杜新建，劉圳，陳波，唐亮，賀勇凱，黃志偉

（湖南省株洲市人民醫(yī)院 泌尿外科，湖南 株洲 412000 ）

膀胱腫瘤是泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)病率最高的腫瘤，高齡患者發(fā)病率、復(fù)發(fā)率高，其中非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer,NMIBC）占初發(fā)膀胱尿路上皮癌的70%，病灶于局限膀胱黏膜層、固有層，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（transurethral resection of bladder tumor,TURBT）是主要的治療方法［1-3］。隨著近幾年雙波長(zhǎng)激光（龍激光）、銩激光等激光技術(shù)的發(fā)展和臨床醫(yī)師對(duì)該技術(shù)的熟練掌握，膀胱腫瘤激光剜除也是重要的治療手段［4-5］。良性前列腺增生梗阻也是中老年男性常見(jiàn)疾病，治療不及時(shí)可能出現(xiàn)膀胱結(jié)石，感染，出血，逼尿肌功減弱引起腎功能不全，嚴(yán)重的下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms,LUTS）癥狀嚴(yán)重困擾患者生活。前列腺電切、等離子剜除是治療金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)上述激光汽化、切割、剜除前列腺也是目前常用的有效治療方法［6-7］。近年膀胱癌及良性前列腺梗阻（benign prostatic obstruction,BPO）患者就診量越來(lái)越多，且非浸潤(rùn)性膀胱癌常合并良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）患者不少見(jiàn)，常規(guī)分期治療，先處理非浸潤(rùn)性膀胱癌，后治療前列腺梗阻。當(dāng)遇見(jiàn)前列腺增生凸入膀胱和/或兩側(cè)葉增生不能完全顯露腫瘤并影響徹底切除腫瘤時(shí)，往往先切除部分前列腺，再切腫瘤。目前對(duì)于膀胱癌合并BPO 患者能否同期治療尚存分歧，高齡患者合并癥多，器官功能減退比率高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，臨床醫(yī)師的顧慮：①手術(shù)時(shí)間增長(zhǎng)患者能否耐受；②是否會(huì)出現(xiàn)前列腺窩腫瘤種植。國(guó)外有同期手術(shù)前列腺窩種植的報(bào)道［8］。探討雙波長(zhǎng)激光同期手術(shù)治療高齡膀胱癌合并前列腺增生的療效與安全，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為同期TUR 是安全的，因電切表面覆有1～4 mm 厚的凝固層，無(wú)血液循環(huán)，腫瘤細(xì)胞不易種植，國(guó)內(nèi)采用同期方案早有報(bào)道［9］。雙波長(zhǎng)激光包含1 470 nm+980 nm 波長(zhǎng)激光，組織汽化切割快的同時(shí)具有吸收血紅蛋白止血、形成無(wú)血液的凝固層是其特點(diǎn)［10］。選擇13 例非浸潤(rùn)性膀胱癌合并BPO 患者予以同期雙波激光手術(shù)治療，探討雙波長(zhǎng)激光同期治療高齡膀胱癌合并前列腺增生的療效與安全性。術(shù)后確診MIBC 患者排除本研究范疇。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

回顧性分析2018 年3 月至2022 年6 月湖南省株洲市人民醫(yī)院泌尿外科收治的NMIBC 合并BPO 的13 例患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合前列腺增生診斷標(biāo)準(zhǔn)且具有手術(shù)指征，前列腺≤80 g；②10 例膀胱鏡+病理活檢符合NMIBC 診斷標(biāo)準(zhǔn)且未發(fā)現(xiàn)原位癌，腫瘤≤3 cm，數(shù)量≤2 個(gè)；③3 例前列腺增生并梗阻明確同時(shí)發(fā)現(xiàn)CT 有強(qiáng)化的帶蒂膀胱新生物，有診斷性切除指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心肺疾病，嚴(yán)重肝、腎功能損害患者；②有嚴(yán)重凝血功能障礙患者；③檢查前列腺特異抗原（prostate specific antigen,PSA），排除前列腺癌；④排除神經(jīng)源性膀胱及嚴(yán)重尿道狹窄。

1.2 一般資料

本研究共納入13 例患者治療，年齡65～85 歲，平均（76.3±8.7）歲。所有患者體能Karnofsky 功能狀態(tài)評(píng)分均≥70 分。臨床表現(xiàn)反復(fù)無(wú)痛肉眼血尿10 例，鏡下血尿3 例。所有患者有排尿困難癥狀，6 例患者術(shù)前出現(xiàn)過(guò)尿潴留。術(shù)前患者均行泌尿系B 超，泌尿系CT 檢查，10 例經(jīng)尿道膀胱鏡檢查及活檢，診斷為尿路上皮癌（urothelial carcinoma,UC），腫瘤直徑0.3～2.5 cm，平均（1.2±0.7）cm。腫瘤位于膀胱三角區(qū)的6 例，左側(cè)壁的4 例，右側(cè)壁的3 例。患者伴有高血壓10 例，糖尿病2 例，冠心病7 例，合并心臟放入支架3 例，心功能正常。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（International Prostate Symptom Score,IPSS）術(shù)前20～25 分，平均（23.9±1.5）分。生活質(zhì)量（quality of life,QOL）評(píng)分3～6 分，平均（4.3±0.6）分。膀胱殘余尿量（residual urine volume,RUV）（132.2±32.3）mL；最大尿流率Q［max］（6.4±3.1）mL/s。患者合并中葉及兩側(cè)葉明顯增生并向膀胱內(nèi)突出10 例，兩側(cè)葉明顯增生3 例。

1.3 手術(shù)方法

采取腰麻后取截石位，消毒鋪巾后使用激光操作鏡從尿道進(jìn)入到膀胱內(nèi)，觀察前列腺增生情況及膀胱腫瘤位置、大小、數(shù)目及形態(tài)與輸尿管開(kāi)口距離。13 例均有膀胱小梁形成及假性憩室，發(fā)現(xiàn)前列腺中葉或兩側(cè)葉增生明顯并凸入膀胱明顯，不能完全顯露膀胱腫瘤，影響腫瘤徹底切除，置入雙波長(zhǎng)激光光纖，鏡鞘退入后尿道，激光功率調(diào)至120 W，快速將增生遮擋腫瘤的前列腺增生組織汽化切除至能完全顯露膀胱腫瘤，隨后改用蒸餾水為灌注液，將激光調(diào)至40 W，對(duì)膀胱腫瘤周?chē)?.5～1.0 cm 正常黏膜環(huán)形標(biāo)記一圈，并沿標(biāo)記用光纖邊切邊推開(kāi)，顯露膀胱肌層，再進(jìn)行汽化、切割，借助水流沖力和鏡鞘推力充分顯露切除部位，將腫瘤自基底部完整切除。對(duì)直徑＞2 cm的腫瘤則先120 W 汽化膀胱腫瘤冠面部分組織，縮小體積，隨后再調(diào)40 W 功率，以上述方式將腫塊完整切除，隨后使用沖洗瓶將腫瘤組織吸出，隨后用蒸餾水反復(fù)沖洗。接著將操作鏡退到精阜位置，改用生理鹽水為沖洗液，雙波長(zhǎng)激光功率調(diào)至40 W，于離精阜近端約0.5～1.0 cm 處作倒“U”形標(biāo)記，并向左右兩側(cè)葉延伸，弧形標(biāo)記擬切除標(biāo)線，注意防熱損傷尿道外括約肌。隨后用激光及鏡鞘于精阜內(nèi)側(cè)5 點(diǎn)處切開(kāi)黏膜并推挑顯露前列腺外科包膜，并延伸到7 點(diǎn)處，徹底止血。再將激光功率調(diào)到120 W，分別于膀胱頸前列腺5、7 點(diǎn)到精阜5、7 點(diǎn)處縱向汽化0.5 cm 寬的兩標(biāo)志溝，深度至前列腺外科包膜。接著于兩標(biāo)志溝之間激光分割剜除、汽化中葉前列腺并推入膀胱，隨后在12 點(diǎn)處汽化一標(biāo)志溝達(dá)前列腺外科包膜，再弧形順、逆時(shí)針?lè)较蚯懈钸B接精阜原5、7點(diǎn)擬切標(biāo)志線，分別分割剜除、汽化兩側(cè)葉前列腺增生組織，隨后將前列腺組織用沖洗瓶吸出，檢查膀胱內(nèi)無(wú)殘留組織及遺漏腫瘤，留置20 F 三腔硅膠導(dǎo)尿管。術(shù)后病理Ta 2 例、T1G17 例、T1G23 例、T1G31 例。常規(guī)吡柔比星灌注化療、隨診、膀胱鏡定期復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或二項(xiàng)分布檢驗(yàn)等非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

13 例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間58～94 min，平均（72.5±14.2）min。無(wú)一例發(fā)生膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射及尿失禁。1 例術(shù)后拔除尿管后排尿不出再次留置尿管訓(xùn)練膀胱2 d，隨后撥除尿管排尿通暢。術(shù)后3 個(gè)月與術(shù)前IPSS 評(píng)分、QOL 評(píng)分、RUV、最大尿流率Q［max］比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。隨訪半年以上，兩年內(nèi)3 例膀胱腫瘤復(fù)發(fā)，均未在前列腺窩內(nèi)，均再次予雙波長(zhǎng)激光切除。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月指標(biāo)比較（）

表1 患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月指標(biāo)比較（）

3 討論

膀胱癌在我國(guó)發(fā)病率較高，且男性55 歲后發(fā)病率明顯增高，2022 年我國(guó)的預(yù)計(jì)新發(fā)膀胱癌約9.2 萬(wàn)例，其中NMIBC 占70%，TURBT+膀胱灌注化療是標(biāo)準(zhǔn)治療方式［11］。首次TURBT 術(shù)后的腫瘤殘留率和復(fù)發(fā)率較高，特別分級(jí)較高的G2、G3的非浸潤(rùn)膀胱癌，為改善患者預(yù)后，常規(guī)行二次電切［12］。但TURBT 易出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射而切除腫瘤不徹底，甚至引起膀胱穿孔。傳統(tǒng)TURBT 術(shù)切除不利于貫徹腫瘤外科無(wú)瘤原則，建議整塊腫瘤切除（en bloc resection of bladder tumor,ERBT）。近年，隨著雙波長(zhǎng)激光、銩激光、綠激光運(yùn)用臨床取得良好療效，雙波長(zhǎng)激光是一種新型激光，能快速切割汽化組織，同時(shí)對(duì)血紅蛋白具有良好止血作用。術(shù)中距腫瘤1 cm 黏膜環(huán)形切一圈，切割凝固了血管、淋巴管，減少了腫瘤血管淋巴轉(zhuǎn)移，隨后ERBT 符合外科無(wú)瘤術(shù)，且整塊腫瘤標(biāo)本可準(zhǔn)確病理分級(jí)、分期，以利于后續(xù)治療提供指導(dǎo)［13］。對(duì)于膀胱小腫瘤（≤1 cm），行診斷性切除，能達(dá)到診斷、治療目的。雙波長(zhǎng)激光術(shù)中沒(méi)產(chǎn)生電流，避免了因閉孔神經(jīng)反射引起的膀胱穿孔。

BPO 也是中老年男性常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重LUTS 癥狀困擾患者生活，膀胱結(jié)石、出血、感染是常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)腎積水引發(fā)腎功能不全。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of the prostate,TURP）是BPO 治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［14］。隨著近幾年臨床醫(yī)師對(duì)雙波長(zhǎng)激光、銩激光、綠激光、鈥激光的熟練掌握，激光整體剜除、汽化、分割剜除BPO 已成為主流，其中雙波長(zhǎng)激光（1 470 nm 與980 nm）快速切割組織，有效把控手術(shù)時(shí)間及凝固止血功能讓患者出血少，不會(huì)出現(xiàn)經(jīng)尿道電切綜合征，術(shù)后沖洗時(shí)間、帶尿管時(shí)間短于TURP 術(shù)式，手術(shù)后第一天即下地活動(dòng)，減少老年人靜脈血栓形成，利于快速康復(fù)，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短。

膀胱癌常發(fā)中老年患者，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增高。BPO 同樣是老年男性高發(fā)病，NMIBC 并發(fā)BPO 在臨床工作中遇見(jiàn)不少，高齡患者合并心血管病、呼吸系統(tǒng)病、糖尿病比率高，器官功能減退，耐受降低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，常規(guī)分期治療，先行TURBT 或激光膀胱腫瘤切除，后行TURP 或激光前列腺汽化剜除，對(duì)于NMIBC 并發(fā)BPO 能否同期治療臨床醫(yī)師擔(dān)心：①手術(shù)時(shí)間增長(zhǎng)患者能否耐受；②是否會(huì)出現(xiàn)前列腺窩腫瘤種植，國(guó)外雖有同期手術(shù)前列腺種植的報(bào)道，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為同期TUR 是安全的。手術(shù)醫(yī)師已嫻熟掌握激光操作技能，降價(jià)了手術(shù)及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本研究為達(dá)到安全、高效的目的。嚴(yán)格篩選病例：①無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)心肺疾病，同時(shí)查PSA 排除前列腺癌，排除神經(jīng)源性膀胱，體能Karnofsky 功能評(píng)分均≥70 分；②為有效控制手術(shù)時(shí)間，帶蒂膀胱腫瘤小于2 個(gè)，直徑小于3 cm，增生前列腺不超過(guò)80 g，術(shù)中快速汽化切割剜除增生梗阻腺體，不需要作解剖性整體剜除；③防腫瘤種植：采用蒸餾水灌注；激光先凝固阻斷腫瘤周?chē)芗傲馨凸埽眉す馇逦?、精確定位，不擠壓腫瘤，整塊將腫瘤從基底部切除，反復(fù)蒸餾水沖洗，吸凈腫瘤殘留組織后再行前列腺激光術(shù)；④手術(shù)醫(yī)師已嫻熟掌握激光操作技能，降價(jià)了手術(shù)及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

最后結(jié)果，NMIBC 并發(fā)BPO 雙波長(zhǎng)激光一期手術(shù)13 例，術(shù)后均未出現(xiàn)尿失禁，且LUTS 癥狀明顯改善；2 年內(nèi)3 例復(fù)發(fā)病例均為非原腫瘤部位及前列腺窩內(nèi)，與采用一期手術(shù)方式關(guān)系不大；術(shù)后第一天就可下地活動(dòng)，膀胱沖洗時(shí)間小于24 h，尿管留置2～3 d。

綜上所述，雙波長(zhǎng)激光同期治療高齡NMIBC合并BPO 具有以下優(yōu)勢(shì)：①可避免患者承擔(dān)二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；②及時(shí)解除前列腺引起的膀胱出口梗阻，避免膀胱出口梗阻可能引起的感染、出血等一系列并發(fā)癥的影響；③助于醫(yī)療資源的優(yōu)化配置；④雙波長(zhǎng)激光治療BPO 合并NMIBC 并發(fā)癥少、安全、腫瘤復(fù)發(fā)率低、療效肯定；⑤對(duì)高齡服用抗凝藥的患者有優(yōu)勢(shì)。但本研究仍有不足之處：①NMIBC 高級(jí)別腫瘤與發(fā)BPO 同級(jí)術(shù)后，采用卡介苗（BCG）尚缺研究；②病例數(shù)不足，術(shù)后隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，尚需大樣本、多中心研究對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)一步驗(yàn)證。