陳衛(wèi)宏，楊玲，陳悅，侯黎莉

吞咽障礙(deglutition disorders，DD)是老年群體的常見問題之一，是指吞咽相關(guān)器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程，可導(dǎo)致誤吸、營養(yǎng)不良和脫水等并發(fā)癥，并增加吸入性肺炎和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[1]。第七次全國人口普查公報(bào)[2]顯示60歲及以上人口占我國總?cè)丝?8.70%，較第六次人口普查上升5.44%，提示我國老齡化趨勢(shì)快速發(fā)展。證據(jù)表明，吞咽功能的相關(guān)感覺-運(yùn)動(dòng)生理學(xué)隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生退行性改變[3]，從而出現(xiàn)DD。DD不僅影響老年群體的身心健康，降低生活質(zhì)量，也給國家醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來巨大的成本負(fù)擔(dān)[4]。目前，針對(duì)老年群體DD的流行病學(xué)調(diào)查較多，但檢出率存在較大差異且尚缺乏系統(tǒng)的研究和分析。因此，為提供更準(zhǔn)確的我國老年群體DD整體患病情況，本研究全面檢索國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于我國老年人DD檢出率的相關(guān)文獻(xiàn)，并使用Meta分析對(duì)發(fā)生情況及變化趨勢(shì)進(jìn)行分析，以期為老年人DD防治以及相關(guān)保健政策提供循證決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方、維普、CBM數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限均從建庫至2022年10月31日。中文檢索詞：吞咽、吞咽障礙、吞咽困難、吞咽功能障礙、老年人、老年、老人、高齡、調(diào)查、流行病學(xué)、患病率、發(fā)生率、檢出率、報(bào)告率等；英文檢索詞：deglutition disorder*、dysphagia、oropharyngeal dysphagia、swallowing disorder*、epidemiolog*、prevalence*、incidence*、China、Chinese等。檢索以主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行，并根據(jù)各數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整；同時(shí)追溯納入研究的參考文獻(xiàn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：橫斷面研究；年齡≥60歲；結(jié)局指標(biāo)為吞咽障礙檢出率。排除標(biāo)準(zhǔn)：特定疾病人群中吞咽障礙檢出率的研究，如腦卒中、帕金森病、癡呆、頭部損傷、心肺疾病、癌癥、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無力、肌少癥等；非中、英文文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)有誤或不全；數(shù)據(jù)來源相同，選擇報(bào)告最新且最全面的一篇。

1.3 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評(píng)估，并進(jìn)行交叉核對(duì)，如遇分歧，則通過討論或與第三方協(xié)商解決。如有需要，聯(lián)系原始研究作者獲取所需相關(guān)信息。文獻(xiàn)篩選時(shí)閱讀文章題目和摘要，初篩排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，閱讀全文確定是否最終納入。資料提取內(nèi)容包括：姓名、發(fā)表時(shí)間、研究地區(qū)、人群來源、年齡、性別、評(píng)估工具、調(diào)查總?cè)藬?shù)、吞咽障礙發(fā)生人數(shù)等數(shù)據(jù)。

采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推 薦 的11條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的橫斷面研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)[5]。每一條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)通過“是”“否”及“不清楚”回答，“是”記1分，“否或不清楚”記0分?？偡譃?～3分文獻(xiàn)屬于低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7分為中等質(zhì)量，8～11分為高質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用stata 15.1軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量采用合并率和95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。對(duì)研究文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用X2檢驗(yàn)(α＝0.05，結(jié)合I2值)，若I2＜50%，P＞0.1，說明研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若I2＜50%且P＜0.1，說明研究間具有異質(zhì)性但在可接受的范圍內(nèi)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并；若I2≥50%，P≤0.1，則認(rèn)為研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，可采用亞組分析探究研究異質(zhì)性來源。通過敏感性分析評(píng)價(jià)Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。根據(jù)漏斗圖，結(jié)合Egger's檢驗(yàn)判斷是否存在發(fā)表偏倚。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。2.2 納入研究基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 吞咽障礙總檢出率 共納入25 個(gè)橫斷面研究[6-30]，包括16 459 例研究對(duì)象，其中4 375例報(bào)道發(fā)生吞咽障礙。異質(zhì)性檢驗(yàn)為I2＝99.0%，P＜0.001，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：中國老年人吞咽障礙總檢出率為32.4%[95%CI(26.3%，38.5%)]，見圖2。

圖2 中國老年人DD總檢出率Meta 分析

2.3.2 亞組分析 于研究之間的高異質(zhì)性，本研究按性別、年齡、文化程度、生活習(xí)慣、居住情況、研究地點(diǎn)、基礎(chǔ)疾病進(jìn)行亞組分析，亞組分析結(jié)果，見表2。

表2 不同亞組DD檢出率的Meta 分析結(jié)果

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚分析 采用逐一剔除單個(gè)研究的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示中國老年人DD檢出率25.0%～40.0%，與逐一剔除單個(gè)研究前總檢出率(32.4%)相比差異不大，提示本研究Meta分析結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定，見圖3。漏斗圖分析顯示，各研究點(diǎn)分布不對(duì)稱，Egger檢驗(yàn)結(jié)果P＜0.001，提示可能存在發(fā)表偏倚，采用剪補(bǔ)法中Linear法迭代估計(jì)缺失的研究數(shù)目，結(jié)果提示無需增補(bǔ)研究，見圖4，說明發(fā)表偏倚影響不大，研究結(jié)果較穩(wěn)健。

圖3 中國老年人DD總檢出率Meta 分析的敏感性分析圖

圖4 中國老年人DD總檢出率Meta 分析剪補(bǔ)法漏斗圖

3 討論

吞咽障礙由于在老年群體的高發(fā)生率以及帶來的一系列不良并發(fā)癥，已被《歐洲吞咽障礙協(xié)會(huì)-歐盟老年醫(yī)學(xué)會(huì)白皮書》列為是一種老年綜合征[31]，然而目前針對(duì)老年人群的吞咽功能受損往往缺乏足夠的重視。本研究結(jié)果顯示我國60歲及以上老年人DD的總檢出率為32.4%，與國外相關(guān)研究檢出率(26.63%～39.35%)[32]相似，說明老年人群DD檢出率因不同國家、社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件和種族等而變化，但大體一致。

本研究還發(fā)現(xiàn)，年紀(jì)越高，吞咽功能越容易發(fā)生障礙。這可能是由于咀嚼功能隨年齡增長(zhǎng)而下降，吞咽相關(guān)肌肉及神經(jīng)也隨著衰老而萎縮退化[33]，吞咽的效率降低和安全性受損，從而導(dǎo)致吞咽障礙。Braun等[34]研究驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，口腔敏感性、味覺和嗅覺功能隨著衰老過程而逐漸下降，影響老年人的食欲、對(duì)食物的選擇和經(jīng)口攝入量。人的唾液腺隨著年齡的增長(zhǎng)而萎縮，唾液流量減少，導(dǎo)致出現(xiàn)口干等癥狀[35]，而口干與吞咽困難顯著相關(guān)[36]。

本研究顯示低文化程度、吸煙、獨(dú)居和伴有基礎(chǔ)疾病的老年人群DD檢出率較高。這可能由于高文化水平的老年人對(duì)自身健康狀況重視程度較高，能夠更加主動(dòng)且準(zhǔn)確獲取健康知識(shí)的相關(guān)信息，并采取自我保健措施。相關(guān)人員應(yīng)根據(jù)老年群體中不同的受教育程度來實(shí)施可接受的健康指導(dǎo)，重視低文化程度者的吞咽功能篩查和干預(yù)，降低DD的發(fā)生率。一項(xiàng)大樣本病例對(duì)照研究顯示吸煙者在所有年齡段中都更容易出現(xiàn)口干[37]，并且吸煙和飲酒都可以降低食管下括約肌壓力，導(dǎo)致胃食管反流[38]，進(jìn)而引起吞咽困難。獨(dú)居的老年人較非獨(dú)居老年人DD檢出率更高，這也提示相關(guān)部門應(yīng)加大對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的重視，應(yīng)在健康狀況、生活照料和精神慰藉等方面，給予獨(dú)居老年人足夠的關(guān)懷。本研究還發(fā)現(xiàn)伴有腦卒中、認(rèn)知功能障礙、癡呆、衰弱、抑郁、高血壓、COPD等情況，DD檢出率也呈現(xiàn)較高水平，因而伴隨疾病的老年群體的吞咽功能也應(yīng)予以一定關(guān)注[39]。國外研究[40]結(jié)果顯示，亞洲卒中患者吞咽困難的綜合發(fā)生率為36.3%，而本研究結(jié)果中老年人群卒中后DD檢出率高達(dá)60.3%。有研究[41]發(fā)現(xiàn)，伴有認(rèn)知功能受損的患者，吞咽后食物殘留于口腔增加，吞咽效率即受影響。以往研究[42]顯示吞咽困難與衰弱也存在高相關(guān)性。Ghannouchi等[43]的研究提出慢性呼吸道疾病影響呼吸- 吞咽模式發(fā)生改變，也增加了DD的發(fā)生率。白方等[44]調(diào)查發(fā)現(xiàn)DD患者存在較大的心理健康問題，由于吞咽困難而產(chǎn)生了緊張、消極、厭食甚至拒食等心理狀況，因此關(guān)注此類患者心理狀況也是至關(guān)重要的[45]。但亞組分析部分納入研究較少，此結(jié)論還需進(jìn)一步研究予以驗(yàn)證。鑒于以上，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高基礎(chǔ)疾病與吞咽障礙的共病管理，提高老年群體的生活質(zhì)量。

本研究分析了醫(yī)院、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)三個(gè)不同研究場(chǎng)所的DD檢出率，結(jié)果顯示醫(yī)院老年人群DD檢出率(37.7%)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的DD檢出率(37.6%)較高，社區(qū)老年人群DD檢出率(23.2%)略高于全球社區(qū)老年人DD檢出率數(shù)據(jù)水平(20.35%)[46]，也高于李超等[47]在國內(nèi)14省市的一項(xiàng)大樣本調(diào)查結(jié)果：一般社區(qū)老年人DD檢出率13.9%、養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)DD檢出率26.4%。醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年群體可能由于合并其他慢性病等原因，發(fā)生DD的風(fēng)險(xiǎn)更高，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更加關(guān)注此類人群的吞咽功能狀況，預(yù)防相關(guān)不良并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于社區(qū)老年人群，雖然DD檢出率低于醫(yī)院及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人群，醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)該定期篩查及評(píng)估其吞咽狀況，及時(shí)給予健康指導(dǎo)。WST、EAT-10和SSA等雖已是臨床上評(píng)估DD的常用評(píng)估工具，但不同評(píng)估工具之間，DD檢出率也存在差異，這也提示當(dāng)前仍應(yīng)繼續(xù)努力開發(fā)具有高特異性和敏感性的吞咽功能評(píng)估工具。

本研究也存在一定的局限性：①受限于單個(gè)率Meta分析的特點(diǎn)，研究之間異質(zhì)性較大，雖然本研究依據(jù)納入研究的特征，按性別、年齡、文化程度、居住情況、研究地點(diǎn)、基礎(chǔ)疾病和評(píng)估工具進(jìn)行了亞組分析，但仍未探清異質(zhì)性來源。②納入文獻(xiàn)均為橫斷面研究，受研究設(shè)計(jì)限制，偏倚風(fēng)險(xiǎn)不可避免。③納入研究中使用了幾種不同的DD評(píng)估工具，可能也會(huì)影響DD檢出率的準(zhǔn)確性。④亞組分析部分由于納入文獻(xiàn)較少，需謹(jǐn)慎看待此部分結(jié)論。

綜上所述，我國老年群體DD的檢出率較高，且呈現(xiàn)出隨年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)的趨勢(shì)，影響老年人群的生活質(zhì)量。應(yīng)給予該現(xiàn)狀更多關(guān)注，對(duì)老年群體定期開展吞咽功能篩查，早期識(shí)別影響吞咽功能的風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)已出現(xiàn)吞咽障礙的老年群體給予合理的干預(yù)措施，防止進(jìn)一步發(fā)展以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。上述結(jié)論尚待更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。