申 劍 金 華

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

中華民族幾千年的診療理念及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)都包含在中醫(yī)藥中，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見(jiàn)》提出傳承精華、守正創(chuàng)新。中華民族幾千年的診療理念及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)如何傳承與創(chuàng)新？在中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)研究生培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)，研究生中醫(yī)理念不夠突出，面對(duì)稍復(fù)雜的病證時(shí)中醫(yī)臨床思維不夠深入、辨證困難。研究生作為中醫(yī)高層次人才，中西醫(yī)都學(xué)，有兩套思維方式。中醫(yī)思維是一種獨(dú)特的思維，突出整體性、辨證性、經(jīng)驗(yàn)性，西醫(yī)思維雖可借鑒，不可通用，因此加強(qiáng)中醫(yī)思維的培養(yǎng)成為抓短板、提能力的關(guān)鍵。我們從思、教、研3個(gè)方面入手，加強(qiáng)中醫(yī)思維培養(yǎng)。

1 思

1.1 哲學(xué)素養(yǎng)為內(nèi)涵《說(shuō)文解字》曰：“哲，知也”，《爾雅》道：“哲，智也”?！堆a(bǔ)史記·三皇本紀(jì)》謂：“神農(nóng)氏……嘗百草，始有醫(yī)藥”，《素問(wèn)·湯液醪醴論》：“必以稻米，炊之稻薪”，提出了五谷湯液治療［1］。中醫(yī)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，歷經(jīng)幾千年而不衰，其起源為實(shí)踐與認(rèn)知的互相驗(yàn)證。中醫(yī)學(xué)理論體系的基本內(nèi)容以哲學(xué)為基礎(chǔ)，發(fā)源于先秦，其陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)、五行學(xué)說(shuō)、天人合一整體觀(guān)等，均是從大量的哲學(xué)思想中總結(jié)出來(lái)的唯物論和辯證法思想，又將之運(yùn)用于對(duì)疾病的認(rèn)知。通過(guò)中醫(yī)哲學(xué)的課程、講座、沙龍，感悟哲學(xué)是一種人生態(tài)度，是一種精神品質(zhì)，是人類(lèi)最抽象的知識(shí)研究。明確了只記住知識(shí)、只是操練技能，那就還不是哲學(xué)［2］。鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)和繼承優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，多進(jìn)行哲學(xué)層面的現(xiàn)在與將來(lái)的深刻思考，追求自我的超越［3］。哲學(xué)素養(yǎng)高才能更好地宏觀(guān)認(rèn)識(shí)人與病，確定自己的生活態(tài)度、學(xué)習(xí)態(tài)度以及價(jià)值觀(guān)。

1.2 邊學(xué)習(xí)邊臨證為方式望、聞、問(wèn)、切四診的認(rèn)知，證的辨識(shí)，是在實(shí)踐過(guò)程中個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的積累。理論上在本科方劑學(xué)完之后就具備開(kāi)方實(shí)踐的基本知識(shí)，但是課本與臨床、理論與實(shí)踐相差太遠(yuǎn)。雖然經(jīng)歷了本科的實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)，但是醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)師是培養(yǎng)過(guò)程漫長(zhǎng)的職業(yè)。讓學(xué)生盡早踏上臨證之路，他們臨證后會(huì)有更多的體悟，知行合一。這也與衛(wèi)生部提出的強(qiáng)化臨床實(shí)踐能力政策相一致［4］。

1.3 經(jīng)典傳承為積淀四大經(jīng)典是中醫(yī)學(xué)的靈魂，是中醫(yī)理論的源頭，是經(jīng)歷了數(shù)千年醫(yī)療實(shí)踐驗(yàn)證的經(jīng)典，是民族的傳統(tǒng)文化。經(jīng)方使用中“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，體現(xiàn)了經(jīng)方使用的靈活性、直覺(jué)思維，是對(duì)疾病主證的邏輯分析。結(jié)合醫(yī)案分析對(duì)經(jīng)典條文的認(rèn)知由表淺深入到內(nèi)涵，再到外延，在某一證、某一病診治過(guò)程中實(shí)現(xiàn)對(duì)原文理解的頓悟，在自身知識(shí)基礎(chǔ)上突破和創(chuàng)新。熟讀活用是經(jīng)典學(xué)習(xí)的豐富和發(fā)展，研究生經(jīng)歷了本科背誦階段，在臨床學(xué)習(xí)實(shí)踐中，在跟師臨證中，在醫(yī)患交流中進(jìn)一步理解與感悟。經(jīng)典不僅僅是知識(shí)與技能的體現(xiàn)，還是一位位名家背后的故事，是修身與修心的歷程，是對(duì)中華文化瑰寶的繼承與發(fā)揚(yáng)。

1.4 中醫(yī)思維為武器中醫(yī)學(xué)研究生教育是以中醫(yī)思維培養(yǎng)為主的，中醫(yī)思維受中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)影響，無(wú)論本體論還是方法論都以氣-陰陽(yáng)-五行為基礎(chǔ)。研究生中醫(yī)思維是建立在知識(shí)記憶基礎(chǔ)上的高階能力，是對(duì)知識(shí)、技能的運(yùn)用、決策、對(duì)比、批判、創(chuàng)新等。研究生規(guī)培時(shí)，在住院部常用西醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能，慣性的沖擊使得學(xué)生習(xí)慣西醫(yī)思維，忽略中醫(yī)思維。規(guī)培輪轉(zhuǎn)中與導(dǎo)師接觸少，不同科室的指導(dǎo)老師不一定具備中醫(yī)思維的教授能力，導(dǎo)致學(xué)生感受不到中醫(yī)的魅力，中醫(yī)信仰不足，不能很好地總結(jié)學(xué)習(xí)指導(dǎo)老師的中醫(yī)思維。要?jiǎng)偃沃嗅t(yī)師崗位，就要加強(qiáng)中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)［5］。中醫(yī)思維所包含的整體思維、象數(shù)思維，抽象晦澀；變異思維、中和思維包含動(dòng)態(tài)的變化、平衡與制衡，在實(shí)踐中才易感悟。由較少的、不充分的知識(shí)材料過(guò)渡到新知識(shí)的思維活動(dòng)是直覺(jué)思維［6］，直覺(jué)思維即是頓悟。雖然是由較少的知識(shí)過(guò)渡而來(lái)，但直覺(jué)思維還是建立在一定的知識(shí)儲(chǔ)備上，把已知知識(shí)看為一個(gè)圓，已知越多，周長(zhǎng)越大，圓外能接觸到的未知知識(shí)也越多，這時(shí)候在實(shí)踐中疑問(wèn)與思考是最容易頓悟的。四診是基于直覺(jué)層面的，主觀(guān)、非量化、個(gè)性的認(rèn)知診察方法，是直覺(jué)思維［7］。高年資醫(yī)師瞬間將脈癥與湯證聯(lián)系作出判斷，處以方藥是直覺(jué)思維［8］。直覺(jué)思維是建立在足夠的基礎(chǔ)知識(shí)之上，多次實(shí)踐思索之后的知行合一。中醫(yī)思維是職業(yè)勝任力中的高階指標(biāo)，經(jīng)典學(xué)習(xí)、中國(guó)傳統(tǒng)文化學(xué)習(xí)與跟師傳承學(xué)習(xí)是最佳的獲取途徑。

2 教

2.1 醫(yī)教協(xié)同為模式2014 年《中醫(yī)專(zhuān)業(yè)學(xué)位設(shè)置方案》提出培養(yǎng)能夠獨(dú)立從事中醫(yī)臨床工作的高層次應(yīng)用型專(zhuān)門(mén)人才。學(xué)位〔2015〕9 號(hào)文規(guī)定輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時(shí)間不少于33個(gè)月［9］。學(xué)校提出以教學(xué)基地建設(shè)為依托，以崗位勝任力為培養(yǎng)目標(biāo)［10］。教學(xué)環(huán)境與職業(yè)場(chǎng)景協(xié)同，教師和醫(yī)師協(xié)同，教學(xué)模型與患者協(xié)同，學(xué)生與住院醫(yī)師協(xié)同。中醫(yī)研究生規(guī)培期間醫(yī)院、導(dǎo)師、學(xué)校三方管理，醫(yī)教協(xié)同以教學(xué)醫(yī)院為基地，導(dǎo)師為領(lǐng)航，學(xué)校為保障。規(guī)培科室突出專(zhuān)業(yè)性，涉及輔助科室，全科輪轉(zhuǎn)。專(zhuān)業(yè)協(xié)同培養(yǎng)的過(guò)程中必須明確職責(zé)，否則容易出現(xiàn)管理主體不明確、管理不到位、管理內(nèi)容沖突，而造成管理混亂，學(xué)生不知道該聽(tīng)誰(shuí)的。規(guī)培機(jī)制在日漸成熟，但是小的沖突比如同一時(shí)間學(xué)?；?qū)熞笾袒蛑小⑨t(yī)院要求值班，需要科室、帶教老師、學(xué)生、導(dǎo)師團(tuán)之間協(xié)商具體的解決辦法。

2.2 課程體系為個(gè)體化學(xué)位〔2015〕9 號(hào)文規(guī)定課程學(xué)習(xí)不少于20學(xué)分［9］。不論英語(yǔ)、思政類(lèi)公共課還是科研方法、中醫(yī)臨床進(jìn)展等專(zhuān)業(yè)課，在課程教學(xué)目標(biāo)中包括知識(shí)、技能、素養(yǎng)、文獻(xiàn)挖掘、團(tuán)隊(duì)合作、科研能力、學(xué)習(xí)能力等指標(biāo)。課程體系設(shè)置以本學(xué)科專(zhuān)業(yè)為主，兼顧有影響力的名師、不同專(zhuān)業(yè)的選修課程滿(mǎn)足個(gè)人發(fā)展需要。以中醫(yī)課程為主，兼顧西醫(yī)課程，突出科研能力課程。授課師生雙方均接受考核，保證教學(xué)質(zhì)量。所有課程以專(zhuān)業(yè)為基礎(chǔ)，思政為靈魂，培養(yǎng)職業(yè)道德。

2.3 多維考核為反饋合理考核，出科考核、課程考核、規(guī)培考核有指標(biāo)、有量化、有反饋、有門(mén)檻，考核內(nèi)容有知識(shí)、有技能、有人文、有素養(yǎng)。根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)綜合考核，多個(gè)模塊、多個(gè)維度，根據(jù)成績(jī)反饋，找短板、查缺漏。

2.4 耳濡目染為環(huán)境學(xué)?；A(chǔ)教育、高等教育和醫(yī)院硬資源、醫(yī)院軟文化是培養(yǎng)的4 個(gè)自變量［11］。交流能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、職業(yè)素養(yǎng)這些軟指標(biāo)，非一朝一夕可立竿見(jiàn)影，需要醫(yī)院、學(xué)校環(huán)境熏陶，教師言傳身教，一代代傳下去。總之學(xué)校和醫(yī)院軟文化是培養(yǎng)中醫(yī)人文素養(yǎng)的充分條件［11］。除了上述環(huán)境外，新的教學(xué)模式［12-14］，能培養(yǎng)學(xué)生敢想敢說(shuō)，自我展示的習(xí)慣。信息技術(shù)革新并在教學(xué)中大量應(yīng)用，讓學(xué)生網(wǎng)絡(luò)新生代的特點(diǎn)更加鮮明，接受隨心隨性的學(xué)習(xí)。

3 研

創(chuàng)新是培養(yǎng)目標(biāo)中最高階的能力。日常教學(xué)中教師努力打造高階課程，培養(yǎng)中突出學(xué)生的主動(dòng)性。臨床中研究生一線(xiàn)接診，參與診療計(jì)劃制定；強(qiáng)化醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)閱讀［15］，查閱科研前沿動(dòng)態(tài)；學(xué)習(xí)常規(guī)實(shí)驗(yàn)技術(shù)；接觸不同專(zhuān)業(yè)，學(xué)科間探討反思。創(chuàng)新的源頭是碰到的問(wèn)題、一些想法，這是思維的璀璨點(diǎn)。思維的發(fā)散、聚合、演繹、移植，思維的批判甚至逆向思維，是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題-思考-解決問(wèn)題的過(guò)程。提供研究生創(chuàng)新基金，讓學(xué)生自主參與，自主設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，獨(dú)立思考。創(chuàng)新思維的培養(yǎng)與科研結(jié)合，推動(dòng)醫(yī)學(xué)進(jìn)步，研究成果轉(zhuǎn)化服務(wù)社會(huì)，推動(dòng)社會(huì)進(jìn)步，這是對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生高層次人才的要求與期望。