鄧曉晶,陳夢(mèng)雅,鄭海倫,薛永舉,趙 義,王 猛,燕善軍

十二指腸壺腹周?chē)?periampullary duodenal diverticula,PAD)多發(fā)生于十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)壁主乳頭2～3 cm,是由于先天性缺陷或后天性退化導(dǎo)致腸壁肌層缺如后,局部黏膜層與漿膜層向腸腔外側(cè)膨出的囊袋狀結(jié)構(gòu)[1]。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是目前肝外膽管結(jié)石的首選診療方法之一,具有微創(chuàng)、耐受性高、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。隨著ERCP的普及和發(fā)展,PAD檢出率得以大大提高。由于PAD與十二指腸主乳頭開(kāi)口以及膽胰壺腹特殊的相對(duì)解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系,導(dǎo)致其與膽系結(jié)石的發(fā)生具有一定相關(guān)性[2]。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)和括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)是ERCP取石前打開(kāi)壺腹括約肌的常用方法,有報(bào)道[3]表明PAD所致的切開(kāi)空間不足、切開(kāi)方向偏差等在影響EST實(shí)施的同時(shí)提升了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此,為研究單純EPBD對(duì)伴有PAD的膽管結(jié)石病人是否更加安全有效這一問(wèn)題,本研究回顧性分析了伴有PAD膽管結(jié)石病人的ERCP治療資料?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科2020-2021年行ERCP治療的膽管結(jié)石病人臨床資料及ERCP操作過(guò)程信息。納入標(biāo)準(zhǔn):明確診斷并首次行ERCP取石的膽總管結(jié)石/合并膽囊結(jié)石病人。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)二次ERCP;(2)非原始主乳頭或膽腸吻合術(shù)后;(3)信息不完整。將納入病例根據(jù)ERCP診治過(guò)程分為PAD組和非PAD組; PAD組進(jìn)一步分為單純EPBD組和EST聯(lián)合EPBD組。本研究方案經(jīng)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(倫科批字[2022]第266號(hào))。

1.2 治療方法 所有ERCP手術(shù)均由具備豐富操作經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生實(shí)施。病人術(shù)前評(píng)估后排除禁忌證,醫(yī)患雙方應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)輻射防護(hù)。使用電子十二指腸鏡(Olymbus JF-260/TJF-260)及括約肌切開(kāi)刀、導(dǎo)絲、擴(kuò)張氣囊、取石氣囊、取/碎石網(wǎng)籃、鼻膽管、各類(lèi)膽胰管支架等相應(yīng)器械配合X光透視下進(jìn)行操作。病人術(shù)前30 min口服利多卡因膠漿,肌內(nèi)注射山莨菪堿10 mg、哌替啶50 mg和/或地西泮10 mg(根據(jù)具體年齡及一般狀況)行解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜預(yù)處理。進(jìn)鏡至十二指腸降部后確定主乳頭位置,觀察乳頭外形、開(kāi)口、是否存在PAD。對(duì)存在PAD者,記錄PAD類(lèi)型、數(shù)量、直徑。以切開(kāi)刀帶導(dǎo)絲行常規(guī)選擇性膽管插管,如果遇困難插管,進(jìn)一步嘗試導(dǎo)絲/支架胰管占據(jù)插管、預(yù)切開(kāi)插管、針狀刀乳頭開(kāi)窗插管、金屬夾輔助插管等方法進(jìn)行插管。導(dǎo)絲進(jìn)入膽管后根據(jù)X線透視下注射造影劑顯影情況明確結(jié)石數(shù)量、直徑、膽總管直徑等。根據(jù)操作醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣選擇進(jìn)行:(1)EPBD或EST或EST聯(lián)合EPBD;(2)取石氣囊取石、取石網(wǎng)籃取石或膽管內(nèi)機(jī)械碎石。取石后再次造影證實(shí)無(wú)結(jié)石殘留。取石完畢根據(jù)乳頭出血情況決定是否行冰去甲腎上腺素溶液沖洗、球囊壓迫及金屬夾止血。若結(jié)石過(guò)多過(guò)大或病人情況無(wú)法耐受一次性取石者則單純置入鼻膽管或膽管支架進(jìn)行引流。所有病人術(shù)后常規(guī)行鼻膽管引流,監(jiān)測(cè)術(shù)后體溫、腹痛變化及3、24 h血淀粉酶水平。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)十二指腸主乳頭相對(duì)于憩室的坐落位置將憩室分為三型:Ⅰ型(憩室內(nèi)型)主乳頭位于憩室內(nèi)部,Ⅱ型(邊緣型)主乳頭位于憩室邊緣,Ⅲ型(并列型)主乳頭位于憩室之外[4]。膽管困難插管指常規(guī)器械及方法不能順利進(jìn)入膽管,對(duì)原始乳頭插管?chē)L試超過(guò)5次或插管時(shí)間超過(guò)5 min,或1次以上導(dǎo)絲非預(yù)期進(jìn)入胰管及造影劑注入胰管[5]。ERCP術(shù)后并發(fā)癥包括胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔等根據(jù)《中國(guó)ERCP指南》進(jìn)行定義[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、t′檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及矯正χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 PAD在膽管結(jié)石病人中的分布及對(duì)ERCP的影響 本研究共回顧了626例ERCP病人的臨床資料,其中325例因二次手術(shù)、膽腸吻合術(shù)病史、非常規(guī)ERCP操作及資料不全被排除。最終納入301例,其中女162例,男139例,年齡13～91歲。結(jié)果顯示,301例膽管結(jié)石病人的總體PAD發(fā)生率達(dá)51.2%,典型膽管結(jié)石病人PAD見(jiàn)圖1。PAD組和非PAD組在性別、年齡、膽總管直徑、結(jié)石最大徑和壺腹括約肌打開(kāi)方式上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表1)。根據(jù)以上分析結(jié)果,進(jìn)一步將PAD組病人分為單純EPBD組和EST聯(lián)合EPBD組進(jìn)行后續(xù)分析。

表1 PAD對(duì)膽管結(jié)石ERCP的影響

2.2 單純EPBD在伴有PAD的ERCP膽管取石中的有效性及安全性分析 不同憩室類(lèi)型病人擴(kuò)張壺腹括約肌方法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對(duì)于Ⅰ、Ⅱ型PAD病人更多實(shí)施了單純EPBD的方式打開(kāi)壺腹括約肌,而Ⅲ型PAD病人則更多實(shí)施了EST+EPBD方式,EPBD組應(yīng)用金屬夾預(yù)防性止血率顯著低于EST+EPBD組,膽總管直徑大于EST+EPBD組(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 不同壺腹括約肌打開(kāi)方式在伴有PAD的經(jīng)ERCP膽管取石中的有效性及安全性分析

3 討論

PAD最早在1710年由學(xué)者CHOMEL描述為一種先天性或獲得性腸壁肌層缺陷性疾病[7]。隨著ERCP的深入開(kāi)展,PAD檢出率大大增加,而PAD亦因其與膽胰通道的特殊解剖位置受到了越來(lái)越多的關(guān)注。PAD影響壺腹括約肌功能而引起膽汁引流不暢或反流;憩室內(nèi)因食物潴留、繼發(fā)感染引起縮窄性乳頭炎,影響膽汁排出;膽道逆行感染的概率增加等原因均可促進(jìn)膽管結(jié)石的形成[8-9]。本研究顯示301例膽管結(jié)石病人中,PAD的檢出率高達(dá)51.2%,提示PAD與膽管結(jié)石的發(fā)生關(guān)系密切,同時(shí)PAD組病人膽總管及結(jié)石最大徑均顯著大于非PAD組,提示憩室的存在與寬膽管、大結(jié)石相關(guān)。此外,本研究同時(shí)顯示PAD組病人中位年齡顯著大于非PAD組,表明PAD的發(fā)生存在高齡傾向性,這可能與老年人群腸壁肌層退化、腸道緊張性收縮減弱、蠕動(dòng)減慢和腸內(nèi)容物異常潴留有關(guān)[2,10]。

對(duì)壺腹括約肌適當(dāng)程度打開(kāi)是膽管取石的先決條件,常用方式為EST、EPBD或者是二者聯(lián)合。由于PAD處腸壁薄弱、肌層缺乏、周邊血管走行變異、不能達(dá)到常規(guī)切開(kāi)方向以及切開(kāi)空間受限等原因,使得EST,即使是限制性小切開(kāi)(mEST)的實(shí)施都遭遇挑戰(zhàn)[3],但也正是由于PAD周?chē)募油嘶?使得單純EPBD更容易達(dá)到預(yù)期擴(kuò)張效果。有研究提示對(duì)于PAD病人行mEST合并大氣囊擴(kuò)張的方式與非PAD病人具有近似的取石成功率[11-12],并且比單純EST顯著降低了機(jī)械碎石的應(yīng)用和并發(fā)癥發(fā)生率[13-14]。但是在實(shí)際的操作中,更多ERCP醫(yī)生對(duì)于伴有PAD的乳頭行EST及mEST更為謹(jǐn)慎。本研究即顯示了PAD組單純EPBD實(shí)施率顯著高于非PAD組,而單純EST、EST聯(lián)合EPBD實(shí)施率顯著低于非PAD組。同時(shí),PAD類(lèi)型與單純EPBD的實(shí)施顯著相關(guān),Ⅰ、Ⅱ型PAD情況下更多實(shí)施了單純EPBD而EST的使用受到了限制,這可能與憩室內(nèi)、憩室邊緣的切開(kāi)空間不足相關(guān)。除此之外,單純EPBD組在機(jī)械碎石的應(yīng)用、完全取石率和并發(fā)癥發(fā)生率方面與EST+EPBD組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,卻降低了金屬夾預(yù)防性止血的應(yīng)用,顯示出了簡(jiǎn)化操作的優(yōu)勢(shì),并且沒(méi)有增加所謂因缺少EST的方向引導(dǎo)作用而導(dǎo)致的EPBD非預(yù)期撕裂出血及擠壓胰管開(kāi)口誘發(fā)胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。這一研究結(jié)果對(duì)于基礎(chǔ)疾病較多、大多具有特殊藥物服藥史、出血傾向增加、需簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程的老年人群可能更具有特別的意義。

總而言之,PAD與膽管結(jié)石關(guān)系密切,并限制了ERCP治療中的乳頭括約肌切開(kāi)的使用率。在結(jié)石的取出過(guò)程中只要遵循標(biāo)準(zhǔn)操作流程并充分評(píng)估膽管及結(jié)石的情況,選擇適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張氣囊直徑和壓力,將機(jī)械碎石考慮在計(jì)劃之內(nèi)而不是作為應(yīng)急措施,那么單純EPBD對(duì)于伴發(fā)PAD的膽管結(jié)石病人來(lái)說(shuō)是安全有效的。但本研究尚有不足之處和需要進(jìn)一步探究之處:回顧性研究可能存在操作醫(yī)生主觀上對(duì)PAD病人行括約肌切開(kāi)的保守態(tài)度;缺乏術(shù)后長(zhǎng)期效果的隨訪,未明確單純EPBD或EST+EPBD對(duì)于膽腸反流和結(jié)石復(fù)發(fā)的影響。因此,需要更大樣本量、長(zhǎng)隨訪期的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)和完善。