張艷芳，韓雪，李婕

（開(kāi)封市兒童醫(yī)院 急診科，河南 開(kāi)封 475100 ）

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）為小兒糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腹痛、脫水、意識(shí)障礙、食欲減退等癥狀，起病急且病情危重，嚴(yán)重者可引發(fā)血管病變、糖尿病腎病等，累及腎臟，威脅患兒生命健康［1］?，F(xiàn)階段，臨床治療DKA 主要以糾正酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂等為基礎(chǔ)，給予補(bǔ)充胰島素的治療方式，調(diào)控血糖水平［2］。不同的胰島素給藥方式對(duì)整體療效有較大影響，持續(xù)靜脈滴注方式給藥，患兒可能發(fā)生局部紅腫、溫度升高等反應(yīng)，引發(fā)程度不一的炎性應(yīng)激反應(yīng)，胰島素滴注過(guò)多還可能造成血糖大幅波動(dòng)，引發(fā)低血糖、低鉀血癥等不良反應(yīng)［3］。胰島素泵被稱(chēng)為“人工胰腺”，是一種通過(guò)軟管向患者持續(xù)輸注胰島素的裝備，可模擬人體自身分泌胰島素的模式，依據(jù)人體血糖實(shí)時(shí)變化，調(diào)整胰島素的輸注劑量，穩(wěn)定血糖，具有較好的可控性，在保證人體需要的胰島素分泌量的前提下，可減少低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［4］。本研究納入開(kāi)封市兒童醫(yī)院收治的96 例DKA 患兒，比較胰島素泵連續(xù)微量皮下輸注與小劑量持續(xù)靜脈滴注治療DKA 患兒的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取開(kāi)封市兒童醫(yī)院2019 年5 月至2022 年2 月收治的96 例DKA 患兒，按照胰島素給藥的方式不同，分為胰島素泵組（n=48）、靜脈滴注組（n=48）。靜脈滴注組男22 例，女26 例；年齡2～14 歲，平均（7.91±2.57）歲；病程0.5～2.0年，平均（1.21±0.34）年；隨機(jī)血糖12～35 mmol/L，平均血糖（23.11±5.23）mmol/L。胰島素泵組男25例，女23 例；年齡3～15 歲，平均（8.75±2.50）歲；病程0.5～2.5 年，平均（1.30±0.29）年；隨機(jī)血糖12～34 mmol/L，平均血糖（22.36±5.08）mmol/L。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DKA 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；年齡＜18 歲；存在惡心、脫水、嘔吐等癥狀；近期未接受抗凝、抗感染等治療；患兒及家屬同意本研究治療方案，并簽訂同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：具有血液系統(tǒng)相關(guān)疾?。话橛心I、肝等嚴(yán)重功能障礙；存在免疫性疾??；對(duì)本研究所用藥物存在禁忌證；依從性較差，無(wú)法配合完成本研究。

1.2 方法

兩組均給予抗感染、補(bǔ)液擴(kuò)容等常規(guī)對(duì)癥措施。

靜脈滴注組：在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上采用靜脈滴注的方式給予小劑量胰島素（生產(chǎn)廠家：酒泉大得利制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H62020715，藥品規(guī)格：10 mL∶400 U），加入濃度為0.9%的生理鹽水中進(jìn)行靜脈滴注給藥，滴注速度調(diào)整為0.1 U/(kg·h)，每2 h 監(jiān)測(cè)1 次血糖，當(dāng)血糖低于13.9 mmol/L 時(shí)，調(diào)整滴注方案，將胰島素和濃度為5% 的葡萄糖以1 U∶4～6 g 葡萄糖的比例進(jìn)行混勻繼續(xù)靜脈滴注，使患者血糖維持在7～10 mmol/L。待患者臨床癥狀得到有效改善，且尿酮體轉(zhuǎn)陰、pH 值恢復(fù)正常后，停止靜脈輸注，改為長(zhǎng)效胰島素皮下注射。

胰島素泵組：對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上采用胰島素泵［生產(chǎn)廠家：普林斯頓醫(yī)療科技（珠海）有限公司，型號(hào)：P-02，國(guó)械注準(zhǔn)：20163141844］進(jìn)行連續(xù)微量皮下輸注治療。胰島素泵中加入胰島素，進(jìn)行皮下輸注，輸注速度控制在0.1 U/(kg·h)，每2 h 監(jiān)測(cè)1 次血糖，當(dāng)血糖低于13.9 mmol/L 時(shí)，調(diào)整輸注速度為0.6～1.2 U/h，使患者血糖維持在7～10 mmol/L。待患者臨床癥狀得到有效改善，且尿酮體轉(zhuǎn)陰、pH 值恢復(fù)正常后，停止靜脈輸注，改為長(zhǎng)效胰島素皮下注射。

持續(xù)治療7 d 后，評(píng)估臨床各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

療效。顯效：治療24 h 內(nèi)，血糖恢復(fù)到正常水平，尿酮體轉(zhuǎn)陰，癥狀完全消失；有效：治療48 h 內(nèi)，血糖接近正常水平，尿酮體轉(zhuǎn)陰，癥狀明顯改善；無(wú)效：未達(dá)到顯效和有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。

癥狀改善情況。包括血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、24 h 胰島素用量、癥狀消失時(shí)間、pH 值恢復(fù)正常時(shí)間、尿胴體轉(zhuǎn)陰時(shí)間、住院時(shí)間等。其中尿酮體采用尿分析儀（濟(jì)南格利特科技有限公司，型號(hào)：GRT 2000）測(cè)定，pH 值采用血?dú)夥治鰞x（丹麥雷度公司，型號(hào)：ABL 800）測(cè)定。

血糖水平。治療前、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)、治療后，采用血糖檢測(cè)儀（德國(guó)西門(mén)子公司，型號(hào)：IMMULITE 1000）檢測(cè)患者的血糖水平，包括空腹血糖、餐后2 h 血糖，并計(jì)算血糖下降速度，血糖降低速度=（治療前血糖水平-尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)血糖水平）/尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間。

炎性因子。治療前和治療7 d 后，采集3 mL空腹靜脈血，離心取上清液，酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）法測(cè)定患者血清脂聯(lián)素水平、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平和腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平。

酸中毒指標(biāo)。治療前和治療7 d 后，使用全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)貝克曼公司，型號(hào)：AU680）檢測(cè)患者二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、血清硫胺素、血乳酸、β-羥丁酸水平；微量血?dú)夥治鰞x（丹麥Radiometer 公司，型號(hào)：ABL90）測(cè)定患者血液pH 值。

并發(fā)癥。治療期間，記錄患者低血糖、低鉀血癥、腦水腫等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

胰島素泵組總有效率（93.75%）高于靜脈滴注組（79.17%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.360,P=0.037），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較 ［n=48,n(%)］

2.2 兩組患者癥狀改善情況比較

胰島素泵組血糖達(dá)標(biāo)、癥狀消失、pH 值恢復(fù)、尿胴體轉(zhuǎn)陰及住院時(shí)間均短于靜脈滴注組，24 h 胰島素用量少于靜脈滴注組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者癥狀改善情況比較（n=48,）

表2 兩組患者癥狀改善情況比較（n=48,）

2.3 兩組患者血糖水平比較

治療后，胰島素泵組血糖下降速度、空腹血糖、餐后2 h 血糖均低于靜脈滴注組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血糖水平比較（n=48,）

表3 兩組患者血糖水平比較（n=48,）

2.4 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

治療前，兩組血清CRP、脂聯(lián)素、TNF-α 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組CRP、TNF-α 水平均低于治療前，脂聯(lián)素水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且胰島素泵組CRP、TNF-α 水平低于靜脈滴注組，脂聯(lián)素高于靜脈滴注組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較（n=48,）

表4 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較（n=48,）

注：?與同組治療前比較，P＜0.05。

2.5 兩組患者治療前后酸中毒指標(biāo)比較

治療前，兩組CO2CP、血液pH 值、硫胺素、血乳酸、β-羥丁酸水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組CO2CP、血液pH 值、硫胺素水平高于治療前，血乳酸、β-羥丁酸水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且胰島素泵組CO2CP、硫胺素水平高于靜脈滴注組，血乳酸、β-羥丁酸水平低于靜脈滴注組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但治療后兩組血液pH 值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后酸中毒指標(biāo)比較（n=48,）

表5 兩組患者治療前后酸中毒指標(biāo)比較（n=48,）

注：?與同組治療前比較，P＜0.05。

2.6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較

治療期間，胰島素泵組并發(fā)癥發(fā)生率（12.50%）低于靜脈滴注組（35.42%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.919,P=0.009），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較 ［n=48,n(%)］

3 討論

DKA 發(fā)病主要因胰島素分泌過(guò)少造成血糖水平過(guò)高、水電解質(zhì)代謝障礙，血pH 值下降所致，是以代謝性酸中毒、血糖異常、電解質(zhì)失衡等為特征癥候群［6］。胰島素屬人體內(nèi)促合成激素，具有促葡萄糖分解代謝作用，可通過(guò)抑制糖異生機(jī)制，減少肝糖原，改善DKA 患者高分解狀態(tài)，促進(jìn)蛋白、糖類(lèi)物質(zhì)合成，從而調(diào)節(jié)血糖水平，促進(jìn)病情恢復(fù)［7］；但胰島素常規(guī)小劑量滴注無(wú)法與生理性分泌狀態(tài)匹配，造成患兒機(jī)體血糖水平大幅波動(dòng)，易引發(fā)腦水腫、低血糖等并發(fā)癥［8］。因此，科學(xué)、合理控制胰島素劑量對(duì)DKA 患兒病情恢復(fù)具有積極意義。

本研究比較胰島素泵連續(xù)皮下輸注與小劑量持續(xù)靜脈滴注治療DKA 患兒的臨床療效，結(jié)果顯示，胰島素泵組總有效率高于靜脈滴注組（P＜0.05），胰島素泵組pH 值恢復(fù)、血糖達(dá)標(biāo)、癥狀消失、胴體轉(zhuǎn)陰及住院時(shí)間均短于靜脈滴注組，24 h 胰島素用量次數(shù)少于靜脈滴注組，血糖改善優(yōu)于靜脈滴注組，低血糖、低鉀血癥等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于靜脈滴注組（P＜0.05），可見(jiàn)胰島素泵連續(xù)皮下輸注方式治療DKA 患兒的療效更為顯著，有利于改善臨床癥狀，快速改善血糖，降低低血糖、低鉀血癥等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。DKA 患兒臨床治療主要原則：增強(qiáng)胰島素應(yīng)用效果，在保證血糖控制效果的同時(shí)，最大限度維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，從而減小血糖波動(dòng)幅度，降低低血糖等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［9］。常規(guī)通過(guò)靜脈滴注方式給藥，滴注量與生理性分泌的胰島素量匹配度較差，患兒易出現(xiàn)明顯的血糖波動(dòng)，且較長(zhǎng)時(shí)間的靜脈輸注，患兒的活動(dòng)受限，輸注依從性較差，影響整體的治療效果。通過(guò)胰島素泵是一種人工智能的輸注胰島素裝置，可模擬正常人體胰島素的釋放，與人體自身分泌胰島素的模式相匹配，進(jìn)行持續(xù)微量的皮下輸注，可實(shí)時(shí)調(diào)控胰島素輸注量，有效糾正紊亂的血糖狀態(tài)，使血糖快速恢復(fù)到正常值；采用胰島素泵進(jìn)行連續(xù)微量皮下輸注的可控性較強(qiáng)，可根據(jù)個(gè)體差異，有效控制胰島素用量，可更為快速、穩(wěn)定地控制血糖，有效避免因輸注胰島素引發(fā)的血糖波動(dòng)，減少低血糖、低血鉀癥等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10］；另外，胰島素泵體積小，攜帶方便，輸注過(guò)程患兒可適當(dāng)活動(dòng)，患兒的配合度較高，有助于病情的穩(wěn)定和臨床癥狀的改善［11］。

有研究顯示，DKA 患兒伴有非感染性炎癥反應(yīng)，其血清炎癥因子CRP、TNF-α 水平隨病情進(jìn)展呈升高趨勢(shì)［12］；脂聯(lián)素為脂肪細(xì)胞因子，具有促糖脂代謝、抗炎等作用，有利于提高胰島素敏感性［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后胰島素泵組CRP、TNF-α 水平低于靜脈滴注組，脂聯(lián)素高于靜脈滴注組，且胰島素泵組酸中毒指標(biāo)改善情況優(yōu)于靜脈滴注組（P＜0.05），提示胰島素泵連續(xù)微量皮下輸注有利于減輕DKA 患兒炎癥反應(yīng)，改善酸中毒指標(biāo)，促進(jìn)病情恢復(fù)。可能是因?yàn)?，胰島素泵是模擬人體正常胰腺分泌胰島素的模式，具有可控、精準(zhǔn)、持續(xù)、微量的特點(diǎn)，使胰島素輸注速度較為穩(wěn)定，胰島素輸注量的精準(zhǔn)度較高，按需給藥，胰島素用量較少，促進(jìn)人體自身對(duì)糖類(lèi)物質(zhì)的使用，調(diào)控機(jī)體的酸堿平衡，糾正代謝失常；還可有效恢復(fù)部分胰島B 細(xì)胞的功能，保護(hù)損傷的胰島B 細(xì)胞，改善機(jī)體的應(yīng)激性炎性狀態(tài)和酸中毒［14］。

綜上所述，與靜脈滴注給藥方式比較，胰島素泵連續(xù)微量皮下輸注治療DKA 患兒療效更顯著，可有效調(diào)節(jié)血糖水平，減輕炎癥反應(yīng)和酸中毒，改善臨床癥狀，降低低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。