劉根林，周紅俊，鄭櫻，郝春霞，張纓，衛(wèi)波，王一吉，康海瓊，逯曉蕾，袁媛，蒙倩茹

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能損害，造成損傷水平以下脊髓神經(jīng)功能(運(yùn)動(dòng)、感覺、括約肌及自主神經(jīng)功能)的障礙。脊髓損傷往往造成不同程度的四肢癱或截癱，是一種嚴(yán)重致殘性創(chuàng)傷[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2018年，國(guó)內(nèi)23個(gè)省的外傷性脊髓損傷年發(fā)病率為65/100萬(wàn)人口，最常見的致傷原因是車禍和高處墜落[2]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)兒童脊髓損傷發(fā)病有增多趨勢(shì)，兒童舞蹈下腰動(dòng)作是其重要原因[3]。2019年全球新發(fā)脊髓損傷病例估計(jì)為90萬(wàn)例，患病人數(shù)超過(guò)2 000萬(wàn)例。脊髓疾病(spinal cord disease，SCD)指非外傷性脊髓損傷，常見原因是炎癥和血管損害[4]。

脊髓損傷/疾病(spinal cord injury/disease，SCI/D)對(duì)身體的傷害主要表現(xiàn)為肢體癱瘓和大小便障礙。下肢癱瘓導(dǎo)致的移動(dòng)障礙，目前已經(jīng)有很多康復(fù)方法，如使用手動(dòng)輪椅或電動(dòng)輪椅作為代步工具；大小便障礙的康復(fù)方法相對(duì)較少。在大多數(shù)情況下，排尿障礙可以采取間歇導(dǎo)尿或留置尿管的方法來(lái)解決，但對(duì)于排便障礙，目前臨床上還缺少實(shí)用有效的處理方法[5]。

大多數(shù)SCI/D患者的排便障礙都由神經(jīng)源性腸道功能障礙(neurogenic bowel dysfunction，NBD)引起。NBD如果不做治療，將導(dǎo)致很嚴(yán)重的健康后果。由大便失禁導(dǎo)致的羞恥感和恐懼可以引起患者的社會(huì)孤立。因此，認(rèn)識(shí)和分析SCI/D引起的NBD以及多種影響因素是非常重要的[6]。

本文通過(guò)介紹德國(guó)2022版《脊髓損傷/疾病神經(jīng)源性腸道功能障礙管理指南》的主要內(nèi)容，并報(bào)告1例臨床病例的應(yīng)用效果，希望有助于提高國(guó)內(nèi)SCI/D NBD患者的康復(fù)療效。

1 指南解讀

《脊髓損傷/疾病神經(jīng)源性腸道功能障礙管理指南》由德國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)協(xié)會(huì)2022年發(fā)布。該指南的發(fā)布獲得2022年國(guó)際脊髓學(xué)會(huì)的獨(dú)家授權(quán)。該指南的內(nèi)容分為前言、方法、結(jié)果和建議、討論和結(jié)論5個(gè)部分[6]。

1.1 前言 先簡(jiǎn)要說(shuō)明現(xiàn)有NBD管理指南的循證證據(jù)水平較低，因此有必要在德語(yǔ)地區(qū)制定循證證據(jù)水平較高的指南[7]，目的是匯總現(xiàn)有的關(guān)于NBD的定義和診斷以及腸道管理知識(shí)，為NBD患者的治療提供實(shí)用指導(dǎo)；強(qiáng)調(diào)成功的腸道管理需要跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間的多專業(yè)協(xié)作。

1.2 方法 介紹了該指南是在德國(guó)截癱醫(yī)學(xué)會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下制定的。來(lái)自截癱學(xué)、直腸病學(xué)、內(nèi)臟外科學(xué)、神經(jīng)泌尿?qū)W、胃腸病學(xué)、衛(wèi)生保健和護(hù)理領(lǐng)域的專家，以及護(hù)理科學(xué)和營(yíng)養(yǎng)師/醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)師組成多專業(yè)跨學(xué)科的“腸功能障礙指南編寫小組”一起工作。文獻(xiàn)檢索范圍包括PubMed、Science direct、Cochrane和CINAHL數(shù)據(jù)庫(kù)。搜索詞是神經(jīng)源性腸道功能障礙、神經(jīng)源性腸道和脊髓、神經(jīng)源性腸道和多發(fā)性硬化、神經(jīng)源性腸道和脊髓脊膜膨出/脊柱裂、腸道管理、便秘和脊髓、大便失禁和脊髓。對(duì)這些文獻(xiàn)檢索的分析作為本指南的編寫基礎(chǔ)。編寫小組確定了相關(guān)的重點(diǎn)問(wèn)題后，多次召開會(huì)議以制定指南的建議草案。每個(gè)建議所針對(duì)的臨床問(wèn)題都經(jīng)過(guò)討論，以促進(jìn)建議的采納。隨后，召集專門會(huì)議對(duì)建議的最終稿進(jìn)行投票。最后，指南草案提交給德國(guó)科學(xué)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的指南相關(guān)專業(yè)協(xié)會(huì)的委托代表進(jìn)行投票，作為第1次外部審查。在5輪指南委員會(huì)會(huì)議期間，以適當(dāng)和可行方式，按規(guī)定步驟，采取結(jié)構(gòu)性專門小組評(píng)議機(jī)制，確定共識(shí)內(nèi)容。在第1次外部審查、形成專家共識(shí)之后，在提交給德國(guó)科學(xué)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)獲得批準(zhǔn)和發(fā)布之前，由德國(guó)截癱醫(yī)學(xué)會(huì)的所有成員對(duì)指南進(jìn)行第2次外部審查。所有建議的證據(jù)水平是專家共識(shí)。1.3 結(jié)果和建議

1.3.1 臨床表現(xiàn) 根據(jù)不同損傷水平、損傷程度和發(fā)病時(shí)間，腸道功能障礙臨床上表現(xiàn)為：肌源性失禁、神經(jīng)源性失禁、慢傳輸性便秘、出口梗阻。

脊髓完全性損傷后上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的功能紊亂和癥狀表現(xiàn)，見表1。這些癥狀原則上會(huì)出現(xiàn)于不完全性癱瘓的情況，但在保留部分感覺和運(yùn)動(dòng)功能的患者中這些癥狀的表現(xiàn)有所不同。

表1 上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元完全性損傷的功能障礙和癥狀比較與腸道管理策略

腸道管理不當(dāng)或?qū)ν扑]的措施實(shí)施不當(dāng)可能導(dǎo)致以下嚴(yán)重的并發(fā)癥：腹痛/不適、肛門出血、肛裂、自主神經(jīng)反射異常(T6以上的脊髓損傷)、壓瘡、呼吸功能受限、糞便嵌塞/反常性腹瀉、痔瘡、尿路感染、巨結(jié)腸/巨直腸、胃腸脹氣、脫垂(直腸、肛門)、脊柱痙攣。

1.3.2 診斷 依據(jù)病史、大便觀察(使用Bristol大便量表)、腹部檢查、肛腸檢查進(jìn)行評(píng)估。

1.3.3 腸道管理 總體目標(biāo)是基本實(shí)現(xiàn)自主控制排便，根據(jù)患者日程安排能夠規(guī)律地定時(shí)、在限定時(shí)間內(nèi)充分排空大便。腸道管理是一個(gè)循環(huán)過(guò)程，見表2。

表2 脊髓損傷/疾病神經(jīng)源性腸道功能障礙管理建議

1.4 討論 大多數(shù)SCI/D患者，即使是輕微不完全受傷，也會(huì)經(jīng)歷排便問(wèn)題，如便秘、排便困難和大便失禁。NBD(以及神經(jīng)源性膀胱功能障礙)的后果通常比移動(dòng)受限對(duì)患者的生活質(zhì)量有更大的影響。因此，為受NBD困擾的患者以及來(lái)自各行業(yè)為他們提供服務(wù)的照顧者提供最好的實(shí)用指導(dǎo)和建議非常重要。已發(fā)表的有關(guān)NBD管理建議的科學(xué)證據(jù)仍然很低。在制定本指南時(shí)，世界范圍內(nèi)尚無(wú)證據(jù)水平高于專家建議的指南。

專家組確定的SCI/D腸道管理目標(biāo)如下：①實(shí)現(xiàn)自我管理，在方便社交的時(shí)間和地點(diǎn)，能夠定期、可預(yù)測(cè)地排便。②使用最少的物理和藥物干預(yù)在可接受的時(shí)間內(nèi)完全排空。③預(yù)防腸道意外、便秘、自主神經(jīng)反射異常(可能危及生命)和其他并發(fā)癥。指南能夠應(yīng)用于日常生活當(dāng)中才算真正的成功。指南所描述措施的選擇和應(yīng)用必須始終考慮到患者具體情況，正確的應(yīng)用是成功的先決條件。

1.5 結(jié)論 患者具體的腸道管理必須以明確的診斷為基礎(chǔ)，并考慮損傷類型的影響。由于神經(jīng)損傷和腸道功能受多種因素的影響，簡(jiǎn)單的列表式管理是無(wú)效的。均衡、適當(dāng)高纖維膳食和充足液體攝入是腸道管理的基礎(chǔ)。NBD治療需要應(yīng)用多種多樣的復(fù)雜的腸道管理模式。通常需要采取一種以上的措施來(lái)制定有效的腸道日常管理方案。NBD患者腸道管理的總體目標(biāo)是減少腸道相關(guān)并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量。

2 病例摘要(附1例臨床病例應(yīng)用報(bào)告)

2.1 一般情況 患者，男，1967年出生，6年前車禍導(dǎo)致四肢癱。傷后4 d在某醫(yī)院行頸椎后開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，傷后22 d入住我院，曾在多個(gè)醫(yī)院住院治療。首次入院查體：雙側(cè)正常感覺平面位于頸4，頸5以下感覺消失；雙側(cè)屈肘肌肌力1級(jí)，伸腕肌、伸肘肌、指深屈肌和小指外展肌肌力0級(jí)，下肢肌力0級(jí)；肛門深壓覺存在，肛門括約肌無(wú)自主收縮。頸椎MRI提示：頸4～5椎間盤水平脊髓長(zhǎng)T2信號(hào)。診斷：頸4不完全脊髓損傷?？祻?fù)治療：PT、OT、理療、針灸、按摩、中藥等。

2.2 神經(jīng)功能恢復(fù) 傷后1個(gè)月，全身輕觸覺部分恢復(fù)。傷后6個(gè)月，雙側(cè)肱二頭肌3級(jí)，伸腕肌左/右：1/0級(jí)，伸肘肌左/右：1/0級(jí)，雙側(cè)指深屈肌和小指外展肌肌力0級(jí)，左側(cè)長(zhǎng)伸2級(jí)，其余下肢肌力0級(jí)。傷后5年7個(gè)月，雙側(cè)最低正常感覺平面位于頸4。針刺覺：右側(cè)頸5～胸1減退，胸2及其以下喪失；左側(cè)頸5及其以下喪失。輕觸覺：雙側(cè)頸5及其以下減退。屈肘肌左/右：4/3級(jí)；伸腕肌左/右：1/0級(jí)；伸肘肌左/右：1/0級(jí)；指深屈肌左/右：0/0級(jí)；小指外展肌左/右：0/0級(jí)；髂腰肌左/右：0/0級(jí)；股四頭肌左/右：2/2；脛骨前肌左/右：0/0級(jí)；長(zhǎng)伸肌左/右：3/0級(jí)；小腿三頭肌左/右：1/1級(jí)。2.3 并發(fā)癥

2.3.1 痙攣 傷后3個(gè)月腹部和下肢開始出現(xiàn)明顯痙攣，肌張力Ashworth評(píng)分2～3級(jí)，長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用巴氯芬(最大劑量30 mg，3次/d)、乙哌立松(最大劑量50 mg，3次/d)和替扎尼定(最大劑量6 mg，3次/d)抗痙攣治療。

2.3.2 尿失禁 傷后2個(gè)半月開始頻繁漏尿，聯(lián)合使用琥珀酸索利那新(最大劑量10 mg，1次/d)和酒石酸托特羅定(最大劑量4 mg，2次/d)效果不佳，采取長(zhǎng)期留置尿管。尿動(dòng)力檢查提示逼尿肌反射亢進(jìn)。

2.3.3 神經(jīng)病理性疼痛 傷后7個(gè)月開始下肢麻脹不適，開始長(zhǎng)期口服氨酚羥考酮和普瑞巴林。此后因?yàn)楦雇吹某霈F(xiàn)，需要加大每日劑量，氨酚羥考酮最大劑量5 mg，4次/d，普瑞巴林最大劑量16 mg，2次/d。

2.3.4 排便障礙 傷后1個(gè)月即開始使用開塞露輔助排便，早期每日使用20 mL，等待約數(shù)分鐘后可排出成形軟便。傷后半年，每日排便前需使用60 mL，排便等待時(shí)間延長(zhǎng)。此后，每日排便前需使用的開塞露劑量不斷增加，排便等待時(shí)間不斷延長(zhǎng)。傷后3年，每日排便前需使用110 mL以上，每次排便等待時(shí)間超過(guò)30 min。傷后4年，開始出現(xiàn)腹脹、腹痛；左半腹為主，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)，程度不重，部位不固定，與進(jìn)食、排便、體位等無(wú)明確相關(guān)性，無(wú)明確誘因和緩解因素；便常規(guī)無(wú)異常，腹部CT：乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)，結(jié)腸內(nèi)明顯積氣；結(jié)腸鏡檢查結(jié)果：結(jié)腸壁黑化，直腸黏膜損傷。傷后6年，開始出現(xiàn)嚴(yán)重的腹脹、腹痛，患者每天晚上需要灌腸后腹脹、腹痛才能緩解，次日早上04：00—05：00又開始出現(xiàn)這些癥狀，早餐后會(huì)突然加重，每天需要服用氨酚羥考酮3～4片才能忍受腹部不適。

處理：患者曾使用乳果糖、培菲康、馬來(lái)酸曲美布汀、二甲硅油片等藥物口服對(duì)癥治療，也曾使用多種中成藥治療，效果不確定。使用肛管排氣效果不佳。2022年9月開始使用手指牽張肛門排氣，2次/d，有一定效果。建議逐步減少使用抗痙攣藥物、抑制逼尿肌反射亢進(jìn)藥物和止疼藥物，結(jié)合湯藥治療3個(gè)月，腹脹、腹痛癥狀基本緩解。

隨訪：末次出院半年后詢問(wèn)患者，排便1次/d，排便前用兩個(gè)小開塞露(40 mL)，等待約數(shù)分鐘后可排出成形軟便?？诜吐确?片(20 mg)，2次/d，痙攣程度可接受。不再口服止疼藥和治療尿失禁藥物。繼續(xù)留置尿管。無(wú)腹脹、腹痛。腹部由原來(lái)鼓起變扁平。

3 討論

慢性期脊髓損傷患者排便功能障礙，表現(xiàn)為腹脹、腹痛、痔瘡、便血等情況，常常會(huì)逐步加重，可能有以下幾個(gè)方面的原因。

3.1 脊髓損傷對(duì)排便的影響 脊髓損傷后腸蠕動(dòng)障礙，表現(xiàn)為排便和排氣障礙。由于每次排便后有部分糞便殘留，這些殘留糞便慢慢在腸道內(nèi)集聚，然后被腸道內(nèi)細(xì)菌分解發(fā)酵，產(chǎn)生大量氣體，積聚在結(jié)腸和直腸內(nèi)；對(duì)于骶髓以上損傷的患者，因肛門括約肌肌張力高(處于痙攣狀態(tài))，使積聚在結(jié)腸和直腸內(nèi)的氣體無(wú)法通過(guò)肛門從身體內(nèi)排出，腸道平滑肌被過(guò)度牽張，導(dǎo)致出現(xiàn)劇烈腹脹、腹痛。如果每次排便時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，排便后出現(xiàn)的直腸黏膜腫脹無(wú)法消退，則容易形成痔瘡，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)脫肛。經(jīng)常灌腸或反復(fù)使用開塞露可能損傷直腸黏膜導(dǎo)致便后出血[5]。

3.2 藥物治療的副作用 臨床上用于治療痙攣的藥物，如巴氯芬、乙哌立松和替扎尼定通過(guò)抑制脊髓的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活性而降低肌張力[8]，同時(shí)可抑制腸道平滑肌的蠕動(dòng)；治療尿失禁的藥物，如琥珀酸索利那新和酒石酸托特羅定通過(guò)抑制膀胱逼尿肌中M受體活性而抑制膀胱逼尿肌反射亢進(jìn)[9]，同時(shí)可影響腸道平滑肌中M受體活性；治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物，如氨酚羥考酮[10]和普瑞巴林[11]，如果長(zhǎng)期服藥均可能引起或加重便秘。

3.3 膳食纖維攝入不足 膳食纖維具有刺激腸道平滑肌蠕動(dòng)的作用，如果膳食纖維數(shù)量過(guò)少，腸蠕動(dòng)緩慢，可誘發(fā)或加重便秘[5]。

3.4 排便管理經(jīng)驗(yàn)不足 主要體現(xiàn)在對(duì)上述藥物治療影響腸蠕動(dòng)的副作用認(rèn)識(shí)不足，對(duì)于膳食纖維攝入重視不夠。

患者描述灌腸后腹脹、腹痛緩解，每次排出軟便，量不多，但排氣不少。說(shuō)明灌腸的作用，不僅是排便，而且是排氣。同時(shí)說(shuō)明腹痛癥狀是脹氣引起，不是神經(jīng)病理性疼痛引起，為我們說(shuō)服患者減少止痛藥的使用提供了依據(jù)。理論上患者在腸脹氣明顯的情況下，使用肛管排氣是正確的選擇，但患者拒絕使用。原因在于，患者日常排出的是軟便，采取肛管排氣時(shí)容易堵塞肛管，在開始使用幾次肛管排氣效果不佳的情況下，患者不愿再使用。在學(xué)習(xí)新版神經(jīng)源性腸道管理指南之后，我們采用指南推薦的第九條、第十七條建議，嘗試使用手指牽張肛門排氣，取得了比較好的效果。實(shí)施該操作后，患者的劇烈腹痛可在數(shù)分鐘內(nèi)徹底緩解，認(rèn)為“這個(gè)辦法真管用”。

使用手指牽張肛門排氣對(duì)該患者雖有一定的緩解腹脹、腹痛效果，但并未解決腸蠕動(dòng)減慢這一根本問(wèn)題。為此，我們反復(fù)解釋病情，說(shuō)服患者減少各種有可能影響腸蠕動(dòng)藥物的使用，同時(shí)積極配合中醫(yī)湯藥“健脾”治療，并保證每日膳食纖維攝入，最終取得了患者滿意的治療效果?？傊?，脊髓損傷患者排便功能障礙的管理，需要考慮多種因素的影響，采取綜合措施和手段[12-15]，值得我們給予更多關(guān)注。