吳旭瑋 甘巧蓉 丁雅婷 黃麗云 王雪芳 黃新輝 黃祖雄△

1.福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院肝內(nèi)科 (福建 福州,350025) 2.福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院病理科 3.福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院介入科

肝臟組織病理學(xué)檢查是臨床工作中常用的肝臟相關(guān)疾病診斷方法之一,能夠提供重要的輔助診斷及預(yù)后判斷相關(guān)信息。經(jīng)頸靜脈肝穿刺活體組織檢查術(shù)(TJLB)在國(guó)外已得到較廣泛應(yīng)用,特別是對(duì)有經(jīng)皮肝穿刺活檢(PLB)相對(duì)禁忌證患者更為推薦應(yīng)用,是一種很好的肝組織活檢臨床替代技術(shù)[1,2]。目前,該技術(shù)項(xiàng)目在國(guó)內(nèi)僅在少量大型醫(yī)院開(kāi)展,國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道亦較少。本研究通過(guò)對(duì)我院肝病科已開(kāi)展TJLB相關(guān)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,以評(píng)估TJLB在診治疑難重癥肝病患者中的臨床安全性及有效性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2019年10月至2020年8月在福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院肝病科行TJLB的患者,臨床數(shù)據(jù)包括一般資料、肝臟影像學(xué)表現(xiàn)、血液實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、肝臟病理學(xué)組織特征和診斷結(jié)果,以及術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥等。該回顧性研究總計(jì)共納入20例患者,男8例,女12例,平均年齡(49.45±16.96)歲。

1.2 器械材料 本次研究肝臟穿刺活組織檢查針(LABS-100套裝)均購(gòu)自美國(guó)Cook公司。肝內(nèi)穿刺活組織檢查針套裝包括 Quick-Core?活組織檢查針、預(yù)裝的肝臟穿刺套裝。9F動(dòng)脈鞘組、直徑0.035英寸導(dǎo)絲均購(gòu)自日本Terumo Vietnam公司。

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)心電監(jiān)護(hù)下,患者取仰臥位,頭轉(zhuǎn)向左側(cè),暴露右側(cè)頸靜脈區(qū)域,常規(guī)消毒鋪巾,2%利多卡因5 ml麻醉后行Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈,之后沿穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲并退出穿刺針,沿導(dǎo)絲送入9F動(dòng)脈鞘及LABS-100導(dǎo)管鞘,經(jīng)導(dǎo)絲配合將其置入肝靜脈(肝右靜脈/肝中靜脈)。退出導(dǎo)絲,經(jīng)導(dǎo)管鞘置入肝穿刺活檢針,然后將活檢針刺入肝實(shí)質(zhì),完成相關(guān)肝活檢操作,觀察肝組織條性狀、完整性及長(zhǎng)度,進(jìn)一步評(píng)估是否需要再次活檢取材。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 ①入院時(shí)初步診斷不明原因肝硬化查因15例:其中10例明顯凝血功能障礙(血小板計(jì)數(shù)<50×109/L或凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)>4 s),包括5例合并表現(xiàn)為高膽紅素血癥(TBil>200 μmol/L);11例合并中-大量腹水,7例行肝靜脈壓力梯度(HVPG)測(cè)定,3例因經(jīng)濟(jì)困難拒絕,另有2例行下腔靜脈造影。②3例初步診斷為肝損傷查因,擬明確肝臟損害原因及是否合并其他相關(guān)疾病:其中3例均表現(xiàn)為高膽紅素血癥(TBil>200 μmol/L),2例合并明顯止血凝血功能障礙(凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)>4 s或血小板計(jì)數(shù)<50×109/L)。③1例初步診斷肝占位性病變,初步考慮肝血管源性惡性腫瘤,第2次肝穿刺(第一次經(jīng)皮肝穿刺術(shù)后出現(xiàn)失血性休克)。④1例初步診斷頑固性腹水查因,并行HVPG測(cè)定及行下腔靜脈造影檢查。見(jiàn)表1。

表1 20例經(jīng)頸靜脈肝活組織檢查患者臨床資料

2.2 病理學(xué)評(píng)估 20例患者肝組織標(biāo)本均符合病理診斷臨床要求,技術(shù)成功率100%,其中肝組織條長(zhǎng)度(12.8±5.2) mm,鏡下匯管區(qū)數(shù)量(7.3±3.6)個(gè)。所有患者均完全或部分達(dá)到肝活檢相關(guān)預(yù)期目標(biāo),結(jié)合病史、查體、臨床檢查,最終確診遺傳代謝性肝病3例,自身免疫性肝炎后肝硬化3例,原發(fā)性膽汁性肝硬化2例,藥物性肝損傷2例,NASH相關(guān)肝硬化1例,肝竇阻塞綜合征1例,布加綜合征1例,肝血管肉瘤1例,脾動(dòng)靜脈瘺1例,乙型肝炎肝硬化1例,另外,仍有4例未直接診斷肝硬化相關(guān)病因,但通過(guò)病理結(jié)果分析均較好提示肝臟血管損傷情況、細(xì)胞炎癥及肝纖維化程度變化。見(jiàn)圖1、2、3。

圖1 肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂,未見(jiàn)明顯肝小葉炎,肝細(xì)胞內(nèi)多量含鐵血黃素顆粒沉積,匯管區(qū)纖維間隔形成,間隔粗細(xì)不均,纖維間隔內(nèi)可見(jiàn)膽管增生,部分膽管板畸形、擴(kuò)張,部分管腔內(nèi)可見(jiàn)膽汁淤積,靜脈分支顯著減少,纖維背景未見(jiàn)明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),符合先天性肝纖維化伴含鐵血黃素沉著(HE×40) 圖2 輕-中度肝小葉炎伴中度淤膽及膽汁性梗死灶形成,匯管區(qū)擴(kuò)大伴少量纖維組織增生,可見(jiàn)膽管上皮萎縮,部分缺失,符合膽管損傷性病變,結(jié)合病史,考慮藥物性肝損害 (HE×100) 圖3 偏振光下呈現(xiàn)亮紅色雙折光,可見(jiàn)“馬耳他”十字架樣形態(tài)(紅色箭頭),符合紅細(xì)胞生成性原卟啉癥

2.3 并發(fā)癥及處理 所有患者在活檢針切割肝組織瞬間均出現(xiàn)右上腹輕微疼痛不適,結(jié)束后疼痛可自行緩解。1例患者于術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)右上腹疼痛,反復(fù)超聲探查,肝周及腹腔未見(jiàn)明顯積液,復(fù)查血紅蛋白較術(shù)前無(wú)明顯變化,給予止疼等對(duì)癥處理后,疼痛逐漸緩解,并發(fā)癥發(fā)生率為5%。

3 討論

TJLB的適應(yīng)證主要為PLB的禁忌證,包括:大量腹腔積液;凝血及止血功能障礙,如凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng)>4 s,血小板計(jì)數(shù)(PLT)<50×109/L;抗凝血類藥物(如華法林、肝素類等)及抗血小板藥物(如阿司匹林等)不能停用的患者;需要測(cè)量右心房、下腔靜脈、肝靜脈、及門(mén)靜脈壓(肝靜脈楔壓);過(guò)度肥胖、淤血性肝硬化、懷疑淀粉樣變、肝臟萎縮、血液透析、皮穿刺肝活檢失敗的患者;遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張、慢性腎功能不全、肝紫癲病等增加出血風(fēng)險(xiǎn)疾病的患者[3,4]。本研究20例患者中,12例患者合并中、大量腹水,12例合并嚴(yán)重凝血止血功能障礙,其中1例考慮肝血管惡性腫瘤,外院第1次行經(jīng)皮肝穿刺出現(xiàn)肝出血、失血性休克等并發(fā)癥。對(duì)于該類患者,PLB風(fēng)險(xiǎn)高或無(wú)法耐受,并且腹腔內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)極高,或需進(jìn)行多次有創(chuàng)操作操作難度較大,TJLB應(yīng)該被優(yōu)先推薦。

TJLB多采用抽吸式活檢和切割式活檢兩種方式,與抽吸式活檢相比較,切割活檢針獲得的標(biāo)本更易于滿足病理診斷,標(biāo)本大小和PLB 基本一致,現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于世界各醫(yī)療中心[5,6],因此本院行TJLB均采用切割式活檢這種方式進(jìn)行。TJLB穿刺平均次數(shù)一般為3次,也有6次的報(bào)道。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道,使用19 G切割針一組病例表明最佳穿刺次數(shù)為4次,且并沒(méi)有增加并發(fā)癥,如有病理科醫(yī)師在現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)標(biāo)本足夠診斷最佳[7]。同時(shí),臨床上準(zhǔn)確有效的肝活檢病理診斷率與肝活檢病理標(biāo)本長(zhǎng)度以及肝組織匯管區(qū)數(shù)目密切聯(lián)系,一般標(biāo)本均要求肝組織標(biāo)本長(zhǎng)度>15 mm或者肝組織鏡下匯管區(qū)數(shù)目>6個(gè)。本研究中,TJLB穿刺標(biāo)本量均完全或部分達(dá)到肝活檢相關(guān)病理診斷要求預(yù)期目標(biāo)。

臨床工作中對(duì)于患有嚴(yán)重肝病的患者,行肝臟穿刺過(guò)程中尤其需要盡可能避免穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。Kim等[8]在肝移植病理診斷對(duì)照研究報(bào)道可見(jiàn)TJLB的操作并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PLB相關(guān)發(fā)生率,研究結(jié)果示TJLB并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%,PLB的并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%。同時(shí),Kalambokis等[9]臨床薈萃分析了64篇文獻(xiàn)所納入總計(jì)7 649例TJLB,其中輕微并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%,輕微并發(fā)癥主要包括:腹痛(1.6%最多見(jiàn))、肝包膜穿透、發(fā)熱、肝內(nèi)血腫等;嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0.6%,嚴(yán)重并發(fā)癥主要包括:惡性室性心律失常、腹腔出血、下腔靜脈損傷、氣胸、呼吸抑制等。該薈萃研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)TJLB操作引起腹腔內(nèi)出血與室性心律失常導(dǎo)致死亡的發(fā)生率為0.1%。在我們報(bào)道的20例患者中,并發(fā)癥發(fā)生率為5%,高于文獻(xiàn)報(bào)道水平,可能與病例數(shù)量較少有關(guān)。本研究認(rèn)為充分的術(shù)前評(píng)估及討論、熟練的TJLB操作技能是避免嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵因素環(huán)節(jié)。

在本次研究中,進(jìn)一步探討了應(yīng)用TJLB技術(shù)協(xié)助診斷疑難肝病的效果,20例患者中最終16例明確診斷出肝病病因,避免了不必要的誤診誤治。另外4例雖未直接診斷出肝硬化病因,但均明確肝臟血管損傷情況、肝細(xì)胞炎癥及肝纖維化程度,為進(jìn)一步臨床診療提供巨大的指導(dǎo)作用,顯示穿刺活檢病理檢查在疑難肝病診治的重要作用和優(yōu)勢(shì)。