何雨倩 馬德強(qiáng) 曾伊凡 劉雨微 陳 悅

十堰市太和醫(yī)院感染科 (湖北 十堰,442000)

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)已廣泛應(yīng)用于門靜脈高壓、布加綜合征和肝竇阻塞綜合征患者的治療中,明顯提高了患者的生存率[1,2]。TIPS術(shù)放置支架后,門靜脈血流直接分流到腔靜脈,這會導(dǎo)致分流相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,如肝性腦病(HE)、肝功能衰竭等。十堰市太和醫(yī)院感染科開展TIPS術(shù)多年,為明確行TIPS術(shù)患者的療效、術(shù)后并發(fā)癥及生存情況,特進(jìn)行此研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2022年2月于十堰市太和醫(yī)院感染科住院的食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者。本研究共篩選行TIPS術(shù)的患者127例,排除手術(shù)失敗3例、肝癌2例、失訪2例,最終納入120例。將患者分為藥物保守治療組(48例)和TIPS組(120例)。收集患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷,以及血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能(TIPS術(shù)前和術(shù)后1個月內(nèi))、TIPS術(shù)中門腔靜脈壓力梯度變化和支架使用情況等資料,隨訪并記錄患者的并發(fā)癥及癥狀改善情況,記錄1月、6月、1年、2年生存率。兩組患者一般資料見表1。排除標(biāo)準(zhǔn):①臨床資料不齊全者;②術(shù)前存在肝臟和(或)其他系統(tǒng)惡性腫瘤的患者;③肝移植患者。

表1 患者的一般情況

1.2 TIPS操作 TIPS組患者的TIPS治療均由技術(shù)操作熟練且臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進(jìn)行。治療過程參照《中國門靜脈高壓經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)臨床實踐指南(2019年)》[3]。手術(shù)支架采用戈爾TIPS專用支架或組合支架(巴德金覆膜支架和裸支架)。

1.3 △PPG和PPG下降百分比計算 公式如下:△PPG=術(shù)前門腔靜脈壓力梯度-術(shù)后門腔靜脈壓力梯度;PPG下降百分比(%)=(△PPG/術(shù)前PPG)×100%。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征 術(shù)中使用戈爾TIPS專用支架26例(21.3%),使用組合支架(巴德金覆膜支架聯(lián)合裸支架)94例(78.3%)。PPG資料不全的有26例,剩下的94例中,發(fā)生肝性腦病18例(19.15%),再出血11例(11.70%)。△PPG中位數(shù)為13.40 mmHg,中位PPG下降百分比為59.10%。

1.2 兩組患者術(shù)后1月、6月、1年、2年生存率 見表2、圖1。TIPS患者術(shù)后1月死亡的患者中,1例是因術(shù)后感染死亡,1例是死因不祥,1例是因繼發(fā)肝癌死亡,1例是因術(shù)后使用抗凝劑后出血死亡;術(shù)后6月死亡的患者中,1例死于肺部感染,1例死于肝衰竭,1例死于腹腔感染,1例死因不詳;術(shù)后1年死亡的患者中,1例死于肺部疾病;術(shù)后2年死亡的患者中,1例死于肝癌,1例死因不詳。

圖1 TIPS組和藥物保守治療組患者生存曲線

表2 術(shù)后1月、6月、1年、2年的累積生存率

1.3 TIPS患者術(shù)后肝功能、凝血功能改善情況 見表3。

表3 TIPS術(shù)前后肝功能、凝血功能變化情況

1.4 兩組患者再出血率的比較 見表4。

表4 兩組患者再出血率比較

1.5 TIPS患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 見表5。

表5 TIPS術(shù)后并發(fā)癥情況

1.6 △PPG及PPG下降幅度百分比在術(shù)后出現(xiàn)HE和再出血中的差異 見表6、7。

表6 PPG變化在術(shù)后出現(xiàn)HE中的差異

1.7 不同支架對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響 見表8。

表8 不同支架對術(shù)后并發(fā)癥的影響

3 討論

門靜脈高壓會導(dǎo)致許多嚴(yán)重并發(fā)癥,如食管胃底靜脈曲張破裂出血、頑固性腹水等。TIPS術(shù)能有效提高門靜脈高壓患者的生存率,改善患者的預(yù)后。本研究納入的患者中PPG下降幅度百分比為59.10%,這說明TIPS術(shù)成功率高,并且能有效降低門腔靜脈壓力梯度。

本研究比較了藥物保守治療組和TIPS組患者生存率的差異,結(jié)果顯示TIPS能明顯提高食管胃底靜脈曲張出血患者的生存率,提示對于食管胃底靜脈出血患者,TIPS是降低出血風(fēng)險和改善生存率的最佳治療手段。TIPS術(shù)后部分患者會出現(xiàn)分流相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥,這些患者往往預(yù)后不良。為了識別這類患者,避免不必要的死亡事件發(fā)生,有學(xué)者致力于研究TIPS術(shù)后死亡相關(guān)影響因素,目前有結(jié)果顯示TIPS術(shù)后死亡率與INR、BUN、TBil及支架直徑等因素相關(guān)[5],并構(gòu)建了死亡風(fēng)險預(yù)測模型。遺憾的是本研究未進(jìn)行生存風(fēng)險回歸分析,后續(xù)將會收集更多樣本分析TIPS術(shù)死亡影響因素。本研究也比較了TIPS組和藥物保守治療組患者再出血率,結(jié)果顯示TIPS組患者再出血率明顯低于藥物保守治療組,提示TIPS術(shù)能顯著改善食管胃底靜脈曲張出血。

通過統(tǒng)計TIPS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后肝功能惡化居首位,但是肝功能惡化程度很輕,在2年隨訪過程中肝功能均已恢復(fù),僅1例發(fā)生肝衰竭。其次是肝性腦病,術(shù)后再出血僅有15.8%,提示肝性腦病是TIPS術(shù)后的常見并發(fā)癥。TIPS術(shù)后1月內(nèi)ALT、AST、TBil、PT均較術(shù)前升高,提示TIPS術(shù)后肝功能變差。有研究顯示,TIPS術(shù)后肝功能的動態(tài)變化趨勢為先惡化后恢復(fù),本研究中收集的術(shù)后1月內(nèi)的肝功能正處于惡化階段[4]。TIPS術(shù)是在門靜脈和下腔靜脈之間放置支架,使門靜脈血流不經(jīng)肝臟解毒直接進(jìn)入體循環(huán),這導(dǎo)致了術(shù)后肝性腦病的發(fā)生[6],術(shù)后入肝血流急劇減少,這可能是導(dǎo)致肝功能惡化的原因[7-9]。

美國肝病研究協(xié)會(AASLD)的指南表明,△PPG與術(shù)后發(fā)生HE風(fēng)險呈正相關(guān)[10],即PPG下降越大,HE發(fā)生率越高。TIPS術(shù)后PPG下降越多,支架內(nèi)的血流速度越快,發(fā)生肝性腦病的風(fēng)險就越高。一項研究也證明TIPS前后PPG的巨大差異可以預(yù)測TIPS后的HE[11]。而本研究結(jié)果顯示術(shù)后發(fā)生HE組的△PPG和PPG下降幅度較未發(fā)生HE組更高,但是與術(shù)后未發(fā)生HE組相比,術(shù)后發(fā)生HE組的△PPG和PPG下降幅度無差異。近期的研究表明,TIPS術(shù)后的PPG和HE之間沒有顯著的相關(guān)性[10,12]。因此,把PPG當(dāng)做 TIPS術(shù)后發(fā)生HE的可靠預(yù)測指標(biāo)仍需進(jìn)一步研究。有研究提出,TIPS術(shù)后PPG降至12 mmHg以下或下降幅度>50%,可顯著降低食管胃底靜脈曲張出血的風(fēng)險[13]。本研究結(jié)果顯示術(shù)后未發(fā)生再出血組的△PPG和PPG降幅百分比均較再出血組高,但是與術(shù)后未再出血組比較,術(shù)后再出血組的PPG降幅無差異。樣本數(shù)分配不均勻和樣本量偏少可能是導(dǎo)致結(jié)果沒有統(tǒng)計學(xué)差異的原因。

TIPS治療中,支架的選擇十分重要,單用裸支架易出現(xiàn)血栓、腹腔出血等不良風(fēng)險。目前臨床上常將覆膜支架和裸支架聯(lián)合應(yīng)用,減少分流道狹窄和閉塞的發(fā)生。戈爾TIPS專用支架具有肝內(nèi)覆膜區(qū)和門靜脈裸區(qū)2個功能區(qū),柔順性強(qiáng),但是價格昂貴。我院TIPS治療的患者使用了兩種支架,分別是戈爾TIPS專用支架和組合支架(巴德金覆膜支架聯(lián)合裸支架)。本文結(jié)果顯示兩種支架術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異。目前的研究認(rèn)為使用戈爾支架效果更好。本研究中組合支架組約有60%的患者裸支架下端突入門靜脈,上端突入下腔靜脈,形成中間為覆膜支架而兩端為裸支架的結(jié)構(gòu),有效減少了上端“蓋帽”的風(fēng)險,這可能是導(dǎo)致本研究兩種支架術(shù)后HE和再出血發(fā)生率無差異的原因。使用組合支架時若采用上述套疊結(jié)構(gòu),患者的收益會更大,可嘗試使用組合支架來代替戈爾TIPS專用支架。

本研究為單中心研究,樣本量少及組間分配不均勻可能會導(dǎo)致研究誤差。在以后的研究中,我們將進(jìn)一步探討術(shù)后預(yù)后不良及死亡相關(guān)影響因素。