MHD 病人普遍存在口渴、營(yíng)養(yǎng)不良、腰背疼痛、體力活動(dòng)能力下降等表現(xiàn),而正念飲食、正念運(yùn)動(dòng)作為補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué),被證實(shí)能夠通過激發(fā)本體感受來覺察身體內(nèi)部,以幫助病人進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)鍛煉和健康管理,由此,可在國(guó)內(nèi)MHD 病人中開展相關(guān)研究,為其提供更多有效的治療策略。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)正念療法和MHD 病人疲乏的相關(guān)研究甚少,還需在不同時(shí)間、不同人群及不同地域間進(jìn)一步進(jìn)行多維度實(shí)證研究。

        3.2.5 改善相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)

        Palta 等[29]對(duì)非裔美國(guó)老年人采取正念療法,通過干預(yù)發(fā)現(xiàn)8 周后試驗(yàn)組病人的收縮壓及舒張壓分別降低21.9 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和16.70 mmHg,但對(duì)照組平均收縮壓卻有所上升,上述臨床試驗(yàn)結(jié)果表明正念療法對(duì)病人的血壓調(diào)節(jié)有明顯的影響。Sohn 等[30]對(duì)MHD 病人進(jìn)行為期12 周的MBCT,主要內(nèi)容包括正念冥想、憤怒管理和溝通技能培訓(xùn)等,分別在基線、干預(yù)8 周及12 周后測(cè)量生化指標(biāo),包括Kt/V(反映透析充分性的指標(biāo))、血清清蛋白(ALB)、血清肌酐(Scr)清除率、鈣/磷(Ca/P)和透析期間體重增加(IDWG),結(jié)果顯示MHD 病人的Kt/V 和Scr 清除率顯著降低,表明MCBT 能有效改善MHD 病人的血清肌酐水平。方盼[31]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究顯示,在MBSR 治療期間,試驗(yàn)組的整體動(dòng)脈壓呈下降趨勢(shì),反之對(duì)照組則無明顯變化或血壓有所升高;血紅蛋白水平略有改善(P=0.01),在Ca、ALB、Scr 清除率和尿量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明正念療法對(duì)MHD 病人的血壓、電解質(zhì)、ALB、Scr 清除率、尿量等基礎(chǔ)疾病重要臨床指標(biāo)無負(fù)面影響,安全性良好,可顯著提高M(jìn)HD 病人的外周血血紅蛋白水平,改善貧血癥狀,并穩(wěn)定血磷水平。血液透析相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)的改善有力地證明了正念療法的應(yīng)用效果,但除生物學(xué)指標(biāo)的改善外,還需進(jìn)一步論證正念能夠減少M(fèi)HD 并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

        4 小結(jié)

        綜上所述,正念療法可有效改善MHD 病人的負(fù)性情緒、依從性、睡眠質(zhì)量及疲乏。隨著正念療法在我國(guó)的發(fā)展與普及,正念療法通過多種形式和方式被醫(yī)學(xué)界廣泛應(yīng)用于糖尿病、癌癥、高血壓等各種慢性病的防治和護(hù)理。但正念療法在MHD 病人領(lǐng)域中處于初級(jí)探索階段,相關(guān)研究較少,缺乏理論指導(dǎo),干預(yù)實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)和效果不一。因此,亟須建立科學(xué)、有效、可行的MHD 病人的個(gè)性化正念干預(yù)方案,并進(jìn)行多中心、大樣本的干預(yù)性研究,有效提升透析病人自我管理水平,提高病人生活質(zhì)量。

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