武獻(xiàn)紅,徐惠玨,唐孫杰

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》指出,中國(guó)現(xiàn)有心血管疾病人數(shù)為3.3億,患病率仍呈現(xiàn)上升趨勢(shì),其中心力衰竭患病人數(shù)可達(dá)890萬例[1]。慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是心血管疾病的終末階段,出院后30 d內(nèi)會(huì)出現(xiàn)較高的再入院率等[2],各種并發(fā)癥及反復(fù)入院嚴(yán)重影響病人的生命質(zhì)量。研究[3]顯示,疾病發(fā)展過程不規(guī)范使用藥物、相關(guān)生命指標(biāo)異常是導(dǎo)致CHF復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提高CHF病人的自我管理能力能有效降低心臟不良事件的發(fā)生率,提高生命質(zhì)量[4]。健康素養(yǎng)指?jìng)€(gè)體對(duì)健康信息的獲取、理解能力,并形成主動(dòng)運(yùn)用健康信息去促進(jìn)自身健康的能力[5]。研究[6]顯示,健康素養(yǎng)與自我管理效能呈明顯正相關(guān)關(guān)系。健康素養(yǎng)是CHF病人健康結(jié)局的重要預(yù)測(cè)因素[7],提高CHF病人HL水平尤為重要。慢性疾病軌跡[8](chronic illness trajectory framework,CITF)根據(jù)慢性病的相關(guān)特點(diǎn),提出疾病變化的9個(gè)階段,干預(yù)者針對(duì)病人所處階段制定干預(yù)目標(biāo),進(jìn)行階段護(hù)理干預(yù)[9]。本研究將CITF模式干預(yù)方案應(yīng)用于CHF病人,觀察其對(duì)病人健康素養(yǎng)、自護(hù)能力和生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年12月至2022年12月入住我科的CHF病人為研究對(duì)象,共67例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組34例和對(duì)照組33例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為CHF;(2)年齡≥60歲;(3)能夠配合干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重軀體障礙;(2)合并精神疾病;(3)合并其他器官嚴(yán)重病變。病人及家屬均知情同意,并簽署知情同意書。2組病人性別、年齡、學(xué)歷等一把資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較(n)

1.2 方法 干預(yù)前首先成立健康素養(yǎng)干預(yù)小組,建立微信群,將對(duì)照組和觀察組分別納入常規(guī)護(hù)理群和CITF干預(yù)群,干預(yù)過程分為住院階段+出院后階段(出院后3個(gè)月)。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組病人住院階段采用常規(guī)護(hù)理干預(yù),進(jìn)行入院宣教護(hù)理,發(fā)放CHF健康知識(shí)宣傳手冊(cè),講解CHF的發(fā)病、誘因、影響因素及相關(guān)注意事項(xiàng),在營(yíng)養(yǎng)攝入、休息活動(dòng)、體質(zhì)量管理、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、戒煙戒酒等方面給予一對(duì)一評(píng)估和指導(dǎo),并強(qiáng)調(diào)疾病自我管理的重要性。出院后階段主要通過微信群發(fā)布CHF相關(guān)知識(shí)和視頻,并定期進(jìn)行電話隨訪,告知按時(shí)復(fù)診。

1.2.2 觀察組 觀察組病人采用CITF模式干預(yù)方案進(jìn)行干預(yù)。首先對(duì)干預(yù)小組成員進(jìn)行慢性疾病軌跡模式相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),明確軌跡分期、軌跡計(jì)劃、軌跡管理等概念。(1)根據(jù)軌跡計(jì)劃制定干預(yù)方案,原則是穩(wěn)定CHF病程、控制相關(guān)癥狀發(fā)展以及預(yù)防并發(fā)癥等;(2)著重軌跡管理,軌跡管理要將病人放在首位,管理前評(píng)估病人疾病相關(guān)行為、自我概念和日常生活行為特點(diǎn),并根據(jù)疾病軌跡特點(diǎn)和病人自身需求進(jìn)行干預(yù),讓病人和主要照護(hù)者共同參與疾病管理,提升病人自我管理能力,不斷積累CHF相關(guān)知識(shí),塑造積極的自我概念;(3)明確CHF軌跡分期和干預(yù)首要問題,包括慢性病管理、主要照護(hù)者和生活質(zhì)量等核心問題[10-11]。

具體措施如下。(1)評(píng)估:①與醫(yī)生溝通,評(píng)估病人疾病嚴(yán)重程度,并與病人及照護(hù)者進(jìn)行一對(duì)一溝通,了解病人日常生活行為、影響疾病的相關(guān)行為以及病人自我概念;②召開小組會(huì)議討論病人疾病軌跡分期變化的相關(guān)原因;③根據(jù)病人自身行為特點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)制定針對(duì)性干預(yù)措施。(2)制定護(hù)理目標(biāo):①疾病相關(guān)行為,不斷對(duì)病人及照護(hù)者進(jìn)行疾病認(rèn)知的重建干預(yù),使其在面對(duì)疾病變化時(shí)能夠積極尋求治療,管理疾病;②自我概念,逐步引導(dǎo)病人將疾病納入日常生活中,從內(nèi)心接納疾病,并產(chǎn)生自我認(rèn)同;③日常生活行為,通過治療護(hù)理和鍛煉,使病人能逐步恢復(fù)正常生活行為。(3)參照GOLDSTEIN對(duì)CHF軌跡分期[12]制定干預(yù)措施:①不穩(wěn)定期,病人突發(fā)各種癥狀入院,身心各項(xiàng)指標(biāo)均處于危險(xiǎn)狀態(tài),主要進(jìn)行心臟重癥干預(yù)護(hù)理,包括心臟?？浦委?指導(dǎo)病人及照護(hù)者飲食護(hù)理,液體攝入量等,告知其體質(zhì)量管理的重要性;安置ICU,備齊搶救藥品,進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè),做好隨時(shí)搶救的護(hù)理;配合醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查和化驗(yàn);給予安慰和支持護(hù)理,通過評(píng)估尋找發(fā)病原因,并告知病人及照護(hù)者,通過動(dòng)畫教育視頻和宣傳冊(cè)等讓病人了解日常不健康行為習(xí)慣對(duì)疾病穩(wěn)定期的破壞,讓病人及照護(hù)者感受到診療和護(hù)理的有條不紊,減少負(fù)面情緒。②穩(wěn)定期,聯(lián)合多學(xué)科進(jìn)行干預(yù),包括心臟康復(fù)(評(píng)估心功能,制定最佳活動(dòng)方案,包括呼吸訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等鍛煉)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)(與營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況,并制定體質(zhì)量計(jì)劃,防止?fàn)I養(yǎng)失衡)、藥物干預(yù)(與藥師評(píng)估病人藥物知識(shí),判斷及服藥依從性,并針對(duì)性干預(yù))等。并從病人不良行為習(xí)慣著手,通過口頭表揚(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)達(dá)標(biāo)行為等方式進(jìn)行鼓勵(lì),不斷增強(qiáng)其自我管理信心和能力,重塑病人的自我認(rèn)同感。③惡化期,進(jìn)一步從慢性病管理、主要照護(hù)者和生活質(zhì)量等核心問題入手,延長(zhǎng)出院后的穩(wěn)定期,防止進(jìn)入疾病惡化期。通過微信群不斷推送疾病自我管理知識(shí),定期隨訪病人及主要照護(hù)者,并進(jìn)行自我管理能力、生活質(zhì)量等的測(cè)評(píng),通過不斷強(qiáng)化,延緩疾病進(jìn)入惡化期;一旦進(jìn)入,要鼓勵(lì)病人積極尋求醫(yī)院幫助。

1.3 效果評(píng)價(jià) 于入院時(shí)和出院后1、3個(gè)月分別采用心衰特異性健康素養(yǎng)量表(HFS-HLS)。心力衰竭自護(hù)行為量表(SCHFI)、明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表(MLHFQ)對(duì)病人進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.3.1 HFS-HLS HFS-HLS量表共3個(gè)維度,分別是功能性、互動(dòng)性和批判性健康素養(yǎng),每個(gè)維度包括4個(gè)條目,共12個(gè)條目,每條目評(píng)分為1～4分,總分最高分為48分。其Cronbach′s α系數(shù)為0.87。總分越高,提示健康素養(yǎng)水平越高[13]。

1.3.2 SCHFI SCHFI量表共有22個(gè)條目,包括自我護(hù)理維持(包括治療依從性和癥狀監(jiān)測(cè),10個(gè)條目)、自我護(hù)理管理(6個(gè)條目)和自我護(hù)理信心(6個(gè)條目)3個(gè)維度。漢化后量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.836。每個(gè)維度得分轉(zhuǎn)換公式=(原始得分-最低分)/(最高分-最低分)×100。每個(gè)維度得分為0～100分,總分為0～300分。總分越高,提示自我護(hù)理和管理能力越好[14-15]。

1.3.3 MLHFQ 該量表共21個(gè)條目,包括3個(gè)維度,軀體領(lǐng)域(8個(gè)條目)、情緒領(lǐng)域(5個(gè)條目)和其他領(lǐng)域(8個(gè)條目),每條目評(píng)分0～5分,總分0～105分。Cronbach′s α系數(shù)為0.881?？偡衷礁?提示生活質(zhì)量越差[16-17]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、方差分析、SNK檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人干預(yù)前后HFS-HLS得分比較 干預(yù)前2組病人HFS-HLS各維度得分及總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后1、3個(gè)月,觀察組HFS-HLS各維度得分及總分均明顯高于干預(yù)前(P<0.01),且觀察組均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人干預(yù)前后HFS-HLS得分比較分)

2.2 2組病人干預(yù)前后SCHFI得分比較 干預(yù)前2組病人SCHFI各維度得分和總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后1、3個(gè)月,觀察組SCHFI各維度得分和總分均較干預(yù)前明顯提高(P<0.01),對(duì)照組除自我護(hù)理維持維度得分與干預(yù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外,自我護(hù)理管理、自我護(hù)理信心和SCHFI總分亦均較干預(yù)前提高(P<0.05～P<0.01);除干預(yù)后1個(gè)月自我護(hù)理管理維度得分與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外,觀察組干預(yù)后1、3個(gè)月SCHFI各維度得分和總分均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人干預(yù)前后SCHFI得分比較分)

2.3 2組病人干預(yù)前后MLHFQ得分比較 干預(yù)前,2組病人MLHFQ各維度得分及總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后1、3個(gè)月,觀察組MLHFQ各維度得分及總分均明顯低于干預(yù)前,其中,觀察組干預(yù)后1個(gè)月的情感領(lǐng)域得分和總分均明顯低于對(duì)照組(P<0.01),干預(yù)后3個(gè)月的MLHFQ各維度得分及總分均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組病人干預(yù)前后MLHFQ得分比較分)

3 討論

研究[18]顯示,老年心力衰竭病人的健康素養(yǎng)與自護(hù)能力呈明顯正相關(guān)關(guān)系。老年人的健康素養(yǎng)水平可直接或間接作用于生活質(zhì)量。CITF模式認(rèn)為慢性疾病的發(fā)展有其獨(dú)特的軌跡變化,本研究將CITF模式干預(yù)方案應(yīng)用于CHF病人,以心力衰竭變化軌跡[12]為背景,進(jìn)行動(dòng)態(tài)變化的干預(yù),其過程主要包括不穩(wěn)定期、穩(wěn)定期和惡化期。其中,不穩(wěn)定期以重癥干預(yù)為主,穩(wěn)定期是多學(xué)科聯(lián)合干預(yù),以保健、穩(wěn)定疾病和提升自我管理和自我認(rèn)同感為主,惡化期是進(jìn)一步解決慢性病管理、主要照護(hù)者和提升生活質(zhì)量等方面的干預(yù)。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)3個(gè)月后,觀察組HFS-HLS、SCHFI各維度得分和總分均明顯高于對(duì)照組,MLHFQ均明顯低于對(duì)照組,提示CITF模式的干預(yù)效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。

CITF模式干預(yù)方案從病人疾病相關(guān)行為、自我概念和日常生活行為入手,逐漸改變病人不良生活行為,并提升病人對(duì)心力衰竭的管理和自護(hù)能力,形成疾病的自我認(rèn)同感,不斷將疾病與自身相融合,接納和管理疾病,從而延長(zhǎng)心力衰竭的穩(wěn)定期。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后1個(gè)月,2組自我護(hù)理管理維度得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但干預(yù)后3個(gè)月,觀察組SCHFI各維度得分和總分均明顯高于對(duì)照組,可見相較于常規(guī)護(hù)理,CITF模式對(duì)CHF病人自我護(hù)理管理的提升更具有長(zhǎng)期意義。這可能是由于病人的自我管理能力是動(dòng)態(tài)變化的,CITF模式干預(yù)方案是基于疾病動(dòng)態(tài)軌跡過程的干預(yù)方案,注重評(píng)估病人不同時(shí)期自身疾病和管理特點(diǎn),干預(yù)效果更好。

本研究結(jié)果顯示,常規(guī)護(hù)理對(duì)CHF病人健康素養(yǎng)的提升無明顯效果,而CITF模式干預(yù)后,CHF病人HFS-HLS各維度得分和總分均較干預(yù)前明顯提高,提示其對(duì)病人健康素養(yǎng)的提升效果較為顯著。李雪冬等[19]研究顯示,健康素養(yǎng)在CHF病人健康行為和疾病轉(zhuǎn)歸中有較好的保護(hù)作用,高健康素養(yǎng)者有較好的健康行為,能減少非計(jì)劃入院的發(fā)生,因此,通過干預(yù)提升CHF病人健康素養(yǎng)尤為重要。本研究在疾病穩(wěn)定期采用多學(xué)科聯(lián)合干預(yù),對(duì)提升病人多方面健康素養(yǎng)起到較好作用,這與蔣維連等[20]研究結(jié)論一致。

此外,心力衰竭疾病隨時(shí)可能有疾病惡化和不穩(wěn)定等情況發(fā)生,干預(yù)過程中可能會(huì)出現(xiàn)疾病波動(dòng)再入院等情況,這時(shí)結(jié)合病人自身的情緒波動(dòng),有針對(duì)性地進(jìn)行相關(guān)心理護(hù)理就顯得尤為重要。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后1個(gè)月,觀察組病人情感領(lǐng)域得分和MLHFQ總分均明顯低于對(duì)照組,提示CITF模式在生活質(zhì)量改善方面已經(jīng)優(yōu)于常規(guī)護(hù)理;干預(yù)后3個(gè)月,觀察組MLHFQ各維度得分及總分均明顯優(yōu)于對(duì)照組,提示CITF模式干預(yù)方案對(duì)CHF病人生活質(zhì)量的改善也較常規(guī)護(hù)理更具長(zhǎng)遠(yuǎn)意義,能較長(zhǎng)時(shí)間維持病人穩(wěn)定的生活質(zhì)量。

綜上,CITF模式應(yīng)用于CHF病人的干預(yù)效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理,有助于提高病人自護(hù)能力和健康素養(yǎng)水平,改善生活質(zhì)量,值得臨床應(yīng)用。