文豪

摘? ?要：隨著我國(guó)人口老齡化日益嚴(yán)重、老年人口壽命的延長(zhǎng)、出生人口的下降和“4-2-1”家庭結(jié)構(gòu)的形成，老年人的照護(hù)問(wèn)題日益突出。為此，我國(guó)推出了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（下文簡(jiǎn)稱(chēng)“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）以解決這一問(wèn)題。但目前的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，一方面，大多依賴(lài)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金，長(zhǎng)期來(lái)看資金缺少可持續(xù)性；另一方面，護(hù)理人員缺口巨大。因此，必須探索一種可行的方法來(lái)解決長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)所面臨的問(wèn)題?；诖耍诮梃b了“時(shí)間銀行”模式后提出了一種新的模式，以降低長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的運(yùn)行成本、擴(kuò)充長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的人力資本，為我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提供一種新的實(shí)現(xiàn)路徑。

關(guān)鍵詞：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；時(shí)間銀行；模式創(chuàng)新；可持續(xù)性

中圖分類(lèi)號(hào)：F842.684? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? 文章編號(hào)：1673-291X（2023）16-0070-05

一、問(wèn)題的提出

第七次全國(guó)人口普查結(jié)果顯示，截至2022年，我國(guó)65歲及以上老年人口將近1.9億人，約占全國(guó)總?cè)丝诘?3.5%。根據(jù)聯(lián)合國(guó)人口結(jié)構(gòu)指標(biāo)，65歲以上老人占總?cè)丝诒戎卦?0%—19.9%的社會(huì)為老齡社會(huì)，我國(guó)顯然已進(jìn)入老齡化社會(huì)。與之相應(yīng)的，國(guó)家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)65歲及以上失能、半失能老人數(shù)量高達(dá)4 000萬(wàn)之多，這將給我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)的供給，特別是長(zhǎng)期護(hù)理的供給帶來(lái)嚴(yán)重挑戰(zhàn)。由于如今的家庭結(jié)構(gòu)急劇變化，“4-2-1”正成為家庭結(jié)構(gòu)的主流，外加家庭成員外出就業(yè)等客觀原因的影響造成家庭的“空巢化”，使傳統(tǒng)家庭難以承擔(dān)失能老人的照護(hù)工作。隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)一步加重，這種養(yǎng)老服務(wù)照護(hù)的供給需求會(huì)進(jìn)一步的擴(kuò)大。為此，我國(guó)學(xué)界主張采取長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)這種制度來(lái)應(yīng)對(duì)這一社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。人力資源與社會(huì)保障部于2016年出臺(tái)《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，正式將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度納入到我國(guó)養(yǎng)老體系的制度建設(shè)之中。目前，大多數(shù)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的資金主要來(lái)源于醫(yī)療保險(xiǎn)基金和政府補(bǔ)貼。截至2018年底，我國(guó)基本醫(yī)?；鹗杖爰s2.1萬(wàn)億元，支出近1.8萬(wàn)億元，總量結(jié)余資金相對(duì)充裕。但由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展情況不平衡，導(dǎo)致我國(guó)不同區(qū)域的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支存在嚴(yán)重的不均衡[1]。一些勞動(dòng)力流入的省市，如深圳市人員構(gòu)成比較年輕化，醫(yī)療保險(xiǎn)的支出相對(duì)較少，結(jié)余比較多。再如天津市，醫(yī)?；鹗罩Щ臼瞧胶獾?。還有相當(dāng)一部分的省份其實(shí)已經(jīng)出現(xiàn)了當(dāng)期支出大于收入的狀況。短期來(lái)看，由于醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低，各地基金水平不均衡，不利于為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提供長(zhǎng)期的可持續(xù)性資金保障。長(zhǎng)期來(lái)看，由于我國(guó)生育率降低、人口老齡化加重、人口壽命提升，導(dǎo)致在可預(yù)期的將來(lái)參保人數(shù)將顯著下降，醫(yī)保撫養(yǎng)比將大幅度上升。根據(jù)《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告2016》預(yù)測(cè)，2029年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象，到2034年將出現(xiàn)基金累計(jì)結(jié)余為負(fù)的情況。因此，從長(zhǎng)期來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提供可持續(xù)性的資金保障，同時(shí)，因?yàn)橘Y金不足、工資低、社會(huì)地位低、無(wú)升職空間、人員需求量巨大等原因，將造成護(hù)理人員嚴(yán)重不足。為解決長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)所存在的這些問(wèn)題，筆者嘗試結(jié)合時(shí)間銀行模式創(chuàng)新長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的模式，優(yōu)化其籌資機(jī)制，降低長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的運(yùn)行成本，擴(kuò)充其人力資本，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的可持續(xù)性運(yùn)行。

二、研究綜述

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可以從社會(huì)層面完善預(yù)防和康復(fù)護(hù)理體系，做到將失能老人的就醫(yī)需求轉(zhuǎn)化為護(hù)理需求，減少過(guò)度醫(yī)療[2]。目前我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)仍在試點(diǎn)階段，部分地區(qū)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施不足一年，受益人群仍在擴(kuò)大，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的可持續(xù)性尚無(wú)法測(cè)算。但國(guó)際經(jīng)驗(yàn)顯示，長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用在各國(guó)普遍呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)[3]。伴隨著人口老齡化的進(jìn)一步加深，社?；鸱e累和支出速度超過(guò)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度，資金不足將是整個(gè)社保體系面臨的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)[4]。關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金未來(lái)的資金運(yùn)行狀況，國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，如果現(xiàn)有的退休年齡、繳費(fèi)率、人口出生率等條件不發(fā)生變化，未來(lái)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金將會(huì)出現(xiàn)收不抵支的資金缺口問(wèn)題。孫翎和遲嘉昱在不考慮人口遷移的封閉式人口系統(tǒng)下，運(yùn)用人口學(xué)、保險(xiǎn)精算和經(jīng)濟(jì)學(xué)等多學(xué)科模型對(duì)我國(guó)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行測(cè)算，預(yù)計(jì)到2050年我國(guó)城鎮(zhèn)職工基金缺口將高達(dá)3萬(wàn)億元[3]。即使在考慮了人口遷移的開(kāi)放式人口系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，2049年基金也會(huì)開(kāi)始收不抵支。復(fù)旦大學(xué)的王京捷運(yùn)用人口發(fā)展模型與醫(yī)療保險(xiǎn)精算模型對(duì)上海市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算得出，如果不及時(shí)對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行調(diào)整，基于不同的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度，職?；甬?dāng)期結(jié)余可能在2030年后出現(xiàn)赤字，累計(jì)結(jié)余可能在2035年后出現(xiàn)赤字[5]。馮莉和楊晶對(duì)中國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌賬戶(hù)收支平衡狀況進(jìn)行精算分析，結(jié)果表明，如果繼續(xù)沿用現(xiàn)行政策，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將會(huì)在2024年出現(xiàn)當(dāng)期赤字，并在2033年出現(xiàn)累計(jì)赤字，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部虧空[6]。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的資金來(lái)源可持續(xù)性不高問(wèn)題，國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)該將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金獨(dú)立出來(lái)，作為獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)進(jìn)行籌資。醫(yī)療保險(xiǎn)基金目前還存有結(jié)余，參加醫(yī)保的人口眾多，將參與醫(yī)保的人自動(dòng)劃入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，將醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，有利于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的早期推廣和發(fā)展，之后再將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)獨(dú)立出來(lái)進(jìn)行多元籌資。但長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)面臨的不僅僅是資金的問(wèn)題，還有服務(wù)供給的問(wèn)題。關(guān)于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)未來(lái)服務(wù)供給的問(wèn)題，從服務(wù)人員的數(shù)量上來(lái)說(shuō)，我國(guó)護(hù)理人員數(shù)量?jī)H有30 余萬(wàn)人，持有證書(shū)上崗的養(yǎng)老護(hù)理員更是僅有4.4 萬(wàn)人，根本無(wú)法滿(mǎn)足我國(guó)日益增長(zhǎng)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求[7]。我國(guó)學(xué)者認(rèn)為，工資低、工作環(huán)境差、晉升空間小、勞動(dòng)強(qiáng)度高和地位低是造成養(yǎng)老服務(wù)業(yè)人員離職率高的主要原因。在國(guó)外，日本學(xué)者認(rèn)為，工資低、經(jīng)濟(jì)周期波動(dòng)、工作環(huán)境較差等是導(dǎo)致日本養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)業(yè)勞動(dòng)力市場(chǎng)供求不平衡的原因[8]。我國(guó)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)該提高護(hù)理人員工資待遇、改善工作環(huán)境、完善管理的規(guī)范制度。但筆者認(rèn)為，從人口老齡化、老年壽命的提高所帶來(lái)的老年人口數(shù)量和結(jié)構(gòu)占比的增長(zhǎng)，以及少子化帶來(lái)的新生人口低增長(zhǎng)的角度來(lái)看，服務(wù)人員缺口大長(zhǎng)期來(lái)看是必然的。從社會(huì)保險(xiǎn)的性質(zhì)來(lái)看，其提供的是一種公共服務(wù)，其目的不是為了盈利，服務(wù)人員的工資想要達(dá)到一個(gè)高水平是不現(xiàn)實(shí)的，不但中國(guó)的老人負(fù)擔(dān)不起，國(guó)家也負(fù)擔(dān)不起。從年輕人的就業(yè)意向來(lái)看，年輕人也不愿意從事低端的服務(wù)業(yè)。我國(guó)學(xué)者提出，可以學(xué)習(xí)借鑒國(guó)外互助養(yǎng)老模式，讓低齡老人服務(wù)照料高齡老人，“時(shí)間銀行”模式即是這種互助養(yǎng)老模式的一種。筆者認(rèn)為，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的護(hù)理人員也可以借鑒這一種做法，通過(guò)與時(shí)間銀行模式相結(jié)合，既解決了護(hù)理人員短缺問(wèn)題，也解決了資金不足問(wèn)題，因?yàn)殚L(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的主要資金成本來(lái)自護(hù)理人員的護(hù)理費(fèi)用。

三、時(shí)間銀行模式與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)結(jié)合的理論基礎(chǔ)

時(shí)間銀行這一概念由美國(guó)學(xué)者埃德加·卡恩所提出。這一理論的假設(shè)是每一個(gè)人的勞動(dòng)不分貴賤，每一個(gè)人的工作時(shí)間都是平等的，人們通過(guò)為他人提供一定時(shí)間的服務(wù)來(lái)獲得他人為自己提供相同時(shí)間的服務(wù)。這種模式本質(zhì)上是一種跨時(shí)間、跨空間的延期支付的等價(jià)交換的一種服務(wù)形式。這種服務(wù)是一種互助的形式，是雙向的，而不是單向的。這種模式與我國(guó)自古以來(lái)儒家文化所倡導(dǎo)的互相幫助有深刻的內(nèi)在聯(lián)系，同時(shí)也與社會(huì)保障互助共濟(jì)的內(nèi)涵相適應(yīng)。由于我國(guó)人口老齡化加重，社會(huì)養(yǎng)老保障基金負(fù)擔(dān)加重，各地方政府的財(cái)力無(wú)法支撐巨大的養(yǎng)老服務(wù)的資金需求，《“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》提出，要構(gòu)建互助式養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。鑒于時(shí)間銀行在西方國(guó)家養(yǎng)老服務(wù)方面所發(fā)揮的積極作用和所體現(xiàn)的互助內(nèi)涵，各地紛紛推出了相應(yīng)的試點(diǎn)運(yùn)行時(shí)間銀行模式。但在各地運(yùn)行的狀況并不理想，原因在于參與者的未來(lái)收益難以得到有效保障。作為一種社會(huì)組織，缺少相應(yīng)的強(qiáng)制性法律來(lái)為其未來(lái)的服務(wù)獲取提供制度和法律保障，完全憑借自愿參與、自愿服務(wù)的方式在運(yùn)行，是一種自愿的互助模式，這種模式需要很強(qiáng)的社會(huì)文化基礎(chǔ)，即奉獻(xiàn)精神、互助精神、強(qiáng)烈的責(zé)任意識(shí)。這種模式由于是建立在自愿基礎(chǔ)上的，缺少?gòu)?qiáng)制性的規(guī)范機(jī)制，一旦人們的意愿改變，出現(xiàn)違約現(xiàn)象，也很難從法律上對(duì)其進(jìn)行約束和制裁，因此，這種模式缺少對(duì)參與者的約束性和保障性，也就產(chǎn)生了不可持續(xù)的問(wèn)題。

如果這是一種有缺陷的模式，那么如何用來(lái)改善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度呢？任何事物都有兩面性，有優(yōu)點(diǎn)也有缺點(diǎn)，我們可以用時(shí)間銀行的長(zhǎng)處來(lái)彌補(bǔ)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的短處。在研究過(guò)程中筆者發(fā)現(xiàn)，這兩個(gè)制度可以做到互相補(bǔ)充、互相彌補(bǔ)各自存在的缺陷。接下來(lái)筆者分析時(shí)間銀行與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)如何進(jìn)行相互結(jié)合進(jìn)而彌補(bǔ)各自的缺陷。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)目前面臨資金負(fù)擔(dān)的可持續(xù)難題、護(hù)工人員的缺口問(wèn)題。針對(duì)這兩大難題，筆者認(rèn)為，可以借鑒時(shí)間銀行模式，把時(shí)間銀行的一些創(chuàng)新理念嵌入到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)中。時(shí)間銀行的本質(zhì)是跨時(shí)間、跨空間延期支付的以服務(wù)換服務(wù)的一種模式，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)則是用金錢(qián)換取服務(wù)的一種保險(xiǎn)制度。那么，能否設(shè)計(jì)出一種以服務(wù)換服務(wù)的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)籌資制度呢？一些低齡健康老人退休后可以從事長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的護(hù)工工作，積累時(shí)間貨幣作為參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的資本，等到自己失能失智后再享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)所提供的保障，這樣不光解決了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的人力資本問(wèn)題，也緩解了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的生活照料的資金問(wèn)題。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)主要的成本是醫(yī)療和照護(hù)成本，但未來(lái)隨著科技發(fā)展，醫(yī)療成本會(huì)下降，而隨著老齡化、少子化的加劇，人工成本則將會(huì)持續(xù)提高，所以未來(lái)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的資金壓力很大程度上將會(huì)是來(lái)自人力成本。我國(guó)低齡健康老人數(shù)量眾多，可以通過(guò)這種模式充分開(kāi)發(fā)老年人力資本，有效化解長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)人力成本的提高，增強(qiáng)制度運(yùn)行的可持續(xù)性，使老人們老有所養(yǎng)、老有所為，為老人未來(lái)的照護(hù)提供可持續(xù)性的服務(wù)保障。

四、時(shí)間銀行與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)結(jié)合的實(shí)現(xiàn)途徑

（一）堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)，積極做好宣傳工作

我國(guó)的社區(qū)服務(wù)宣傳工作相對(duì)于國(guó)外有著獨(dú)特的制度優(yōu)勢(shì)和組織優(yōu)勢(shì)，它來(lái)自于各級(jí)黨組織的優(yōu)勢(shì)。我國(guó)城市的每個(gè)街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)都有黨的基層組織負(fù)責(zé)宣傳組織的工作，農(nóng)村也有村黨委（支部、總支）等基層黨組織，它是地方宣傳的主心骨，可以有效傳達(dá)上級(jí)的政策意見(jiàn)，為群眾和政府搭起溝通的橋梁。我國(guó)黨組織堅(jiān)持從人民中來(lái)到人民中去的“群眾路線”，在人民群眾中有著較高的威信。黨組織的基層工作人員也都是經(jīng)過(guò)層層選拔的優(yōu)秀人才。可以充分發(fā)揮基層組織的主觀能動(dòng)性，分社區(qū)、分街道地設(shè)立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)宣傳工作推廣負(fù)責(zé)人，挨家挨戶(hù)地講解長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的作用和相應(yīng)的政策規(guī)定；可以收集各社區(qū)健康低齡老人和失能失智老人的信息，將低齡健康老人組織起來(lái)建立各社區(qū)的老年人服務(wù)中心，對(duì)老人們進(jìn)行宣傳教育和組織培訓(xùn)。我國(guó)在毛澤東時(shí)代建立的人民公社，本質(zhì)上就是一種互助組織。在早期，人民公社取得了不少成績(jī)，也積累了不少有用的經(jīng)驗(yàn)?？偨Y(jié)人民公社運(yùn)動(dòng)的失敗原因，在于太過(guò)于追求平均主義，缺少對(duì)人的激勵(lì)，干多干少一個(gè)樣。這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)能夠推行開(kāi)來(lái)，至少說(shuō)明相互幫助的組織形式是有其群眾基礎(chǔ)的。筆者認(rèn)為必須發(fā)揮黨組織的領(lǐng)導(dǎo)核心作用，以黨建引領(lǐng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，激發(fā)人們的互助意愿。由于這種互助不是無(wú)償?shù)?，也不是均等的，干得多，獲得就多，所以不會(huì)出現(xiàn)人民公社運(yùn)動(dòng)干多干少一個(gè)樣的現(xiàn)象。

（二）個(gè)人通過(guò)積累“時(shí)間貨幣”調(diào)節(jié)報(bào)銷(xiāo)比率

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金目前主要來(lái)源于醫(yī)療保險(xiǎn)基金和政府財(cái)政補(bǔ)貼，個(gè)人占比較少。短時(shí)間來(lái)看醫(yī)保資金還相對(duì)充裕，可以維持一定時(shí)間，但由于各地結(jié)余情況不同，部分地區(qū)甚至瀕臨警戒線。未來(lái)我國(guó)在老齡化、少子化、老年人壽命延長(zhǎng)帶來(lái)的參保率下降的情況下，依靠醫(yī)保基金和政府補(bǔ)貼很難使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在全國(guó)進(jìn)行推廣并可持續(xù)地發(fā)展下去。從各國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)踐來(lái)看，個(gè)人繳費(fèi)均是主要資金來(lái)源，而政府補(bǔ)助則處于補(bǔ)充地位[9]。我國(guó)學(xué)者指出，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的資金難題需要通過(guò)建立多元的的籌資機(jī)制，依靠政府、個(gè)人、企業(yè)、社會(huì)多方面共同籌資來(lái)解決。但增加政府補(bǔ)貼、個(gè)人和企業(yè)繳費(fèi)，并不能解決我國(guó)人口的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題，出生率越來(lái)越少，老年人口越來(lái)越多，使我國(guó)經(jīng)濟(jì)存在下行壓力；后疫情時(shí)代全球經(jīng)濟(jì)不景氣，未來(lái)還會(huì)加重個(gè)人和企業(yè)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這些都不利于經(jīng)濟(jì)發(fā)展。經(jīng)濟(jì)發(fā)展放緩或者下降，社會(huì)就不能創(chuàng)造出更多財(cái)富，也就無(wú)法在二次分配中分配更多資金資本給長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，并形成惡性循環(huán)。

目前全國(guó)已有49個(gè)城市試點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，報(bào)銷(xiāo)水平總體為70%。各地根據(jù)是否為社區(qū)居家照顧、評(píng)估等級(jí)等各自情況的不同報(bào)銷(xiāo)比有所不同，照顧收費(fèi)也有所不同。以上海市為例，如表1和表2所示，若為社區(qū)居家照護(hù)，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)基金可報(bào)銷(xiāo)90%，個(gè)人支付10%；若為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)基金可報(bào)銷(xiāo)85%，個(gè)人承擔(dān)15%。

從國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，日本將參保對(duì)象根據(jù)不同的經(jīng)濟(jì)收入水平劃分為兩類(lèi)，實(shí)行不同的繳費(fèi)率，進(jìn)而提供不同的護(hù)理水平[10]。我國(guó)也可以建立相應(yīng)的收入指標(biāo)體系，針對(duì)不同收入階層群體，制定不同的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)給付制度、報(bào)銷(xiāo)比。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為一種社會(huì)保險(xiǎn)，除了保險(xiǎn)所要求的權(quán)利與義務(wù)的平等外，還應(yīng)體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)的互助共濟(jì)功能，在資金上向弱勢(shì)群體進(jìn)行一定的傾斜，對(duì)低收入貧困群體、低保戶(hù)，國(guó)家可以降低其參保的繳費(fèi)率，讓其加入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度，并適當(dāng)提高報(bào)銷(xiāo)比例和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于普通的大多數(shù)群體，需要以貨幣或者服務(wù)的形式來(lái)支付長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用，其報(bào)銷(xiāo)比例需要根據(jù)是否提供服務(wù)來(lái)進(jìn)行確定。比如，如果只是單純地以貨幣繳納長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金，則報(bào)銷(xiāo)比例為45%；如果想進(jìn)一步提高長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例，則需要通過(guò)參與社區(qū)居家長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的服務(wù)積累一定的時(shí)長(zhǎng)，才可以進(jìn)一步提升報(bào)銷(xiāo)比例，比如每積累500小時(shí)，其長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例可以增加2%，或者對(duì)其降低相應(yīng)的服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并且規(guī)定好最高報(bào)銷(xiāo)比例不能超過(guò)多少。要想實(shí)現(xiàn)這一方案，各地方需要適當(dāng)降低財(cái)政報(bào)銷(xiāo)所占比重，鼓勵(lì)低齡老人通過(guò)參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)來(lái)提高自己的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例。同時(shí)，允許時(shí)間貨幣在親屬間的流通轉(zhuǎn)讓?zhuān)膭?lì)社區(qū)年輕人、志愿者通過(guò)提供養(yǎng)老服務(wù)來(lái)為自己或者家人、親戚積累時(shí)間貨幣，換取相應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)比例的提升。高收入階層參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，根據(jù)其收入水平，報(bào)銷(xiāo)比例相應(yīng)降低，并且可以為其提供多樣化、定制化的私人收費(fèi)服務(wù)，擴(kuò)充長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的資金池。

（三）提升養(yǎng)老平臺(tái)的智能化水平，加強(qiáng)服務(wù)管理與監(jiān)督

要想建設(shè)好社區(qū)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)平臺(tái)，還需要做好供給與需求的對(duì)接與服務(wù)管理工作。可以建設(shè)“社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)”小程序，小程序依托于微信，相對(duì)于獨(dú)立的APP來(lái)說(shuō)對(duì)于老人更加方便。小程序主要功能有：（1）核實(shí)個(gè)人信息與服務(wù)時(shí)長(zhǎng)；（2）呼叫匹配護(hù)理人員服務(wù)；（3）記錄個(gè)人健康信息；（4）心理安撫熱線；（5）服務(wù)評(píng)分反饋功能；（6）錄音監(jiān)控功能。對(duì)于參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的失能失智老人，可以在其家里安裝監(jiān)控設(shè)施，當(dāng)老人呼叫服務(wù)人員時(shí)，監(jiān)控錄音設(shè)施自動(dòng)開(kāi)啟，這樣可以做到服務(wù)的全過(guò)程的監(jiān)督，避免虐待老人情況的發(fā)生，也減輕了服務(wù)人員擔(dān)責(zé)的心理負(fù)擔(dān)。

（四）依托社區(qū)居家養(yǎng)老平臺(tái)，重建“鄉(xiāng)土社會(huì)”

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)主要是面向社區(qū)的居家照護(hù)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老院照護(hù)。目前，政府提倡大力發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，對(duì)于輕、中度失能群體，為其提供社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)，可以減輕醫(yī)院照護(hù)負(fù)擔(dān)、節(jié)約醫(yī)療資源，也可以解決機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)不足、費(fèi)用過(guò)高的問(wèn)題。而筆者所提出的這種全新的模式依托于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)，其護(hù)理人員主要是社區(qū)周?chē)膮⑴c長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的健康老人和年輕人，即是由半熟人所構(gòu)成的護(hù)理人員隊(duì)伍。他們可能是彼此的鄰居或者親朋好友，即使是陌生人，在參與了這個(gè)組織后，由于彼此的物理空間距離十分的短，也很容易產(chǎn)生私下的聯(lián)系，成為彼此的熟人。這相比于機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的陌生人照顧，更多了一份溫情和保障，有利于在社區(qū)內(nèi)、社區(qū)周?chē)纬梢粋€(gè)互助的熟人社會(huì)；他們彼此聯(lián)系，同時(shí)彼此之間可能還有共同的背景、共同的愛(ài)好、共同的朋友，在互助的過(guò)程中加深感情，形成一種存在于社區(qū)中的“鄉(xiāng)土社會(huì)”。這種社會(huì)的形成有利于在社區(qū)周?chē)纬梢环N道德規(guī)范，從而進(jìn)一步強(qiáng)化這種互助行為，增強(qiáng)社區(qū)的凝聚力，促進(jìn)和諧社會(huì)建設(shè)，為這種模式建立起一種軟文化約束規(guī)范，影響更多人參與這一制度。

五、結(jié)束語(yǔ)

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)作為解決我國(guó)失能失智老人照護(hù)的一項(xiàng)保險(xiǎn)制度，面臨著籌資、人力等諸多問(wèn)題。筆者借鑒國(guó)外互助養(yǎng)老“時(shí)間銀行”模式的相關(guān)理論方法，結(jié)合我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出新的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)模式，即以服務(wù)換取“時(shí)間貨幣”，以“時(shí)間貨幣”的積累換取長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例的提升；對(duì)于沒(méi)有條件參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的，也可以通過(guò)服務(wù)來(lái)?yè)Q取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)?；ブ拈L(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)模式，需要積極的宣傳引導(dǎo)，也需要對(duì)服務(wù)人員與失能失智老人進(jìn)行供給和需求的匹配，服務(wù)的質(zhì)量也需要進(jìn)行評(píng)估管理。這種互助模式還有助于在城市社區(qū)形成新的“鄉(xiāng)土社會(huì)”，促進(jìn)老年人力資源的開(kāi)發(fā)和和諧社會(huì)的建設(shè)，形成老有所養(yǎng)、老有所樂(lè)、老有所為的社會(huì)風(fēng)貌。

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Research on Long-term Care Insurance Model Embedded in Time Bank

Wen Hao

（Shanghai University of Engineering Sciences， Shanghai 201620， China）

Abstract： With the increasingly serious population aging， the extension of the life span of the elderly， the decline of the birth population and the formation of the 4-2-1 family structure in China. The problem of care for the elderly is becoming more and more serious. China has introduced long-term care insurance to solve this problem. However， at present， long-term care insurance， on the one hand， mostly relies on medical insurance funds， which lack sustainability in the long run. On the other hand， there is a huge shortage of nurses in long-term care insurance， so it is necessary to explore a feasible method to solve the problems faced by long-term care insurance. After learning from the “time bank” model， the author puts forward a new model， which reduces the operation cost of long-term insurance， expands the human capital of long-term insurance， and provides a new implementation path for long-term insurance in China.

Key words： long-term care insurance; time bank; mode innovation; sustainability

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