丁勝華，劉曉華，陳曉寧

調查顯示，我國≥60歲人群中高血壓患病率為49%，即平均每2位老年人即有1人患高血壓[1]。目前已明確，高血壓會顯著增加腦卒中、腎衰竭、缺血性心臟病等不良事件風險，致殘率、致死率較高，嚴重威脅患者生命安全與身體健康[2]。世界衛(wèi)生組織指出，高血壓及其靶器官損害是可防、可治的，其中運動療法具有費用小、簡單易行、適用范圍廣等優(yōu)點，是最具潛質的一種非藥物療法[3]。但人常存在惰性心理，加之高血壓患者病情的特殊性，選取何種運動方式安全可靠以及如何促進患者保持良好鍛煉依從性成為當前高血壓運動療法面臨的普遍問題?？罩耋w育運動又稱“抖空竹”，融中國傳統(tǒng)哲學、健身益智于一體，深得人民大眾喜愛，運動強度可隨練習者隨意控制，且具有簡單易學、不受時間和場所限制、花樣繁多有趣等優(yōu)勢[4]。既往資料報道[5]，空竹體育運動可激發(fā)老年人體育健身動機，增強老年人下肢肌力，改善跌倒風險。知信行是健康教育與健康促進工作領域一種經典理論，改變人類健康相關行為模式，能提高干預對象的自我效能、自我管理能力[6]。因此推測將知信行與空竹體育運動相結合，可解決高血壓患者鍛煉依從性差的問題?；谝陨媳尘?，本研究嘗試探討以知信行理論為指導的空竹體育運動對輕中度高血壓患者動脈彈性、心功能等的影響，期待為輕中度高血壓及其靶器官損害的防治提供循證參考，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2020年2月至2021年6月天津康復療養(yǎng)中心收治的高血壓患者136例，隨機數字表分為運動組68例和對照組68例。運動組為空竹體育運動結合常規(guī)干預的輕中度高血壓患者，對照組為常規(guī)干預的輕中度高血壓患者。研究期間運動組2例未掌握空竹運動動作和技巧被排除，1例未堅持完成運動，1例脫落失訪；對照組3例脫落失訪，運動組最終病例數為64例，對照組最終病例數為65例。運動組女30例，男34例；年齡51～68歲，平均年齡(60.22±3.58)歲；體質量指數19～26 kg/m2，平均體質量指數(23.70±1.08)kg/m2；病程3～11年，平均病程(6.09±1.46)年；高血壓分級1級19例，2級45例。對照組女32例，男33例；年齡50～69歲，平均年齡(60.51±4.02)歲；體質量指數19～26 kg/m2，平均體質量指數(23.48±1.13)kg/m2；病程3～11年，平均病程(5.89±1.28)年；高血壓分級1級13例，2級52例。兩組一般資料均衡可比(P＞0.05)?；颊呒凹覍俪浞种?，自愿加入。

1.2 選取標準 納入標準：符合原發(fā)性高血壓診斷標準[1]；輕中度高血壓患者；運動組要求患者對空竹體育運動有所了解，且是運動愛好者，有一定空竹運動基礎；無肢體殘疾、精神疾?。蛔栽负炇鹬橥鈺?。排除標準：伴有嚴重腎、心、肺等疾病，不能耐受運動者；因疾病、個人原因未堅持完成運動和觀察周期者；因各種原因脫落失訪者。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組 行常規(guī)護理干預，包括指導患者遵醫(yī)用藥、保持良好作息和飲食習慣、囑患者定期進行身體鍛煉、不適就診等。

1.3.2 運動組 在對照組基礎上給予以知信行理論為指導的空竹體育運動。為保證整個干預流程的可實施性，干預前在保證患者安全前提下，首先通過運動負荷試驗 (自行車記功器瑞典MONAR839E型)和動態(tài)心電監(jiān)護技術檢測患者的運動耐受性，無明顯異常者方可納入研究。

1.3.2.1 知 ①在醫(yī)院走廊張貼高血壓危害宣傳圖文，方便患者在等待過程中讀閱。②發(fā)放《高血壓自我管理手冊》，共6章內容，均制作成PPT，采用統(tǒng)一授課方式對患者進行面對面講解，包含高血壓防治知識、高血壓腦血管意外、高血壓腎損傷、高血壓性心臟病、冠心病、高血壓其他組織器官損害，增加患者對高血壓危害的了解程度。課時時間45 min，干預頻率1次，中途休息5～15 min。③結合《中國高血壓防治指南》《中國健康生活方式預防心血管代謝疾病指南》等相關內容，講解運動療法對高血壓患者血壓控制及靶器官損害的預防作用，并鼓勵患者依托網絡平臺查閱關于運動對高血壓的積極影響，主動獲取知識。課時時間45 min，干預頻率1 次，中途休息5 ～15 min。④講解運動療法的經濟性、安全性以及在高血壓治療中可能起到的潛在有益作用，使患者意識到運動是治療高血壓經濟、方便、安全的手段，在講解安全性時，注意強調應在專業(yè)人員指導和監(jiān)測下進行運動，避免引起不必要的糾紛。課時時間20 min，干預頻率1次。

1.3.2.2 信 ①組建高血壓交流群，邀請患者入群，每日定時在群里分享一條高血壓危害及其防治知識，加深患者記憶與理解。②先理論講解高血壓患者規(guī)律進行體育運動對舒張壓、收縮壓、心肺功能、動脈粥樣硬化等積極影響，再結合案例講解法，提高患者信任度，如“之前有個高血壓患者，測血壓160/103 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，自覺頭暈，吃兩種降壓藥物后，血壓無下降，詳細詢問病史后，根據血壓監(jiān)測結果調整用藥劑量，并告訴其堅持規(guī)律運動1個月后，監(jiān)測血壓降至正常水平，無頭暈”，促使患者向自身聯(lián)想，課時時間20 min，干預頻率2次。③向患者講解空竹體育運動的歷史淵源、背景、高血壓患者進行鍛煉的可行性與有效性、姿態(tài)優(yōu)美性以及患者長期鍛煉對長遠血壓控制、身體獲益的積極影響，引導患者參與運動的意愿與意志，課時時間20 min，干預頻率2次。④組織一次“高血壓知識知多少”團體游戲，從音樂播放開始傳球，組織者根據現(xiàn)場情況調節(jié)音樂速度和停止時間，當音樂停止時，停止傳球，此時擁有球的患者回答組織者提出的一個問題，回答正確者在活動結束后憑票據免費領取小禮物，引導患者思考，使其摒棄錯誤的舊觀念。若患者回答錯誤，引導大家保持安靜，通過舉例、講幽默笑話等方式，用通俗的語言給予針對性解答，糾正患者錯誤認知。游戲時間30 min，中途休息5～10 min。⑤上述步驟結束后，患者需接受《高血壓治療態(tài)度與信念評價》考核，評分≥80分說明患者高血壓治療態(tài)度積極，治療信念堅定，方可進行下一環(huán)節(jié)。

1.3.2.3 行 ①囑患者按照之前學習的高血壓及其相關疾病防治知識，在日常生活中對自身進行約束，包括飲食攝入、規(guī)律作息、癥狀監(jiān)測等。②先通過網絡視頻、現(xiàn)場教學方法，傳授本研究中空竹體育運動精神狀態(tài)、站立姿勢、抖線長度等，為保證研究結果可比性，所有患者教學內容相同，若患者不能掌握，則將其排除。③制定空竹體育運動處方，見表1。注意執(zhí)行運動處方之前，先進行8～15 min自由熱身活動，柔和地活動關節(jié)；執(zhí)行運動處方過程中避免屏氣，體位變化時注意動作柔和性、節(jié)律與平穩(wěn)性，若中途覺得不適，應告知工作人員，必要時可休息5～10 min；運動前告知患者注意力集中、如何預防空竹脫線、如何控制好空竹與身體距離。每次運動間歇期或完成運動處方后，給予患者表揚、肯定與鼓勵，并引導患者堅持。④每周挑選出前3名表現(xiàn)優(yōu)異患者，給予頒獎儀式和獎品(血壓計、日用品等)，并將其照片粘貼于榮譽墻上，激發(fā)患者自我榮譽感，促使其保持良好的依從性。兩組研究觀察周期均為12周。

表1 空竹體育運動處方

1.4 觀察指標

1.4.1 血壓 干預前后使用臺式血壓計檢測兩組患者靜息15 min后舒張壓、收縮壓。

1.4.2 血脂 干預前后分別采集兩組患者清晨空腹肘部靜脈血5 mL，采用全自動生化分析儀酶偶聯(lián)比色法檢測總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)水平。

1.4.3 動脈彈性 干預前后采用超聲檢測兩組患者肱動脈內皮依賴性舒張功能(FMD)、脈搏波傳導速度(PWV)、頸動脈內膜中層厚度(IMT)。

1.4.4 心血管事件風險分級 干預前后參考《中國心血管病風險評估和管理指南》[7]中10年心血管事件風險預測分級表，＜20%為低危險度，20%～40%為中危險度，＞40%為高危險度，統(tǒng)計兩組心血管事件風險分級。

1.4.5 心肺功能 干預前后采用6 min步行距離(6MWD)、美國紐約心臟病學會心功能分級(NYHA)評估患者心肺功能。

1.4.6 安全性 研究期間發(fā)生的不良事件。

1.5 統(tǒng)計學方法 數據采用SPSS 24.0分析，計數資料用率[n(%)]表示，采用X2檢驗，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后血壓水平比較 兩組干預前舒張壓、收縮壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組干預后舒張壓、收縮壓低于干預前，且運動組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后血壓水平比較(x±s) 單位：mmHg

2.2 兩組患者干預前后血脂水平比較 兩組干預前TC、LDL-C、HDL-C、TG比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；運動組干預后TC、LDL-C、TG低于干預前，且低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；運動組干預后HDL-C高于干預前，且高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后血脂水平比較(x±s) 單位：mmol/L

2.3 兩組患者干預前后動脈彈性比較 兩組干預前FMD、PWV、IMT比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；運動組干預后FMD高于干預前，且高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；運動組干預后PWV、IMT低于干預前，且低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預前后動脈彈性比較(x±s)

2.4 兩組患者干預前后心血管事件風險分級比較 兩組干預前心血管事件風險分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；運動組干預后中、高危險度患者數量少于干預前，且少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預前后心血管事件風險分級比較[n(%)]

2.5 兩組患者干預前后心肺功能比較 兩組干預前6MWD、NYHA分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；運動組干預后6MWD高于干預前，且高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組干預后NYHA分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表6。

表6 兩組患者干預前后心肺功能比較[(x±s)，n(%)]

2.6 安全性 兩組研究期間均未發(fā)生不良事件。

3 討論

我國高血壓防治形勢嚴峻，作為一種慢性疾病，患者常需終生服藥。隨著人們藥物安全意識增強、認知知識提升等，越來越多高血壓患者開始關注非藥物療法。其中有氧運動在高血壓人群，尤其是輕中度高血壓的防治與康復中起到無可替代的作用[8-9]。

本研究結果顯示，運動組干預后舒張壓、收縮壓低于對照組，表明以知信行理論為指導的空竹體育運動，能有效降低輕中度高血壓患者的血壓水平。Saco-Ledo G等[10]報道，在常規(guī)藥物治療基礎上，采用有氧運動可增強降壓效果，并指出有氧運動是高血壓的一種有效輔助療法，本研究觀點與之存在相似之處。功能性神經失調、自主神經功能紊亂、全身小動脈痙攣等是引起血壓升高的重要原因[11]。空竹體育運動能改善患者焦慮、激動等情緒，使高血壓患者心情舒暢、情緒安定，并能降低交感神經興奮性，調節(jié)自主神經功能，同時能通過調節(jié)神經、內分泌紊亂，緩解細小動脈痙攣和硬化，使血壓下降，從而發(fā)揮病因性、預防性、機能性的治療作用[12-13]。另空竹體育運動作用于大腦皮質及皮質下的血管運動中樞，可間接刺激壓力感受器，緩解無條件性血管反射，改善血管運動中樞的功能狀態(tài)；抖動過程中活動肌群內毛細血管擴張，數量、密度增加，外周阻力降低，促使了血壓降低[14-15]。

良好的鍛煉依從性是保證干預效果的前提條件。本研究以知信行理論為指導，從獲取知識、產生信念、形成行為三個連續(xù)過程進行干預，包括高血壓對身體健康影響、空竹體育運動對高血壓影響兩個部分，可使患者充分認識到高血壓的危害和堅持進行空竹體育運動帶來的積極影響，從而為良性循環(huán)奠定了基礎。知信行理論已被大量研究證實，在促進健康行為形成中起到重要作用，但最大弊端是單方面的宣教，在接受信息的一端缺少反饋，既往研究多未意識到這一點，或意識到了未提出解決方法，導致傳播效果有待進一步考量。本研究認識到這一點，在常規(guī)知信行理論的基礎上，增加了收集反饋的環(huán)節(jié)，組織了一次“高血壓知識知多少”團體游戲，容教于樂，引發(fā)患者思考，并能收集患者學習反饋，了解其知識掌握程度及現(xiàn)有的錯誤認知，及時予以糾正，保證了獲取知識、產生信念、形成行為的連續(xù)性和傳播效果，這是本研究創(chuàng)新點之一，并是保證良好干預效果的一個重要保障。

本研究在以上研究基礎上還發(fā)現(xiàn)，運動組干預后PWV、IMT、心血管事件風險低于對照組，F(xiàn)MD、6MWD高于對照組，表明以知信行理論為指導的空竹體育運動，能促進動脈彈性的改善，緩解動脈粥樣硬化情況，增強患者心肺功能，降低心血管事件風險?？罩耋w育運動系全身性有氧體育運動，雙手持桿抖動及操作各種花樣時，全身各個部位不同程度地運動，全身血液循環(huán)得到改善，心跳的適度加速和血管隨空竹體育運動節(jié)律有節(jié)奏的舒張、收縮，可使血流速度、血流量、回心血量增大，心肌收縮、擴張幅度增大，長此以往，血管彈性逐漸恢復，所以有助于促進心肺功能、血管內皮功能改善[16-18]?？罩耋w育運動作為一種溫和的體育鍛煉方式，不易產生疲憊感，且每日進行不同的花樣，可使練習者體驗到其中樂趣，享受運動，這種運動愉快感和對空竹的控制感，會使高血壓患者自發(fā)性全身心投入，情感方面的流暢體驗讓患者得到極大滿足，這對患者長期保持規(guī)律的運動有益[19-20]。另運動組干預后TC、LDL-C、TG低于對照組，HDL-C高于對照組，提示以知信行理論為指導的空竹體育運動還能優(yōu)化患者血脂代謝，這與該運動方式能促進脂肪分解代謝、抑制脂肪合成、減少脂肪沉積等作用有關[21]。值得注意的是，空竹體育運動過程中，轉身不及時、動作不到位、路線不清楚等，可能會造成損傷，影響患者運動熱情，所以在自我練習前應做好相關培訓和講解，預防意外損傷。

綜上所述，以知信行理論為指導的空竹體育運動能有效降低輕中度高血壓患者的血壓水平，改善患者血脂代謝、動脈彈性，緩解動脈粥樣硬化情況，增強心肺功能，降低心血管事件風險，安全性高。