劉海花 陳文翔 段婷慧 成欣蕊 凌 菁 於子揚(yáng)

1.蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院影像科 (江蘇 蘇州,215000) 2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科

精神分裂癥是一種慢性精神障礙,患者可出現(xiàn)個(gè)人意識(shí)、感知覺(jué)、情緒、行為等扭曲,難以分辨真實(shí)和想象,發(fā)病率較高,據(jù)研究統(tǒng)計(jì),精神分裂癥終生患病率3.8%～8.4%[1,2]。我國(guó)精神分裂癥患病城市高于農(nóng)村,好發(fā)于青年或青壯年,主要受大腦結(jié)構(gòu)病理變化、遺傳因素、妊娠分娩及環(huán)境因素影響,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)自殺現(xiàn)象,對(duì)患者家庭、社會(huì)影響較大[3]?；颊卟∏橐追磸?fù),一次性根治較難,需長(zhǎng)期服用抗精神病藥物控制病情,常用的藥物包括奧氮平、利培酮、氯氮平、魯拉西酮等,這些藥物經(jīng)口服易吸收,療效顯著,但同時(shí)對(duì)機(jī)體造成較大影響,損傷肝腎功能[4]。熊智俐等[5]研究表明,長(zhǎng)期服用抗精神病藥物易造成肝纖維化。因此,有效評(píng)估肝纖維化程度,及時(shí)有效地采取干預(yù)措施,有助于延緩甚至阻止肝纖維化進(jìn)展,改善患者預(yù)后。肝穿刺病理活檢是診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn),但屬有創(chuàng)檢查,重復(fù)操作難,而超聲檢查可重復(fù)操作,對(duì)患者無(wú)創(chuàng)傷性,剪切波彈性成像(SWE)可定量評(píng)估肝臟硬度,已被廣泛應(yīng)用到各疾病的診療中,但在精神病長(zhǎng)期服藥患者中卻少見報(bào)道[6]。因此,本研究旨在探討SWE在精神病長(zhǎng)期服藥患者肝臟彈性評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選取2018年7月至2019年7月我院收治的90例精神病長(zhǎng)期服藥患者,均行SWE檢查和肝穿刺病理活檢。其中男50例、女40例,年齡20～68(44.52±8.77)歲,病程3～11(7.66±3.34)年,服藥時(shí)間3～11(7.48±3.11)年,體質(zhì)指數(shù)18.5～26(22.63±1.41)kg/m2,合并高血壓40例、糖尿病37例?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(HZYLLKY201801601)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①參照《精神分裂癥》中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],癥狀:幻聽、錯(cuò)覺(jué)、思維混亂,難以集中注意力,悲傷、沮喪、情緒高低極端化、過(guò)度恐懼、擔(dān)憂、有自殺傾向、疲倦、精力下降、脫離現(xiàn)實(shí)、過(guò)度憤怒、有暴力傾向,經(jīng)CT、核磁共振、腦電圖、心理測(cè)查等綜合檢查確診;②患者年齡20～68歲,長(zhǎng)期服用抗精神病藥物,用藥時(shí)間3～11年;③均接受SWE檢查和肝穿刺病理活檢,可配合完成檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者由其他原因?qū)е碌母窝?、肝纖維化、肝硬化;②凝血功能異常,嚴(yán)重腦部損傷及惡性腫瘤患者;③用藥前有肝臟疾病,如病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝等;④臨床資料缺失。

1.3方法

1.3.1 肝穿刺活檢 患者仰臥,在超聲定位引導(dǎo)下于患者右側(cè)胸壁皮膚上選取一個(gè)合適的穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒和局部麻醉,避開膽囊、大血管,用2%的利多卡因局部麻醉后囑咐患者平靜呼吸,操作者將穿刺針逐層穿破皮膚、肌肉到達(dá)肝臟表面,在B超精細(xì)引導(dǎo)下,囑咐患者呼氣后屏氣,在肝臟表面選擇合適的穿刺點(diǎn),穿刺進(jìn)入肝臟,選取肝實(shí)質(zhì)相關(guān)部分進(jìn)行組織細(xì)胞切割采樣,獲取肝組織長(zhǎng)度超過(guò)1.5 cm;采樣后在B超引導(dǎo)下抽針,觀察出血情況,穿刺點(diǎn)用碘消毒,無(wú)菌紗布覆蓋固定,加壓包扎2 h;將獲得的肝組織置于10%的中性福爾馬林液中,石蠟包埋、切片、染色。利用Metavir進(jìn)行肝纖維化分期[8],F0～F4分別為無(wú)纖維化、門靜脈區(qū)纖維化擴(kuò)大或匯管區(qū)星芒狀擴(kuò)大,無(wú)纖維間隔形成,局限在竇周、小葉內(nèi)、門靜脈區(qū)周圍纖維化或匯管區(qū)星芒狀擴(kuò)大伴少數(shù)纖維隔形成、眾多纖維間隔,但未見假小葉形成、眾多纖維間隔伴假小葉形成,早期肝硬化,F2～F4為纖維化顯著,將此分期的患者記為顯著組,F0～F1為纖維化非顯著,患者記為非顯著組。

1.3.2 SWE檢查 患者空腹,仰臥,右上肢抬起超過(guò)頭頂,暴露檢查部位,采用Mindary Resona 7超聲彈性成像診斷儀檢查,探頭頻率3.5～5 MHz將凸陣探頭置于患者右鎖骨中線第2～5肋間,選擇彈性成像模式,囑咐患者屏住呼吸,將感興趣區(qū)置于肝S5或S6段,避開大血管,探測(cè)深度3～7 cm,測(cè)量直徑10 cm,穩(wěn)定3～5 s凍結(jié)圖像,啟動(dòng)定量分析系統(tǒng)測(cè)量肝S5或S6段的彈性,自動(dòng)計(jì)算感興趣區(qū)肝組織楊氏模量值,測(cè)量3次取平均值。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 分析肝穿刺活檢結(jié)果。

1.4.2 比較肝纖維化顯著與非顯著患者一般資料。一般資料包括患者性別、年齡、精神病病程、服藥時(shí)間、體質(zhì)指數(shù),詢問(wèn)患者有無(wú)高血壓、糖尿病,取患者靜脈血5 ml,以3 500 r/s離心10 min后取上清,采用盛世東唐江蘇生物科技有限公司生產(chǎn)的DT-380全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、載脂蛋白A、載脂蛋白B、白蛋白、甲胎蛋白、三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺素、促甲狀腺激素、血糖、尿酸、肌酐、尿素氮、血小板等。FIB-4為患者年齡與谷草轉(zhuǎn)氨酶之積/血小板與谷丙轉(zhuǎn)氨酶的平方根之積;APRI為谷草轉(zhuǎn)氨酶比上上限值×100/血小板。

1.4.3 分析精神病長(zhǎng)期服藥患者肝纖維化程度多因素,采用Logistic回歸分析。

1.4.4 分析FIB-4、APRI及楊氏模量值對(duì)精神病長(zhǎng)期服藥患者肝纖維化顯著程度的評(píng)估價(jià)值,并繪制受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結(jié)果

2.1 肝穿刺活檢結(jié)果 經(jīng)檢查,90例患者中,肝纖維化F0～F4期分別為14例、24例、28例、15例、9例,肝纖維化顯著52例(57.78%),非顯著38例(42.22%)。

2.2 精神病長(zhǎng)期服藥患者腹部超聲 見圖1。

圖1 精神病長(zhǎng)期服藥患者腹部超聲表現(xiàn)

2.3 肝纖維化顯著與非顯著患者一般資料比較 肝纖維化顯著組患者FIB-4、APRI及楊氏模量值高于非顯著組(P<0.05),見表1。

表1 肝纖維化顯著與非顯著患者一般資料比較

2.4 精神病長(zhǎng)期服藥患者肝纖維化程度多因素Logistic回歸分析 將患者精神病長(zhǎng)期服藥患者肝纖維化顯著與否作為因變量,以FIB-4、APRI及楊氏模量值為自變量進(jìn)行多因素分析,結(jié)果顯示,FIB-4、APRI及楊氏模量值是影響精神病長(zhǎng)期服藥患者肝纖維化程度的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。

表2 精神病長(zhǎng)期服藥患者肝纖維化程度多因素Logistic回歸分析

2.5 FIB-4、APRI及楊氏模量值對(duì)精神病長(zhǎng)期服藥患者肝纖維化顯著程度的評(píng)估價(jià)值 FIB-4、APRI、楊氏模量值及聯(lián)合對(duì)FIB-4、APRI及楊氏模量值的AUC為0.719、0.659、0.928、0.940,楊氏模量值及聯(lián)合的特異度高于FIB-4、APRI(P<0.05),見表3、圖2。

表3 FIB-4、APRI及楊氏模量值對(duì)精神病長(zhǎng)期服藥患者肝纖維化顯著程度的評(píng)估價(jià)值

圖2 FIB-4、APRI及楊氏模量值對(duì)精神病長(zhǎng)期服藥患者肝纖維化顯著程度的ROC曲線

3 討論

精神分裂癥病程通常較為漫長(zhǎng),需靠藥物穩(wěn)定病情,研究表明長(zhǎng)期服用抗精神病藥物可直接損傷肝功能,容易造成脂肪肝、肝纖維化[9]。本研究中肝纖維化顯著患者57.78%,表明長(zhǎng)期服用抗精神病藥物的精神分裂癥患者肝組織損傷率較高,因此,對(duì)于精神病長(zhǎng)期服藥患者肝臟彈性評(píng)估極為重要。穿刺活檢是肝纖維化診斷的金標(biāo)準(zhǔn),具有創(chuàng)傷性,患者難以接受,長(zhǎng)期跟蹤評(píng)估較難,同時(shí)精神分裂癥患者敏感多疑,難以配合復(fù)雜檢查[10]。尋找可重復(fù)檢查、無(wú)創(chuàng)、患者接受度高的檢查方法對(duì)精神分裂癥長(zhǎng)期服藥患者肝纖維化的診療評(píng)估至關(guān)重要。超聲檢查在早期肝纖維化診斷中具有一定價(jià)值,SWE檢測(cè)肝臟硬度反映肝臟彈性,目前已廣泛應(yīng)用于臨床,本研究采用Mindary Resona 7超聲彈性成像診斷儀,無(wú)需手動(dòng)施壓,具有二維實(shí)時(shí)成像功能,能定量檢測(cè)肝組織絕對(duì)硬度值,主要通過(guò)探頭檢測(cè)剪切波在肝組織中傳播速率,計(jì)算楊氏模量值,楊氏模量值越小,表明肝臟質(zhì)地越柔軟。精神分裂癥長(zhǎng)期服藥患者肝纖維化程度越小,藥物對(duì)肝損傷越弱。FIB-4、APRI可反映肝纖維化,結(jié)合患者年齡、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血小板等無(wú)創(chuàng)指標(biāo),在肝炎肝纖維化、非酒精性、脂肪性肝病中均有良好的評(píng)估價(jià)值[11-13]。本研究結(jié)果顯示,肝纖維化顯著患者FIB-4、APRI及楊氏模量值高于肝纖維化非顯著患者,這些指標(biāo)是精神分裂癥長(zhǎng)期服藥患者肝纖維化顯著程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與劉小偉等[14]研究結(jié)果相似。張榮榮等[15]研究結(jié)果顯示,谷氨酰轉(zhuǎn)移酶是影響肝纖維化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而本研究經(jīng)多因素分析未見谷氨酰轉(zhuǎn)移酶為肝纖維化獨(dú)立影響因素,推測(cè)原因是本研究樣本量較小,納入人群不同,前者為慢性乙型肝炎患者,本研究對(duì)象為精神分裂癥長(zhǎng)期服藥患者,可能因樣本量和納入對(duì)象差異對(duì)結(jié)果具有一定影響。楊艷秋等[16]研究表明SWE在檢測(cè)肝纖維化顯著時(shí)的楊氏模量值截?cái)嘀禐?.2 kPa,敏感度為86.4%,本研究顯示,SWE對(duì)精神分裂癥長(zhǎng)期服藥患者檢測(cè)的楊氏模量截?cái)嘀禐?.54 kPa,敏感度、特異度分別為88.5%、94.7%,較楊艷秋等的截?cái)嘀蹈?而較李潔等[17]研究結(jié)果顯示,SWE檢測(cè)肝纖維化的最佳截?cái)嘀禐?0.08 kPa,較本研究高,造成結(jié)果偏倚的原因可能與樣本大小、研究對(duì)象有關(guān)。但王坤等[18]研究結(jié)果顯示,SWE對(duì)纖維化顯著患者的AUC在0.912～0.955之間,與本研究的0.928一致。FIB-4、APRI為近年來(lái)指南推薦的診斷方法,是肝纖維化診斷的常規(guī)模型,張明等[19]研究顯示,FIB-4對(duì)肝纖維化診斷的AUC、敏感度、特異度均稍高于APRI,與本研究結(jié)果一致。本研究還顯示,將FIB-4、APRI與楊氏模量值聯(lián)合進(jìn)行評(píng)估,可提高對(duì)精神病長(zhǎng)期服藥患者肝纖維化顯著程度的特異度,聯(lián)合評(píng)估價(jià)值更高。當(dāng)患者長(zhǎng)期服藥出現(xiàn)FIB-4、APRI及楊氏模量值升高時(shí),應(yīng)及時(shí)采取保肝對(duì)癥治療,調(diào)整藥物治療方案,防止患者肝纖維化進(jìn)展。本研究樣本量較小,研究對(duì)象特殊,未對(duì)其以SWE檢查方式進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察,結(jié)果難免存在偏倚,需擴(kuò)大樣本量,多中心的深入研究,為精神分裂癥長(zhǎng)期服藥患者的診治、預(yù)防提供參考依據(jù)。

綜上所述,SWE為無(wú)創(chuàng)檢查,在精神病長(zhǎng)期服藥患者肝臟彈性評(píng)估中具有一定應(yīng)用價(jià)值,可通過(guò)聯(lián)合FIB-4、APRI對(duì)患者出現(xiàn)肝纖維化進(jìn)行預(yù)警,使患者得到早期防治,改善患者預(yù)后。