胡沁梅,錢淑華,莫巧字,何 建,何 敏

(1.四川省都江堰市婦幼保健院兒科,四川 都江堰 611830 ;2.四川省婦幼保健院新生兒科,四川 成都 610041)

一般而言,胎兒在母體內(nèi)的發(fā)育周期為37～42周,相對于適齡兒來說,低出生體重早產(chǎn)兒體內(nèi)器官及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善,出生后容易出現(xiàn)宮外生長發(fā)育遲緩及肺透明膜病等情況,因而死亡率較高[1～3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,臨床上對于早產(chǎn)兒的救治愈發(fā)完善,目前國際上存活最小早產(chǎn)兒胎齡為21周,我國存活最小早產(chǎn)兒胎齡為24周[4]。因此,如何通過護(hù)理干預(yù)提高早產(chǎn)兒的體格生長發(fā)育和神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育已是目前醫(yī)護(hù)人員亟待需要解決的問題。體位支持是發(fā)育支持護(hù)理的重要措施之一,規(guī)范的體位擺放能保證早產(chǎn)兒自我安撫和自我調(diào)節(jié),有效保護(hù)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的正常發(fā)育,改善其呼吸和循環(huán)系統(tǒng)[5]。嬰兒體位評估工具(the infant position assessment tool,IPAT)是Mary等開發(fā)的一種教學(xué)參考與教育依據(jù),可以用于新生兒的體位擺放規(guī)范[6]。有研究指出,IPAT用于新生兒的體位擺放,一方面能給醫(yī)務(wù)人員提供體位擺放的標(biāo)準(zhǔn),另一方面,也能讓相關(guān)研究中新生兒的體位擺放保持一致性,減少擺放姿勢不一致帶來的偏倚,讓研究結(jié)果更具借鑒性[7]。本研究對低出生體重早產(chǎn)兒采用基于IPAT的體位擺放進(jìn)行干預(yù),旨在探討這種干預(yù)模式在低出生體重早產(chǎn)兒中的有效性及安全性,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2022年4月四川省婦幼保健院收治的98例低出生體重早產(chǎn)兒,納入標(biāo)準(zhǔn):①符合相關(guān)指南中有關(guān)早產(chǎn)兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];②出生體重低于1500 g,胎齡低于34周;③經(jīng)早產(chǎn)兒家屬均知情同意,經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。排除標(biāo)準(zhǔn):①因病情嚴(yán)重死亡或放棄治療;②合并其他原發(fā)性免疫缺陷疾病、先天畸形、遺傳性疾病、感染等;③合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、顱內(nèi)出血者;④早產(chǎn)兒家屬對研究內(nèi)容不了解、無法持續(xù)配合研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各49例,兩組性別、年齡、胎齡、出生體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)干預(yù),干預(yù)前家屬健康宣教,經(jīng)家屬同意后將保溫箱內(nèi)部需用消毒后的太空棉、絨布等材料做成“鳥巢”形狀,預(yù)熱后將早產(chǎn)兒裸體置于保溫箱內(nèi),擺放其四肢保持自然屈曲,肩膀內(nèi)收,睡覺姿勢可選擇仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位等,由護(hù)理人員根據(jù)固定時(shí)間進(jìn)行調(diào)整,能讓早產(chǎn)兒感受到舒適感、安全感,后續(xù)護(hù)理、治療、觀察等操作均在“鳥巢”中完成。同時(shí)在疫情防控期間,入組陪同的早產(chǎn)兒家屬需近期無離開都江堰市史、既往無新冠感染史、無重點(diǎn)防控地區(qū)人員接觸史即可。對于符合要求的早產(chǎn)兒及家屬每日實(shí)施體溫監(jiān)測,如有體溫異常者,則需立即轉(zhuǎn)入專門隔離備用間進(jìn)行觀察。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用基于IPAT的體位干預(yù):①建立專項(xiàng)小組:1名兒科主任醫(yī)師、1名護(hù)士長、2名兒科主治醫(yī)師及若干護(hù)士組成,以主任醫(yī)師和護(hù)士長為組長。組長組織成員學(xué)習(xí)基于IPAT的體位干預(yù)的相關(guān)知識,制定一套符合我科低出生體重早產(chǎn)兒的干預(yù)方案并詳細(xì)成員分工。②干預(yù)方法:IPAT可標(biāo)準(zhǔn)化新生兒生長發(fā)育支持?jǐn)[位,可涉及頭部、頸部、肩部、四肢關(guān)節(jié)等各個(gè)部分,每個(gè)部分評分為0～2分,總分為0～12分,由專人負(fù)責(zé)評價(jià),9分以上為可取體位,若IPAT評分總分≤8分,則說明早產(chǎn)兒體位擺放并未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),需重新進(jìn)行調(diào)整。體位干預(yù)目標(biāo)為保持早產(chǎn)兒頭部居中,頸部中立,與脊椎處于一條直線,兩肩伸展,避免內(nèi)收,雙手置于臉頰或嘴巴兩旁,髖關(guān)節(jié)置于中線位不外旋,自然屈曲,膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及足部平行,自然柔軟彎曲,維持早產(chǎn)兒身體伸展和彎曲的平衡,以確保早產(chǎn)兒的舒適度。體位擺放時(shí)要遵循先大肌群,然后髖部、下肢,再頭部、頸部、肩部、上肢的順序進(jìn)行。每次護(hù)理、治療操作后,均需按照標(biāo)準(zhǔn)重新擺位,直至早產(chǎn)兒出“鳥巢”,擺位時(shí)盡量不抬高早產(chǎn)兒雙腿,避免顱內(nèi)壓波動(dòng)帶來的影響。連續(xù)干預(yù)14 d,隨訪觀察6個(gè)月。

1.3 質(zhì)量控制為控制實(shí)施偏倚,對11名參與本研究的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn),包括介紹研究內(nèi)容和計(jì)劃、統(tǒng)一量表發(fā)放指導(dǎo)語言和規(guī)范問卷填寫、臨床實(shí)際運(yùn)用操作。培訓(xùn)結(jié)束后統(tǒng)一考核,得分≥90分為考核合格,具有參與研究的資格。本次所參與的11名醫(yī)護(hù)人員的考核成績?yōu)?93.42±2.08)分,均達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)醫(yī)院由1～2名受過統(tǒng)一培訓(xùn)學(xué)習(xí)的調(diào)查員負(fù)責(zé)受試者篩選、指標(biāo)數(shù)據(jù)收集。生長、營養(yǎng)評估指標(biāo)由營養(yǎng)?？谱o(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一收集和整理,保證數(shù)據(jù)的可靠性和有效性;臨床相關(guān)指標(biāo)、神經(jīng)功能發(fā)育評估量表按照指標(biāo)檢測時(shí)間及次數(shù)執(zhí)行。嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)篩選受試者,充分交代研究內(nèi)容和目的,獲取早產(chǎn)兒家屬同意,對本次所獲數(shù)據(jù)保密。發(fā)放紙質(zhì)問卷時(shí),采用統(tǒng)一的調(diào)查問卷和詢問方式。在早產(chǎn)兒家屬問卷填寫前充分宣教,告知注意事項(xiàng),填寫過程中及時(shí)解答疑問,并于填寫完成后現(xiàn)場檢查,及時(shí)糾正錯(cuò)誤、邏輯不通的地方。量表盡量由早產(chǎn)兒家屬獨(dú)立填寫完成,應(yīng)由調(diào)查員逐項(xiàng)詢問,并如實(shí)記錄。資料收集完成后,再次檢查回收問卷,除去具有20%數(shù)據(jù)缺失問卷。每位早產(chǎn)兒家屬4份問卷,具有1份及以上問卷不達(dá)標(biāo)均剔除研究,保證問卷的回收率在80%以上。最后由調(diào)查員將問卷量表中的相關(guān)指標(biāo)輸入至excel表格中。

1.4 觀察指標(biāo)①生長發(fā)育指標(biāo):在干預(yù)前、干預(yù)7、14 d后收集早產(chǎn)兒身高、頭圍、體重等資料。身高、頭圍采用專業(yè)軟尺進(jìn)行測量;體重采用體重儀進(jìn)行測量,將早產(chǎn)兒置于儀器上,靜待10 s后,待儀器顯示器指數(shù)穩(wěn)定后記錄數(shù)值。②臨床相關(guān)指標(biāo):記錄早產(chǎn)兒每日奶量(干預(yù)開始后每日奶量,取平均值)、體溫變化(干預(yù)開始后每日體溫波動(dòng)情況,取平均值)、全腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間(干預(yù)開始時(shí)至全腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束的時(shí)間)、住院時(shí)間、保溫箱持續(xù)時(shí)間(第一次入保溫箱至最后出保溫箱的時(shí)間)。③營養(yǎng)指標(biāo):于干預(yù)前、干預(yù)14 d后采集早產(chǎn)兒空腹靜脈血,離心處理后取其血清進(jìn)行白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血磷(P)的檢測。④呼吸、循環(huán)指標(biāo):干預(yù)14 d后,采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測早產(chǎn)兒的呼吸次數(shù)、呼吸暫停次數(shù)、心率、血氧飽和度(SpO2),每兩小時(shí)記錄1次,持續(xù)監(jiān)測7 d,最后取其平均值納入結(jié)果;同時(shí)每日計(jì)算呼吸變異幅度、心率變異幅度,每兩小時(shí)記錄1次,持續(xù)監(jiān)測7 d,日變異幅度=每日最大幅度-每日最小幅度,最后取其平均值納入結(jié)果。⑤神經(jīng)功能發(fā)育評估:待兩組早產(chǎn)兒的矯正年齡(出生時(shí)孕周+實(shí)際周齡)達(dá)到40周后采用新生兒行為神經(jīng)測量(neonatal behavioral nerve score,NBNA)量表評定[9],該量表含有5個(gè)方面,合計(jì)20項(xiàng),每項(xiàng)得分為0～2分,總分為0～40分,分?jǐn)?shù)低于35分即為神經(jīng)發(fā)育行為不正常,分?jǐn)?shù)與神經(jīng)發(fā)育行為正常呈正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒生長發(fā)育指標(biāo)比較干預(yù)前,兩組早產(chǎn)兒的生長發(fā)育各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)7 d后,兩組早產(chǎn)兒的身高、頭圍均較干預(yù)前上升(P<0.05);干預(yù)14 d后,兩組早產(chǎn)兒的生長發(fā)育各項(xiàng)指標(biāo)均上升,且觀察組生長發(fā)育各項(xiàng)指標(biāo)明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組早產(chǎn)兒臨床相關(guān)指標(biāo)的比較干預(yù)14 d后,觀察組每日奶量高于對照組,體溫變化、全腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間、保溫箱持續(xù)時(shí)間低于對照組(P<0.05),兩組早產(chǎn)兒住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒臨床相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 兩組早產(chǎn)兒營養(yǎng)指標(biāo)比較干預(yù)前,兩組各營養(yǎng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)14 d后,兩組早產(chǎn)兒的各營養(yǎng)指標(biāo)均有所上升,且觀察組各營養(yǎng)指標(biāo)均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.4 兩組早產(chǎn)兒呼吸、循環(huán)指標(biāo)比較干預(yù)14 d后,觀察組早產(chǎn)兒的呼吸次數(shù)、呼吸暫停次數(shù)、心率、呼吸變異幅度、心率變異幅度小于對照組,SpO2明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組早產(chǎn)兒呼吸、循環(huán)指標(biāo)比較

2.5 兩組早產(chǎn)兒神經(jīng)功能發(fā)育比較觀察組早產(chǎn)兒NBNA量表的各維度評分及總分均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組早產(chǎn)兒神經(jīng)功能發(fā)育比較 (分)

3 討論

早產(chǎn)兒因各種原因提前娩出,因此體內(nèi)臟器功能發(fā)育并不完善。出生后,低出生體重早產(chǎn)兒由于生理屈曲發(fā)育不完善,全身肌張力低下,在加上外界沒有子宮環(huán)境的限制作用,在重力作用下早產(chǎn)兒四肢會(huì)緊貼地面,這種體位會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)兒臀部肌肉和骨骼發(fā)育畸形[10]。同時(shí)低出生體重早產(chǎn)兒胃容量小,胃壁細(xì)胞分泌的胃酸量少,酶含量或活性不足,機(jī)體內(nèi)營養(yǎng)儲(chǔ)備量少,熱量易流失,出生后為滿足機(jī)體的生長發(fā)育對于營養(yǎng)和能量的需求要大于足月兒,因此相對于足月兒來說,更加難以適應(yīng)母體外的環(huán)境,需長期在恒溫箱內(nèi)進(jìn)行下一步治療和護(hù)理[11]。低出生體重早產(chǎn)兒應(yīng)盡早評估其生長發(fā)育的應(yīng)激壓力,實(shí)施保護(hù)性體位,避免因自身活動(dòng)度減少而引發(fā)生長發(fā)育受限[12]。因此,早產(chǎn)兒早期不良體位矯正及適當(dāng)發(fā)育支持對于其正常身體發(fā)育的必要性應(yīng)引起足夠重視。

基于IPAT的體位干預(yù)是近年來被提出的新型干預(yù)理念,主要是以IPAT為指導(dǎo)工具,以鳥巢形式為早產(chǎn)兒提供子宮模擬環(huán)境,使早產(chǎn)兒身體保持在母體內(nèi)部的蜷曲狀,并予以合理擺位支持,使其四肢恢復(fù)至生理性屈曲,有利于全身肌肉和骨骼的正常發(fā)育[13]。本次研究結(jié)果顯示,觀察組早產(chǎn)兒干預(yù)14 d后的生長發(fā)育各項(xiàng)指標(biāo),血清ALB、PA、P水平均較干預(yù)前上升,且高于對照組早產(chǎn)兒,同時(shí)每日奶量高于對照組早產(chǎn)兒,體溫變化、全腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間、保溫箱持續(xù)時(shí)間低于對照組早產(chǎn)兒。說明經(jīng)基于IPAT的體位干預(yù)實(shí)施后,低出生體重早產(chǎn)兒的營養(yǎng)狀況得到了較大改善,促進(jìn)了其機(jī)體正常發(fā)育。分析其中原因可能為:應(yīng)用IPAT指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員擺放早產(chǎn)兒體位后,將其頭頸部居中,與脊柱保持一條直線,雙手放于臉頰或嘴邊,能保證其頭部與手之間的相互作用,促進(jìn)下頜肌群發(fā)育,提高自行吸吮能力;其次鳥巢式的恒溫模擬環(huán)境能讓早產(chǎn)兒在外界感受到類似母體環(huán)境的體位,減少體溫波動(dòng),提高其安全感,有利于其營養(yǎng)物質(zhì)的吸收,縮短全腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)間,促進(jìn)機(jī)體生長發(fā)育[14]。但在本次研究中,觀察組與對照組早產(chǎn)兒的住院時(shí)間對比無明顯差異,可能與早產(chǎn)兒出院時(shí)需考慮多方面因素,僅依靠全腸內(nèi)營養(yǎng)支持、保溫箱持續(xù)時(shí)間等數(shù)據(jù)的差別并不影響住院的總時(shí)長有關(guān)。

由于低出生體重早產(chǎn)兒心肺發(fā)育不成熟,肋弓較軟,出生后不良的體位姿勢會(huì)壓迫其膈肌,影響肺擴(kuò)張和心臟搏動(dòng)[15]。本研究結(jié)果顯示,觀察組早產(chǎn)兒的呼吸次數(shù)、呼吸暫停次數(shù)、心率、呼吸變異幅度、心率變異幅度小于對照組早產(chǎn)兒,SpO2明顯高于對照組早產(chǎn)兒。說明基于IPAT的體位干預(yù)在改善低出生體重早產(chǎn)兒呼吸和循環(huán)指標(biāo)方面有著積極效果。分析其中原因可能為:經(jīng)IPAT指導(dǎo)后,能使體位干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化,讓早產(chǎn)兒處于氧合功能適宜的體位,保證早產(chǎn)兒膈肌正常運(yùn)動(dòng),改善肺部通氣功能,使心肺血?dú)獗壤呌诤侠?增加SpO2,使心率、呼吸處于平穩(wěn)狀態(tài)[16]。正常情況下,胎兒對于母體內(nèi)部和外界刺激均能作出對應(yīng)反應(yīng),出生后環(huán)境的改變會(huì)擴(kuò)大這種刺激感受,讓早產(chǎn)兒作出應(yīng)激應(yīng)答,影響其睡眠和情緒。合理的睡眠是胎兒腦正常發(fā)育的重要途徑之一,睡眠的缺乏會(huì)減慢其腦電傳導(dǎo)速度,增加遠(yuǎn)期神經(jīng)智力發(fā)育,進(jìn)而延遲運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育[17]。本研究中,觀察組早產(chǎn)兒NBNA量表的各維度評分及總分均明顯高于對照組早產(chǎn)兒,說明基于IPAT的體位干預(yù)在促進(jìn)低出生體重早產(chǎn)兒體格正常發(fā)育的同時(shí),亦能減少外界刺激對早產(chǎn)兒的影響,保證睡眠充足,有利于神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能的正常發(fā)育。

綜上,對低出生體重早產(chǎn)兒采用基于IPAT的體位干預(yù),不僅能有效改善早產(chǎn)兒的營養(yǎng)狀況,促進(jìn)其機(jī)體正常發(fā)育,維持心率、呼吸穩(wěn)定,而且能減少外界環(huán)境改變對其情緒和睡眠的干擾,促進(jìn)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能正常發(fā)育。本研究亦存在不足,研究所選取的樣本量較少,且樣本多數(shù)來源于四川省內(nèi),在后續(xù)的研究中,應(yīng)進(jìn)行大樣本、多中心的研究,增加地域選擇的多樣性,排除地域差異。