黃 煜 劉春慧 馬建超

（1. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學中醫(yī)學院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000；2. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學中醫(yī)學院方劑學教研室，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000；3. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學碩士研究生2021 級，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

腹痛是指胃脘以下，恥骨毛際以上的部位發(fā)生疼痛的癥狀。該病病因既有外也有內(nèi)：外因主要指感受六淫之邪氣，包括風、寒、暑、濕、燥、火；內(nèi)因主要指素體稟賦不足、七情失調(diào)、飲食失宜或大病、久病之后臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不通則痛。該病是臨床上常見的、多發(fā)的疾病之一，中醫(yī)對該病的治療有較多的方案，主要有針刺、推拿、艾灸等。作者有幸跟隨老師出診，現(xiàn)將對虛勞腹痛的治療想法和臨床經(jīng)驗闡述如下。

1 病因病機

六淫邪氣侵襲是引起腹痛的常見原因之一，尤以風、寒、濕三氣最為常見。然而疾病的發(fā)生絕非一朝一夕，病因也絕不是單獨存在的，必定是眾多的內(nèi)外因素綜合作用，任何的疾病發(fā)生必有“內(nèi)虛不足”，加之外邪侵襲。如《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，又如《靈樞·百病始生》說：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形……其中于虛邪也，因于天時，與其身形，參以虛實，大病乃成”，精辟地論述了疾病發(fā)生的根本所在。所以外邪侵襲所致的腹痛，表面看病機是“邪實”，實則是“本虛”。因此，臨床上要分清標本虛實主次，治療上要有“逆從”之別。只有如此，臨證才能不疑惑，才能如圣賢在旁殷殷教導(dǎo)，才能不失上工之能。

1.1 外感寒濕外邪六淫所引起的腹痛，病因一般為寒濕，起病迅速，病勢也較為嚴重。寒為陰邪，其性收引、凝結(jié)，寒邪所致的腹痛，臨床上多表現(xiàn)為腹痛怕冷，遇寒加劇、得溫痛減，喜溫喜按及腸鳴腹瀉。若是寒邪較重，甚至可見腹痛拘急、厥冷等等?！端貑枴づe痛論》曰：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛”，由此可見，外感寒邪所致的腹痛多損傷經(jīng)脈氣血，使氣血凝結(jié)不通，不通則痛。

“風為百病之長”，雖風邪侵襲使人患病最多，然而就疼痛而論，寒邪為第一要素?？v觀《黃帝內(nèi)經(jīng)》，獨以“舉痛論”一篇論述寒邪所致種種疼痛的病因和病機，寒邪侵襲所致的疼痛可見一斑?！端貑枴づe痛論》對于腹痛的論述很是精湛，如：“寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡(luò)陰器，系于肝。寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。厥氣客于陰股，寒氣上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引陰股”，論述了寒邪侵犯所致疼痛的病機。疼痛的部位在于少腹，一是因此部位為厥陰肝經(jīng)所循行，二是寒性收引、凝結(jié)使血脈壅塞不通?？偠灾?，寒邪所致的疼痛，一是因寒性收引、凝結(jié)使氣血凝結(jié)不通；二是因傷及氣血，氣血虧虛，失于溫煦，不榮則痛［1］。

1.2 濕邪為病濕亦為陰邪，其性重濁、黏滯、趨下。濕邪致病，多纏綿難愈；其重濁、黏滯之性更是脾胃失運的關(guān)鍵因素。細究其根源，脾為太陰濕土主令，喜燥惡濕，胃為陽明燥金主令，喜潤惡燥；脾的特性主升清，胃的特性主降濁。脾氣健運才能為胃輸送津液，以滋養(yǎng)陽明胃土之燥，如《素問·厥論》說：“脾主為胃行其津液者也”；脾氣健運才能布散水谷精微于上下而營養(yǎng)周身，如《素問·經(jīng)脈別論》曰：“脾氣散精，上歸于肺”。然而，脾氣的健運需胃的降濁配合才能完成升清、運化的功能。胃以降為順，若是胃的降濁功能失常，胃中的濁氣就會上逆，阻遏脾氣的升發(fā)之路，進而影響肝膽的疏泄，最終導(dǎo)致脾胃氣機的樞紐失常，水谷津液不能運化、布散，聚而化濕生痰，敗傷脾胃。濕邪困阻中焦，胃中濁氣下降無路，轉(zhuǎn)而上逆，故見嘔吐等癥狀。

脾胃虛衰氣血化生乏源不但聚濕生痰，而且致使中氣不足、易招病邪，所以百病叢生，如《脾胃論》云：“百病皆由脾胃衰而生”。因此，雖說濕邪為疾病外因，但其根本在脾胃虧虛而失于健運。

1.3 飲食失宜《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，表明了脾胃是水谷受納、轉(zhuǎn)運的場所；飲食失宜易傷脾胃，進而導(dǎo)致其他臟腑功能失常并發(fā)生疾病。例如，過饑可影響脾胃功能導(dǎo)致疾病。食物的攝入不足，脾胃所能運化的水谷減少，氣血化生乏源，一方面臟腑經(jīng)脈因氣血虧虛而失于濡養(yǎng)，機能減退，全身虛弱；另一方面，氣血虧虛，正氣不足，不能護衛(wèi)身體，容易招致外邪侵襲而生病?！鹅`樞·五味》云：“谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣”，長此以往，食物攝入不足，氣血精微化生乏源，不但不能營養(yǎng)機體，易招致邪氣，而且也會使脾胃因氣血不足而機能減退，出現(xiàn)疼痛不適等癥狀。又如，飲食過飽、暴飲暴食，或者大病初愈就大量攝入食物甚至肥甘厚味，以致于難以消化吸收而損傷脾胃或是誘使疾病復(fù)發(fā)。《素問·痹論》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷”，說明飲食適宜對于護養(yǎng)脾胃的重要性。此外，飲食的不潔凈或偏涼、偏熱等等也是脾胃受損的根源。偏好寒涼容易敗傷脾陽，脾陽虛衰，蒸運失常，則水谷入而復(fù)出或者完谷不化、腹痛怕寒等?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分姓撌隽诵南部?、肝喜酸、脾喜甘、肺喜辛、腎喜咸的特性，提示長期偏好某味食物，就會導(dǎo)致相應(yīng)的臟腑之氣偏勝或者損傷相勝的臟腑，如《素問·五臟生成》說：“多食咸，則脈凝泣而變色；多食苦，則皮槁而毛拔；多食辛，則筋急而爪枯；多食酸，則肉胝而唇揭；多食甘，則骨痛而發(fā)落，此五味之所傷也”，揭示了食物的偏嗜會傷及五臟，影響健康。同時，偏好肥甘厚味也是致使脾胃損傷的重要原因之一，如《素問·奇病論》曰：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。肥甘厚味不但難以消化，而且聚積于脾胃容易聚濕化痰，困遏脾土，變生百病。

1.4 情志失調(diào)脾胃為后天之本，水谷氣血之海，又是氣機升降的樞紐，其重要性不言而喻。然脾胃的健運離不開肝的疏泄。肝主藏血，主疏泄，性喜條達，若是情志抑郁不暢或是大怒，則肝失疏泄，或肝氣郁結(jié)進而阻塞氣機，影響脾胃升降，最終導(dǎo)致疾病發(fā)生。情志失常導(dǎo)致的脾胃病變，其根本在于脾胃虛弱［2］而肝臟過于剛強，肝橫克脾胃，如《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。脾土虛弱，運化水谷的功能就會下降，化生氣血精微不足；肝臟缺乏精血濡養(yǎng)而失柔和、生發(fā)、條暢之性，則變得剛強易傷，郁結(jié)而失于疏泄，猶如樹木缺失水分而變得枯脆易受折損。肝主藏血，肝血虧耗，肝木郁則生風化燥，出現(xiàn)頭暈、耳鳴甚至面癱等。肝木之氣過于剛強，或反侮肺金，使肺金失于順降，上逆而咳嗽，甚者出現(xiàn)肝火犯肺而咯血；或乘克脾土，則出現(xiàn)腹痛、泄瀉等，如《素問·舉痛論》云：“氣逆，甚則嘔血及飧泄”。

情志抑郁，氣機不暢，肝木不能生發(fā)，脾氣失于升清，胃濁不能下降而上逆，則機樞失轉(zhuǎn)，水谷不能轉(zhuǎn)運，故濕邪停聚；濕性重濁、黏滯，反過來更阻礙氣機，敗傷脾胃。脾受濕困，肝失疏泄，則泄瀉、腹痛等；胃濁上逆，則嘔吐；膽經(jīng)受阻，膽火下降無路，向上燔炎消耗肺津，則口干、口苦；膽火上擾心神，則失眠多夢；肝木郁結(jié)，沖擊心胸，則心悸、心痛。以上表明了情志影響對于脾胃的重要性。

1.5 稟賦不足 勞倦內(nèi)傷《素問·舉痛論》曰：“勞則氣耗”，過度勞累，外傷形體，內(nèi)損臟腑氣血。脾為氣血生化之源，脾胃受損，則健運失司，臟腑失養(yǎng)；而脾胃又是水谷之海，脾胃既傷，水谷納運無權(quán)，則食欲不振或是聚濕生邪。脾胃衰敗，水濕困阻；水濕為陰邪，又易傷及中陽，最終水寒土濕，中氣衰敗，變生腹痛。水濕困脾，脾氣下陷而不能升清，胃不降濁，發(fā)為泄瀉、嘔吐、脹滿等，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“清氣在下則生飧泄，濁氣在上則生?脹”。胃濁阻塞膽火下降之路，膽火上炎，不能降于腎中，溫暖腎水，則上熱下寒，故有煩躁、手足心熱而腰腹部怕涼等癥狀。葉天士《臨證指南醫(yī)案》言：“故肝為風木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵養(yǎng)，血液以濡之”。根據(jù)五行生克，肝屬木，腎屬水，水生木；腎水寒凝，失于溫暖，不能溫生肝木，肝失柔和之性，則疏泄失司；木又生火，肝木失于溫養(yǎng)，疏泄失職，郁而化火，致使相火妄動，故失精、小便不暢、煩躁等。中氣既衰，四維失政，百病叢生。

2 治法

《景岳全書》開卷指出：“凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)。陰陽無謬，治焉有差？醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽而已”，應(yīng)掌握好辨證論治的整體觀，采取相應(yīng)的治法。

2.1 健運中氣中氣虛衰是虛勞腹痛的根本原因［3］，因此治療的原則重在健運中氣，兼顧疏利肝膽、溫寒利濕，臨床上根據(jù)患者癥狀的輕重緩急給予辨證施治。若是心腹疼痛，由水寒土濕，敗傷脾土，肝木郁結(jié)逆沖所致，應(yīng)用干姜、炮附片、川椒溫中散寒，炙甘草、飴糖培土建中而緩急止痛，桂枝、白芍、生姜疏達肝木之郁而調(diào)暢氣機［4］。若是肝氣郁結(jié)，橫沖心神，阻遏肺金降順而導(dǎo)致心悸、衄血，應(yīng)倍用白芍以疏肝，龍骨、牡蠣以安神定悸，柏葉以斂降肺金而止血。脾主四肢，《素問·太陰陽明論》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”。若是土濕脾困，氣血不足，不能營養(yǎng)四肢而致四肢酸疼，宜飴糖、生姜、大棗、炙甘草健運中氣養(yǎng)精。若是土濕脾陷，胃濁阻塞肝膽升降之路，肝膽郁而化火，升騰無所歸降而致口苦咽干，手足心熱，上熱下寒，則宜柴胡、黃芩、白芍清瀉肝膽之火；半夏、茯苓降胃利水，使膽火下行無礙，以溫腎水；干姜、飴糖溫里健中；麥冬生津潤燥。肝主藏血，脾胃為氣血化生之源，中氣衰敗，氣血乏源，肝失濡養(yǎng)，郁而生風，反過來又耗傷氣血，肝魂失養(yǎng)，出現(xiàn)不寐多夢，宜當歸、阿膠、飴糖、白術(shù)以養(yǎng)肝血、健脾胃［5，6］。小建中湯治療的種種病癥，總不離中氣衰敗、土濕脾陷、胃逆肝郁。尤在涇在《金匱要略心典》里說：“求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也”。只有謹守病機，明知標本逆從，才能拔刺雪污。

2.2 祛邪顧中外感六淫所引起的腹痛，雖發(fā)自邪實，然而不免咎于患者平素體弱或是過于勞倦，恰逢邪氣相感，正所謂“正氣內(nèi)存，邪不可干”。因此，在散寒祛濕的同時，也要時時兼顧健運中氣。若寒邪重者可用桂枝、干姜、廣藿香之類；若濕邪重者宜茯苓、白術(shù)、砂仁、廣藿香等；若見宿食停積，食積化熱者，可以效法張仲景的厚樸七物湯、大黃附子湯之類；若瘀血內(nèi)阻，可以用桂枝茯苓丸、抵當湯臨證加減。

3 類方鑒別

建中湯中有小建中湯、大建中湯、黃芪建中湯之別。小建中湯主治中氣虛衰，土濕木郁之胃痛，《金匱要略》云：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”。大建中湯主治火虛土敗，水寒侮土之心胸寒痛，“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近”。黃芪建中湯主治土敗木郁，虛勞之病，“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”。

4 醫(yī)案舉例

某某，女，33 歲。胃痛1 月余，加重1 周?；颊呓? 年因工作繁忙，加之近1 個月內(nèi)心情不暢，出現(xiàn)胃痛怕涼，伴胸悶、胸痛、心悸、心煩、寐差多夢、神疲乏力、口干舌燥、手足心熱、急躁易怒。至某某醫(yī)院就診，診斷為“慢性胃炎”，給予“胃潰瘍散”治療，癥狀有所緩解。1 周前因和家人爭吵，胃痛怕涼加重，伴見胸悶、胸痛、心悸，為系統(tǒng)治療，遂來醫(yī)院門診尋求中醫(yī)治療。現(xiàn)癥：胃痛怕涼，胸悶，胸痛，心悸，心煩，天寒時腸鳴，口干舌燥，自覺口有異味，神疲乏力，寐差多夢，手足心熱，納可，便稀。舌脈：舌淡、苔白膩，舌下絡(luò)脈未見青紫；左脈弦細，右脈細滑。既往史：否認食物、藥物過敏史。處方：小建中湯加味。桂枝15 g，炙甘草15 g，大棗12 枚，白芍30 g，飴糖（烊化）45 g，茯苓20 g，薤白20 g，酸棗仁30 g，生姜（自備）12 g。7 劑，以水1000 mL 煎取600 mL，溫服，每次200 mL，每日3次。

二診：服上方后，胃痛怕涼明顯好轉(zhuǎn)，偶有心悸、心慌，胃稍脹滿，胸悶、胸痛已愈。舌偏淡、苔薄白，脈弦細。處理：上方去薤白，加清半夏15 g，桂枝加至20 g，白芍、酸棗仁減至20 g。處方：桂枝20 g，炙甘草15 g，大棗12 枚，白芍20 g，飴糖（烊化）45 g，茯苓20 g，清半夏15 g，酸棗仁20 g，生姜（自備）12 g。3劑，以水1000 mL 煎取600 mL，溫服，每次200 mL，每日3次。

三診：服上方后，胃痛怕涼已愈，納增，便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，舌下絡(luò)脈未見青紫，脈細滑。處理：囑患者避免生冷辛辣刺激等食物，避免勞累，同時保持心情舒暢，每日吃一碗小米粥以養(yǎng)胃。

按語：虛勞腹痛多見于中老年患者，因其年老中氣虧虛；或是勞累過度傷及中氣，招致寒濕等外邪敗傷脾胃；或是內(nèi)傷積損，脾胃漸虛，中氣衰敗，寒濕困阻。因此，以健運中氣、溫寒利濕為主要治則，治療虛勞腹痛在臨床上取得更為滿意的效果。

虛勞腹痛應(yīng)從“虛勞”二字著手。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃衰敗，中氣虛衰，則易招邪氣或致邪從內(nèi)生。治療上應(yīng)抓住中氣虛衰這一關(guān)鍵病機，健運中氣。中氣充足，則脾胃健運，氣機升降正常，其疑難可迎刃而解。診斷時抓住腹痛、勞累、心悸、口干舌燥、乏力、手足心熱這幾個主癥，診斷為虛勞腹痛。根據(jù)《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”，結(jié)合患者的具體情況給予小建中湯加味治療。飴糖、炙甘草、生姜、大棗培土養(yǎng)精，健運中氣；桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，柔肝斂陰；茯苓健脾利濕；薤白開胸降濁而止痛；酸棗仁養(yǎng)肝血、濡肝魂、安神。二診患者胸悶、胸痛已愈，諸癥均有緩解，故去薤白，加清半夏降濁，和其余諸藥調(diào)節(jié)脾胃升降；劑量減少取扶正祛邪之意。三診諸癥均已大好，惟有稍感乏力，因此建議以小米粥調(diào)養(yǎng)脾胃，不宜多食肉類且避免辛辣刺激等之品，保持心情愉悅。如《素問·五常政大論》云：“無毒治病，十去其九，谷肉果菜，食養(yǎng)盡之”。中醫(yī)講究以藥治偏，適可而止，切不可過度以傷其正。