尹小玲 孫雙喜 王玉梅 康軍陽

1青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，威海 264400；2青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院脊柱外科，威海 264400

成人腰椎間隙感染分原發(fā)性、繼發(fā)性，大多數(shù)繼發(fā)于脊柱手術(shù)后。原發(fā)性腰椎間隙感染比較少見，患者腰椎間隙感染合并顱內(nèi)感染更為罕見。威海市中心醫(yī)院收治1例金黃色葡萄球菌致腰椎間隙感染合并顱內(nèi)感染患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例資料

患者，男，64歲，入院3個(gè)月前因“扭傷腰部，腰部疼痛、活動(dòng)受限25 d”于當(dāng)?shù)毓强漆t(yī)院住院治療，曾行PET CT檢查（圖1），當(dāng)時(shí)診斷為“腰椎間隙感染”，應(yīng)用抗感染藥物保守治療，好轉(zhuǎn)出院。本次因“頭痛、嘔吐4 d，言語不能、反應(yīng)遲鈍4 h”于2020年4月27日收入威海市中心醫(yī)院。入院查體：體溫36.4 ℃，心率64次/min，呼吸頻率18次/min，血壓146/93 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意識(shí)模糊，查體欠合作，雙側(cè)瞳孔等大，對(duì)光反射存在，頸強(qiáng)直，雙肺呼吸音低，未聞及明顯啰音，心律齊，腹軟，腰骶部后方觸及一腫物，按之有波動(dòng)感，四肢均可活動(dòng)，病理征（±）。立即完善顱腦CT增強(qiáng)掃描、顱腦MRI、腰椎MRI（圖2～4），結(jié)果示顱腦腦室壁有強(qiáng)化信號(hào)，雙側(cè)半卵圓中心及左側(cè)小腦多發(fā)異常信號(hào)灶，腦積水，L5/S1椎間隙感染，腰背部軟組織多發(fā)異常信號(hào)灶。入院后病情進(jìn)展迅速，中度昏迷，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失，自主呼吸微弱，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，腰部膿腫穿刺留取引流物培養(yǎng)并放置引流管引流?；颊吣X積水，行側(cè)腦室穿刺引流并留取腦脊液化驗(yàn)檢查?？紤]患者重癥感染，聯(lián)合應(yīng)用注射用萬古霉素1 000 mg q12h ivdrip及注射用美羅培南2 g q8h ivdrip抗感染治療。完善相關(guān)化驗(yàn)檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)25.38×109/L，中性粒細(xì)胞百分比93.6%，降鈣素原0.864 μg/ml，C-反應(yīng)蛋白298 mg/L；腦脊液常規(guī)示：細(xì)胞數(shù)388×106/L，多核細(xì)胞百分比85.0%；腦脊液生化：葡萄糖3.91 mmol/L，氯127 mmol/L，總蛋白726 mg/L；腰椎穿刺物培養(yǎng)、血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌（對(duì)苯唑西林、萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素敏感）。經(jīng)積極治療，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，顱腦CT提示腦積水改善（圖5）。因氣道保護(hù)能力差，行氣管切開術(shù)，術(shù)后順利撤機(jī)，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療；患者腰骶椎感染引流管引流效果欠佳，行膿腫切開探查并進(jìn)行負(fù)壓密閉引流（VSD），術(shù)中可見皮下4 cm×3 cm×1 cm膿腔，無明顯膿液，切開腰背筋膜，見肌肉間隙內(nèi)約4 cm×3 cm×2 cm膿腔，內(nèi)含膿苔，少量膿液，清除膿液及炎性壞死組織后，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，敷料覆蓋，管型良好。經(jīng)過持續(xù)引流，并更換3次VSD覆膜，最終切口無明顯紅腫滲出，肉芽填塞，瘢痕增生，患者病情好轉(zhuǎn)出院（圖6）。

圖1 1例金黃色葡萄球菌致腰椎間隙感染并顱內(nèi)感染患者L5/S1椎體終板異常放射性攝取增高區(qū)

圖2 1例金黃色葡萄球菌致腰椎間隙感染并顱內(nèi)感染患者腦室擴(kuò)大，周圍腦白質(zhì)密度減低

圖3 1例金黃色葡萄球菌致腰椎間隙感染并顱內(nèi)感染患者雙側(cè)半卵圓中心及左側(cè)小腦多發(fā)異常信號(hào)灶：梗死？感染？

圖4 1例金黃色葡萄球菌致腰椎間隙感染并顱內(nèi)感染患者L5椎體可見片狀T2稍高影，腰背部軟組織可見多發(fā)不規(guī)則T2稍高信號(hào)影

圖5 1例金黃色葡萄球菌致腰椎間隙感染并顱內(nèi)感染患者腦室內(nèi)高密度影吸收，腦室擴(kuò)大較前改善

圖6 1例金黃色葡萄球菌致腰椎間隙感染并顱內(nèi)感染患者背部軟組織T2不規(guī)則密度影較前減少

討論

腰椎間隙感染是指椎間隙及臨近軟骨板的感染性病變，分原發(fā)性與繼發(fā)性［1-2］。原發(fā)性腰椎間隙感染較少見，其病因尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者支持細(xì)菌性學(xué)說，認(rèn)為細(xì)菌可通過相鄰椎體毛細(xì)血管穿透纖維環(huán)造成椎間隙感染，細(xì)菌以金黃色葡萄球菌多見，也有部分學(xué)者考慮存在自身免疫及無菌性炎癥［3］。MRI對(duì)腰椎間隙感染早期診斷有重要價(jià)值，對(duì)骨質(zhì)及周圍軟組織具有很好的分辨率，對(duì)早期診斷椎間隙感染的靈敏度和準(zhǔn)確度均達(dá)90%［4］。腰椎間隙感染在采取保守治療還是手術(shù)治療方面有一定的爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為，在早期采取絕對(duì)臥床聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗生素可取得滿意療效。對(duì)于保守治療1個(gè)月后腰痛仍無緩解或反復(fù)發(fā)作的患者，可考慮手術(shù)治療。該患者采用強(qiáng)有效的抗生素聯(lián)合方案，同時(shí)在發(fā)病初期，生命體征不穩(wěn)定時(shí)首先給予膿腫穿刺置管引流，后期給予膿腫切開探查和VSD，取得較理想效果。

金黃色葡萄球菌可引起多種臨床表現(xiàn)，從相對(duì)良性的皮膚感染到危及生命的疾病，如感染性心內(nèi)膜炎及骨髓炎等。它是一種共生菌，在人群中定植率約為30%［5］。金黃色葡萄球菌敗血癥大多起病急驟，進(jìn)展迅速，可出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥，且易有遷徙病灶形成，以肺膿腫、腦膜炎、肝膿腫及四肢多發(fā)性膿腫最多見，病死率高達(dá)20%～40%［6］。甲氧西林敏感型金黃色葡萄球菌與甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌相比，病死率似乎更高。該患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征入院，頭顱CT可見腦室壁有部分強(qiáng)化，三四腦室擴(kuò)張，留取腦脊液化驗(yàn)檢查及培養(yǎng)結(jié)果，符合顱內(nèi)感染診斷，且與腰椎膿腫引流物、血培養(yǎng)結(jié)果一致，高度提示該例患者為腰椎間隙金黃色葡萄球菌感染，細(xì)菌入血，通過血腦屏障后引起顱內(nèi)遷徙感染可能。

金黃色葡萄球菌致腰椎間隙感染并顱內(nèi)感染報(bào)道較少見，該患者搶救成功，效果良好，但僅為個(gè)例，若有類似患者需繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

作者貢獻(xiàn)聲明尹小玲：起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；孫雙喜、王玉梅：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，指導(dǎo)；康軍陽：行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)