張挺，董家兵，劉康

（駐馬店市中心醫(yī)院 1.輸血科；2.急診科，河南 駐馬店 463000 ）

近年來隨著交通運輸事業(yè)、建筑事業(yè)、體育事業(yè)迅速發(fā)展，多發(fā)傷發(fā)生率隨之升高，且該病具有發(fā)病急、病情進展迅速、致死致殘率高［1］。相關(guān)研究表明［2-3］，60%的嚴(yán)重多發(fā)傷患者合并創(chuàng)傷性凝血病（trauma induced coagulopathy,TIC），其能參與機體炎性反應(yīng)，導(dǎo)致患者生理功能處于紊亂狀態(tài)，引起患者酸中毒、低溫、休克等，威脅患者生命。輸血是臨床最常用的治療手段，能有效維持機體血容量及正常血壓，懸浮紅細(xì)胞（suspended red blood cells,SRBC）與新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma,FFP）是常用的輸血方案［4］。輸注比例是目前臨床研究的焦點，有研究顯示［5］，SRBC 比例過高會加劇凝血功能異常，而FFP 比例過高會增加不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究進行分組對照研究，旨在分析等比例輸注SRBC 與FFP 的臨床優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 基線資料

研究對象78 例均為駐馬店市中心醫(yī)院2019年4 月至2022 年6 月收治的多發(fā)傷并發(fā)TIC 患者，根據(jù)SRBC 與FFP 輸注比例不同分為兩組，各39 例。觀察組男21 例，女18 例；年齡24～57歲，平均（40.93±7.48）歲；體重指數(shù)（body mass index,BMI）18.9～26.7 kg/m2，平均（22.84±1.72）kg/m2；致傷因素：交通傷19 例，墜落傷11例，刺傷9 例；損傷程度：輕度14 例，中度15例，重度10 例。對照組男19 例，女20 例；年齡24～58 歲，平均（41.55±7.65）歲；BMI 19.3～26.9 kg/m2，平均（23.05±1.82）kg/m2；致傷因素：交通傷20 例，墜落傷12 例，刺傷7 例；損傷程度：輕度13 例，中度17 例，重度9 例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙與凝血病診斷和衛(wèi)生應(yīng)急處理專家共識》［6］中TIC的相關(guān)診斷；明顯創(chuàng)傷史者；輸血前未接受其他治療；近期未接受抗血小板、抗凝血藥物治療者；患者或家屬簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：臟器功能嚴(yán)重障礙者；凝血功能、免疫功能異常者；急性腦血管疾病史；輸血治療史；合并全身感染性疾病患者。

1.3 方法

患者入院后密切監(jiān)視血壓、心電圖等生命體征，開放兩條靜脈通路，以損傷控制性復(fù)蘇原則給予乳酸鈉林格注射液（廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20055488）維持血容量，并通過輸液、吸氧改善患者機體血液濃縮情況。同時患者進行交叉配血實驗，并根據(jù)患者失血情況輸注SRBC 與FFP。觀察組為等比例輸注，即1 U PRBC 對應(yīng)100 mL FFP，輸注速度：360～400 mL/h。對照組PRBC 與FFP 比例按照2∶1，即1 U PRBC 對應(yīng)100 mL FFP，兩組均以血紅蛋白水平恢復(fù)為準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較總輸血量、血容量恢復(fù)時間、ICU 停留時間、休克糾正率。②比較凝血功能指標(biāo)，采用全自動凝血分析儀（廠家：Instrumentation Laboratory Company，規(guī)格：ACL TOP 750 LAS，注冊證編號：國械注進20172222347）測定輸血前后活化部分凝血酶時間（active partial thromboplastin time,APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time,PT）、纖維蛋白原（fibrinogen,Fib），記錄輸血前后國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio,INR）。③比較血流動力學(xué)指標(biāo)，采用血流動力學(xué)分析儀（廠家：立可得有限責(zé)任公司，規(guī)格：HM 81-01，注冊證編號：國械注進20162070824）監(jiān)測輸血前后平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）、中心靜脈壓（central venous pressure,CVP）、心排血量（cardiac output,CO）、心排血指數(shù)（cardiac index,CI）。④比較預(yù)后情況，采用歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)協(xié)會制定的序貫器官衰竭評估量表（Sequential Organ Failure Assessment,SOFA）［7］評估預(yù)后，包括心血管循環(huán)、呼吸、肝臟凝血功能、腎臟、神經(jīng)等6 個項目，單個項目0～4 分，共24 分，評分越低表示預(yù)后越好。⑤比較并發(fā)癥情況，包括血管內(nèi)凝血、體溫升高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 版統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合K-S 正態(tài)分布且具備Bartlett 方差齊性檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總輸血量、血容量恢復(fù)時間、ICU 停留時間、休克糾正率比較

觀察組總輸血量少于對照組，血容量恢復(fù)時間、ICU 停留時間短于對照組，休克糾正率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組總輸血量、血容量恢復(fù)時間、ICU 停留時間、休克糾正率比較（n=39）

2.2 兩組輸血前后凝血功能指標(biāo)比較

輸血后兩組APTT、PT、Fib 較輸血前升高，INR 較輸血前減小，且觀察組APTT、PT、Fib 高于對照組，INR 小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組輸血前后凝血功能指標(biāo)比較（n=39,）

表2 兩組輸血前后凝血功能指標(biāo)比較（n=39,）

注：?與本組輸血前比較，P＜0.05。

2.3 兩組輸血前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

輸血后兩組MAP、CVP、CO、CI 較輸血前升高，且觀察組各指標(biāo)水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組輸血前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較（n=39,）

表3 兩組輸血前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較（n=39,）

注：1 mmHg=0.133 kPa。?與本組輸血前比較，P＜0.05。

2.4 兩組輸血前后SOFA 評分比較

輸血后兩組SOFA 評分較輸血前降低，且觀察組降低幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組輸血前后SOFA 評分比較（n=39,,分）

表4 兩組輸血前后SOFA 評分比較（n=39,,分）

2.5 兩組并發(fā)癥比較

觀察組血管內(nèi)凝血2 例，對照組血管內(nèi)凝血1 例，體溫升高3 例。兩組并發(fā)癥均經(jīng)對癥干預(yù)后恢復(fù)正常。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（5.13%）與對照組（10.26%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.181,P=0.671）。

3 討論

TIC 是因多發(fā)傷引起的失血過多所致，會激活凝血系統(tǒng)，增加體內(nèi)出血風(fēng)險。抑制原發(fā)性創(chuàng)傷、改善內(nèi)環(huán)境是臨床治療的關(guān)鍵。輸血是治療多發(fā)傷合并TIC 最有效的方案之一，能迅速補充流失血量，維持器官正常功能［8］。但有研究表明［9］，大量輸血會破壞機體滲透壓，加劇凝血功能障礙程度，其發(fā)生機制可能與以下情況有關(guān)：創(chuàng)傷患者血液流失過多導(dǎo)致凝血因子大幅度減少，為達(dá)到止血會大幅度消耗凝血因子，引起凝血功能障礙；大量輸血會誘發(fā)低灌注，加劇凝血因子消耗，增加凝血功能障礙風(fēng)險；此外，新鮮血液多為低溫儲藏，大量輸入新鮮血液會降低凝血因子活性，也是引起機體凝血障礙的重要因素。隨著研究進展，在患者大量輸血同時，及時補充凝血因子已經(jīng)成為臨床研究的重點。

徐倩等［10］研究表明，等比例SRBC 與FFP 輸注能穩(wěn)定失血性休克患者凝血功能，可改善預(yù)后。陳淑芬［11］研究顯示，SRBC 與FFP 等比例輸注能縮短創(chuàng)傷后失血性休克患者ICU 停留時間，加快患者恢復(fù)，縮短住院時間。本研究顯示，觀察組總輸血量少于對照組，血容量恢復(fù)時間、ICU 停留時間短于對照組，休克糾正率高于對照組，與蔡俊林等［12］研究基本一致，提示SRBC 與FFP 等比例輸注在減少多發(fā)傷合并TIC 患者總輸血量、促進血容量恢復(fù)及提高休克糾正率方面具有顯著優(yōu)勢。輸血后觀察組APTT、PT、Fib 高于對照組，INR、SOFA 評分小于對照組，提示SRBC 與FFP等比例輸注能促進患者凝血功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后，分析認(rèn)為：多發(fā)傷合并TIC 患者流失的為全血，在輸血治療時輸注SRBC 能維持血漿滲透壓，適當(dāng)輸注FFP 則能補充流失的凝血因子，可加快內(nèi)源和外源凝血，有助于血小板聚集，而FFP 中凝血因子Ⅷ能激活內(nèi)源凝血系統(tǒng)。

多發(fā)傷合并TIC 患者血液大量流失，可引起血供不足，導(dǎo)致血流動力學(xué)指標(biāo)發(fā)生變化。MAP在60～75 mmHg 時即可改善患者血流動力學(xué)，過高或過低均不利于血流穩(wěn)定。有報道顯示［13］，MAP 過高時，會加重出血，導(dǎo)致血液稀釋，加劇凝血功能障礙；過低時則不利于維持機體內(nèi)循環(huán)。CVP 是評估患者休克程度的敏感性指標(biāo)，但有研究表明［14］，受機械通氣、咳嗽等因素的影響，CVP 極易發(fā)生變化，因此本研究在采用CVP 評估休克的同時還結(jié)合CO、CI 進行評估。本研究顯示，輸血后兩組MAP、CVP、CO、CI 均較數(shù)學(xué)前升高，提示大量輸血能有效改善患者血流動力學(xué)，而觀察組各指標(biāo)水平高于對照組，提示SRBC 與FFP 等比例輸注在改善患者血流動力學(xué)方面更具優(yōu)勢，分析認(rèn)為：等比例輸注不僅能補充機體丟失血液，且能通過補充凝血因子維持機體正常代謝，從而改善血流動力學(xué)。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示SRBC 與FFP 等比例輸注治療多發(fā)傷合并TIC具有較高安全性。

綜上所述，SRBC 與FFP 等比例輸注治療多發(fā)傷合并TIC 具有較高安全性，能改善患者凝血功能及血流動力學(xué)，減少總輸血量，縮短ICU 停留時間，有助于改善預(yù)后。