劉明紅,李 菊,陳慧春,張 莉,石 軍

(安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a麻醉科,b檢驗(yàn)科,安徽 淮南 232000)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后劇烈的疼痛影響患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,延長(zhǎng)臥床時(shí)間[1]。老年患者的腦功能呈衰弱趨勢(shì),術(shù)中劇烈的疼痛刺激和應(yīng)激反應(yīng)會(huì)嚴(yán)重影響老年患者的術(shù)后認(rèn)知功能,易并發(fā)圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙(perioperative neurocognitive disorders, PND)[2]。PND會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。腰方肌阻滯可以明顯減輕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛[3],臨床多采用羅哌卡因進(jìn)行神經(jīng)阻滯治療,但鎮(zhèn)痛時(shí)間維持較短,且易發(fā)生低血壓。因此,尋找更合適的神經(jīng)阻滯佐劑尤為重要。新藥艾司氯胺酮通過(guò)非競(jìng)爭(zhēng)性抑制N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)受體[4],產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用,對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)影響小,尤其適用循環(huán)不穩(wěn)定患者。本研究采用小劑量艾司氯胺酮作為佐劑復(fù)合羅哌卡因進(jìn)行前路腰方肌阻滯,評(píng)估其鎮(zhèn)痛效果、安全性及對(duì)圍術(shù)期認(rèn)知功能的影響,希望能為臨床提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至 2022年12月在安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡70～85歲;②美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅱ～ Ⅳ級(jí);③擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的住院患者;④手術(shù)時(shí)間150 min以內(nèi);⑤自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重臟器衰竭者;②患有精神疾病、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥物;③嚴(yán)重聽(tīng)力及語(yǔ)言表達(dá)障礙;④術(shù)前簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表 (MMSE) 評(píng)分<23分;⑤體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>30 kg/m2;⑥術(shù)中需要更改為全麻?；颊吣挲g70～85歲[(77.32±4.64)歲],BMI:(24.29±2.21)kg/m2。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為羅哌卡因組(L組)和艾司氯胺酮復(fù)合羅哌卡因組(AL組)各30例。兩組患者在年齡、BMI、出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表 1。所有患者均簽署知情同意書。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2020-倫審-012)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法患者術(shù)前常規(guī)禁食6小時(shí)、禁飲4小時(shí)。入手術(shù)室后,持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征:心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、體溫和心電圖,開(kāi)放上肢靜脈通路,預(yù)充300～500 ml乳酸林格氏液。給予鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧3～5 L/min。選用腰硬聯(lián)合麻醉:患者左側(cè)臥位在腰3/4間隙(L3/4)進(jìn)行穿刺,蛛網(wǎng)膜下腔給予0.75%鹽酸羅哌卡因注射液(商品名:耐樂(lè)品,生產(chǎn)廠家:瑞典AstraZeneca AB公司,批準(zhǔn)文號(hào)H20140764)1.5 ml,硬膜外置入導(dǎo)管(向頭端3 cm)。測(cè)量麻醉平面:若平面不足,硬膜外追加鹽酸羅哌卡因,控制麻醉平面在T8以下。麻醉滿意后開(kāi)始手術(shù)。當(dāng)收縮壓低于90 mmHg給予麻黃堿6 mg,心率低于50次/分,靜脈注射阿托品0.3 mg。術(shù)畢在手術(shù)床上行前路腰方肌阻滯。方法:保持患側(cè)在上的側(cè)臥位,采用便攜式超聲儀(美國(guó)SonoSite M-Turbo)5-2 MHz線性探頭。將探頭橫向放置在肋緣下方與腋中線垂直,向髂棘平掃,可清晰顯示腹橫平面的三層肌肉:腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌。將探頭逐漸向患者背側(cè)滑動(dòng),超聲圖像上,三層肌肉逐漸變細(xì),在其尾處,見(jiàn)一低回聲橢圓形或梯形肌肉即為腰方肌[3]。再繼續(xù)向背側(cè)滑動(dòng),可見(jiàn)腰方肌、腰大肌、豎脊肌和橫突組成的“三葉草”結(jié)構(gòu)。采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù),選用AS-N神經(jīng)阻滯穿刺包(江蘇華星醫(yī)療有限公司)內(nèi)的穿刺針(0.7 mm×90 mm),向后內(nèi)側(cè)緩慢進(jìn)針,當(dāng)針尖到達(dá)腰方肌和腰大肌之間的筋膜,注入5 ml生理鹽水,分離筋膜,確認(rèn)注藥位置。L組注射0.375%鹽酸羅哌卡因20 ml;AL組注射艾司氯胺酮25 mg+0.375%鹽酸羅哌卡因20 ml。注射后見(jiàn)針尖處的液性暗區(qū)逐漸擴(kuò)大,并將腰方肌向上推或腰大肌向下推,表明注藥位置理想。操作完成后,接靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA):1.5 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H20054171)+20 mg阿扎司瓊(南京正大天晴制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20163211)+生理鹽水共100 ml,背景輸注:2 ml/h,自控鎮(zhèn)痛量2 ml,鎖定時(shí)間20 min。觀察30 min后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)①疼痛評(píng)估:采用視覺(jué)模擬評(píng)分[5](VAS)評(píng)價(jià)術(shù)后12 h(T1)、術(shù)后24 h(T2)、術(shù)后48 h(T3)靜止及運(yùn)動(dòng)時(shí)(屈髖運(yùn)動(dòng))疼痛程度,分值0～10分,分值越高疼痛程度越重。②認(rèn)知功能評(píng)估:采用MMSE[7]進(jìn)行評(píng)估,該量表共30個(gè)評(píng)條,總分30分,分?jǐn)?shù)越高,認(rèn)知功能越好。③睡眠質(zhì)量評(píng)估:采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表[8],評(píng)估術(shù)前(T0)、T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)患者的睡眠質(zhì)量。分值0～21分,分值越低,患者睡眠質(zhì)量越高。④氧化應(yīng)激水平測(cè)定:采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA法)檢測(cè)T0、T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)抽取患者5 ml靜脈血,離心后取上清液檢測(cè)超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)[9]。采用黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)SOD;采用硫代硫酸巴比妥法檢測(cè)MDA。所有操作嚴(yán)格按照試劑盒(上海桑戈生物科技有限公司)說(shuō)明書進(jìn)行。⑤記錄惡心嘔吐、頭暈嗜睡、幻覺(jué)、低血壓、心動(dòng)過(guò)速、局麻藥中毒不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分比較T1靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下,AL組的VAS評(píng)分均低于L組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),T2及T3兩組在靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 (分)

2.2 兩組圍術(shù)期認(rèn)知功能比較兩組T0、T2及T3MMSE評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1時(shí), AL組的MMSE評(píng)分高于L組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較 (分)

2.3 兩組睡眠質(zhì)量比較兩組T0、T2及T3的睡眠質(zhì)量評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),AL組T1時(shí)PSQI評(píng)分低于L組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)PSQI評(píng)分比較 (分)

2.4 兩組氧化應(yīng)激水平比較兩組間T0、T2及T3的SOD、MDA比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 T1時(shí)AL組的SOD高于L組,而MDA低于L組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激水平比較

2.5 兩組不良反應(yīng)比較兩組患者圍術(shù)期均未發(fā)生幻覺(jué)、心動(dòng)過(guò)速及局麻藥中毒。L組總不良反應(yīng)率為26.66%(8/30),AL組的不良反應(yīng)率為26.66%(8/30),兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組不良反應(yīng)的比較 (n)

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者并發(fā)癥及病死率均較高[10],不利于患者術(shù)后快速康復(fù)[11]。創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛是非常重要的影響因素。老年患者更易并發(fā)PND。PND是一組精神障礙群,常伴有意識(shí)紊亂、智力障礙、行為改變等短暫器質(zhì)性腦病綜合征[12],會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、肺部并發(fā)癥及感染等[13]不良結(jié)局。而鎮(zhèn)痛不全及應(yīng)激反應(yīng)是其誘因[14]。充分緩解術(shù)后疼痛,減少應(yīng)激反應(yīng),是實(shí)施加速康復(fù)的先決條件[15]。臨床工作中,麻醉醫(yī)生在探討不同的方法和藥物應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。文獻(xiàn)報(bào)道了腰方肌阻滯(QLB)可應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛[16～18],鎮(zhèn)痛效果尚可,但鎮(zhèn)痛時(shí)間較短。新藥艾司氯胺酮是氯胺酮的純右旋對(duì)映體,具有積極的鎮(zhèn)痛作用及輕微的循環(huán)興奮作用,在血流動(dòng)力學(xué)方面表現(xiàn)更加穩(wěn)定[19]。臨床上已經(jīng)將艾司氯胺酮安全應(yīng)用于靜脈注射、硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下腔[20,21]等。但將其作為神經(jīng)阻滯佐劑的作用效果,臨床尚不明確。

本研究將艾司氯胺酮作為佐劑用于前路腰方肌阻滯,結(jié)果顯示:復(fù)合組患者的早期術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更理想,術(shù)后睡眠質(zhì)量更高,且術(shù)后認(rèn)知功能減退更少。究其原因,可能與艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠及抗炎作用有關(guān)。艾司氯胺酮通過(guò)抑制分布在大腦和脊髓中的NMDA受體,阻斷鈣離子內(nèi)流,非競(jìng)爭(zhēng)性抑制谷氨酸對(duì)NMDA受體活性[22],減弱神經(jīng)元活動(dòng),從而發(fā)揮麻醉和鎮(zhèn)痛作用。研究顯示,在內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)中,加用低劑量艾司氯胺酮,可減少阿片類藥物的用量[23]。Motov等已證實(shí)亞麻醉劑量的艾司氯胺酮可安全地用于改善術(shù)后急性疼痛[24]。利用艾司氯胺酮起效快,鎮(zhèn)痛佳的優(yōu)點(diǎn),彌補(bǔ)了單純神經(jīng)阻滯起效慢,鎮(zhèn)痛不足的缺點(diǎn)。術(shù)后早期的患者由于失血、麻醉及前路腰方肌阻滯作用,常表現(xiàn)出低血容量或低血壓癥狀,繼而影響腦血流灌注,加重認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。而艾司氯胺酮的中樞擬交感作用,可以輕度興奮循環(huán)系[25],可在術(shù)后早期給患者提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。本研究結(jié)果顯示,復(fù)合組在術(shù)后低血壓發(fā)生率更低,術(shù)后認(rèn)知功能表現(xiàn)更優(yōu)。平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)可以減少認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。在抑制氧化應(yīng)激方面,復(fù)合組患者術(shù)后12 h的SOD水平更高,且MDA水平更低,說(shuō)明艾司氯胺酮可以有效抑制術(shù)后的氧化應(yīng)激反應(yīng),這與艾司氯胺酮自身的抗炎作用有關(guān)[26]。Jascha等發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮的抗炎作用與門冬氨酸受體和阿片μ受體的親和力更高有關(guān)[27]。本研究結(jié)果中的優(yōu)勢(shì)作用僅表現(xiàn)在術(shù)后早期,可能與艾司氯胺酮在體內(nèi)的藥物半衰期時(shí)間較短有關(guān)[28]。前路QLB加入了低劑量艾司氯胺酮后,利用其抗炎、鎮(zhèn)痛及神經(jīng)保護(hù)作用,可以有效減少術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng),阻斷外周神經(jīng)傳導(dǎo)的有害刺激,減輕神經(jīng)功能損傷,減少圍術(shù)期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[29,30]。本研究中兩組不良反應(yīng)無(wú)明顯差異。由于本研究為單中心研究,樣本量較少,不良反應(yīng)觀察時(shí)間較短,未來(lái)期待大樣本多中心實(shí)驗(yàn),進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述,小劑量艾司氯胺酮復(fù)合羅哌卡因用于前路腰方肌阻滯,對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的早期鎮(zhèn)痛效果好,應(yīng)激反應(yīng)輕,認(rèn)知功能影響小,睡眠質(zhì)量更憂,舒適度高。