顧歡歡 莊建華

李女士，50歲，夜里睡醒想去衛(wèi)生間，在起床的過程中突然出現(xiàn)頭暈，天旋地轉，旋轉持續(xù)約半分鐘，同時出現(xiàn)惡心、嘔吐、不敢睜眼、四肢無力、心慌等不適，她馬上躺回床上保持靜止后好轉，然而接下來的幾天只要李女士起床、翻身、抬頭就會出現(xiàn)上述癥狀，保持不動后癥狀馬上消失。

因害怕眩暈發(fā)作，李女士只能平臥，不敢活動，嚴重影響生活。家里人無奈之下把她送到眩暈門診，經(jīng)眩暈醫(yī)生問病史和查體后，診斷李女士患的是“耳石癥”，予以耳石復位治療后李女士的眩暈徹底消失。

耳石并非耳屎

耳石癥，即良性陣發(fā)性位置性眩暈，是臨床上最常見的周圍性眩暈疾病?；颊唧w位或者頭位發(fā)生改變時，如躺下、坐起、抬頭、低頭、翻身等，會出現(xiàn)短暫的眩暈發(fā)作，眩暈持續(xù)時間一般不超過1分鐘，發(fā)作時常伴有惡心、嘔吐、心慌、四肢無力等不適，對患者生活造成極大困擾；且該病有反復發(fā)作的傾向，相當一部分患者因此出現(xiàn)抑郁、焦慮、睡眠障礙等問題，極大影響患者的健康。

耳石可不是外耳道內的“耳屎”，而是指的內耳耳石器上的耳石顆粒。耳石顆粒是由碳酸鈣和耳石蛋白組成的微小石頭，正常是黏附在耳石器（球囊和橢圓囊）上，對維持人體的平衡至關重要。耳石癥的發(fā)病是由于內耳橢圓囊、球囊囊斑上耳石顆粒發(fā)生變性、脫落并異位所致。脫落的耳石以半規(guī)管耳石和壺腹嵴帽耳石兩種形式存在：前者懸浮在半規(guī)管的內淋巴中，即游離耳石；后者黏附于半規(guī)管壺腹帽上，即黏附耳石。

按發(fā)病原因，耳石癥可分為原發(fā)和繼發(fā)兩種。繼發(fā)性耳石癥是指耳石癥繼發(fā)于耳部手術、外傷、氨基糖苷等耳毒性藥物的應用、梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎等明確病因。原發(fā)性耳石癥占總發(fā)病人數(shù)的50%～70%，目前尚無明確的病因，可能與下列因素有關：雌激素水平變化、年齡老化、長期臥床、骨質疏松、維生素D缺乏、高血壓、糖尿病、血脂異常、動脈粥樣硬化、腦血管病等。

常有6個特點

耳石癥發(fā)作時主要臨床表現(xiàn)為由頭位改變誘發(fā)的短暫眩暈發(fā)作，此眩暈具有變位性、潛伏期、短暫性、互換性、疲勞性、特征性眼震6大特點。

1.變位性：患者只有在頭位改變時才會出現(xiàn)眩暈的癥狀，而當頭位不動時不會出現(xiàn)眩暈發(fā)作。

2.潛伏期：耳石癥發(fā)生是由于頭位改變引起耳石移動，再帶動內淋巴移動引起，該過程需要一定的時間，一般約為1～5秒，即大部分患者是頭位改變數(shù)秒鐘后出現(xiàn)眩暈的癥狀。

3.短暫性：當患者頭部保持不動后，耳石停止移動，眩暈癥狀即消失，這個過程通常不超過1分鐘；但個別黏附的耳石時間較久，甚至可達數(shù)小時。

4.互換性：即患者在相反的兩個方向運動時均可引起眩暈發(fā)作。如后半規(guī)管耳石癥患者在躺下和坐起時均可出現(xiàn)眩暈發(fā)作。

5.疲勞性：患者短時間內多次變換頭部位置后，耳石顆粒沉積在半規(guī)管中的位置相對比較分散，當再次出現(xiàn)頭位改變時耳石移動引起內淋巴流動較慢，可能會導致臨床眩暈癥狀減輕，甚至消失。

6.特征性眼震：患者眩暈發(fā)作時會伴有與受累半規(guī)管空間位置關系一致的眼震，如后半規(guī)管耳石癥出現(xiàn)向地、向上性眼震，水平半規(guī)管耳石癥出現(xiàn)水平向地（或離地）性眼震，前半規(guī)管耳石癥出現(xiàn)向下性眼震（旋轉向地或旋轉離地），這也是醫(yī)生在耳石癥誘發(fā)和復位的過程中再三告知讓患者務必睜眼的原因，需通過觀察眼震的類型判斷受累的半規(guī)管后予以相應的復位。

反復眩暈要找準原因

耳石癥的診斷主要依靠典型的臨床表現(xiàn)和體位誘發(fā)試驗。其中，誘發(fā)試驗需要經(jīng)過培訓的醫(yī)生進行，常用的包括Dix-Hallpike和Roll-test試驗。需要注意的是，只有在耳石癥發(fā)作期，才能得出陽性的結果，也就是說，建議患者在眩暈發(fā)作時就診，否則可能到醫(yī)院后查不出來。

不過除了耳石癥，下列疾病也會出現(xiàn)反復的眩暈發(fā)作，要注意鑒別。

1.前庭性偏頭痛：大約10%的前庭性偏頭痛患者可出現(xiàn)位置性眩暈發(fā)作，誘發(fā)試驗可見位置性眼震。但前庭性偏頭痛患者通常有偏頭痛史、暈車史、家族史（尤其是女性），從年輕時即有發(fā)作，可能與勞累、熬夜、女性月經(jīng)期相關，發(fā)作時常伴有頭痛、畏光、畏聲、惡心、嘔吐等癥狀，眼震變化不能以單個半規(guī)管受累解釋，予以復位治療后癥狀并無緩解。

2.梅尼埃病：梅尼埃病也可表現(xiàn)為反復的眩暈發(fā)作，但是持續(xù)時間通常為20分鐘至12小時，伴有波動性聽力下降、耳鳴、耳悶脹感等不適，患者惡心嘔吐和平衡障礙通常較重。

3.前庭陣發(fā)癥：以短暫發(fā)作的眩暈為主要癥狀，伴或不伴有耳鳴，持續(xù)時間從幾秒鐘到1分鐘不等?；颊甙Y狀出現(xiàn)與體位變化不明確相關，安靜狀態(tài)下亦可發(fā)作，卡馬西平治療有效。

耳石復位是首選

確診耳石癥，臨床上一般采取綜合治療方法，包括耳石復位、藥物治療、手術治療、康復治療。其中，耳石復位是最直接、有效的方法，需醫(yī)生根據(jù)誘發(fā)試驗確定受累半規(guī)管后予以相應的復位手法。耳石癥患者復位后眩暈癥狀會馬上消失，但是還需要注意以下幾個方面：一是患者在耳石復位過程中會出現(xiàn)劇烈眩暈發(fā)作，甚至跌倒，個別患者可能延遲出現(xiàn)，因此復位后最好在診室門口靜坐半小時，一方面可防止發(fā)生意外，另一方面還可以復診讓醫(yī)生確定復位已成功；二是復位結束后3天內頭位改變動作應輕緩，睡覺可采用床頭抬高或者健側側睡，避免平躺，主要目的是鞏固復位效果，減少復發(fā)可能；三是部分患者復位后會殘留昏昏沉沉等癥狀，癥狀會逐漸減輕，不超過2周，如癥狀加重或持續(xù)時間較長，要及時就診。

藥物治療要區(qū)分急性期和恢復期，急性期患者如眩暈程度劇烈，可予以前庭抑制劑改善癥狀，如苯海拉明、茶苯海明，但是該類藥物會抑制前庭代償，推薦應用不超過72小時。恢復期可予以改善內耳循環(huán)、促進前庭代償?shù)乃幬?，如銀杏葉提取物、倍他司汀等。

對于1年以上規(guī)范的耳石復位等綜合治療仍然無效且活動嚴重受限的患者，可考慮進行半規(guī)管阻塞等手術治療。

此外，前庭康復訓練可以作為耳石復位的輔助治療，如果患者拒絕或不耐受復位治療，前庭康復訓練可以作為替代治療。

耳石癥易反復發(fā)作，有基礎疾病或者外傷導致的耳石癥更易反復發(fā)作。雖然到目前為止，還沒有明確的方法可以完全預防復發(fā)，但可從以下幾個方面著手：

1.積極治療基礎疾病，如梅尼埃病、高血壓、糖尿病等，慎用耳毒性藥物；

2.有學者提出患者可一直采取健側睡眠的方式避免患側發(fā)作，但可能會增加健側發(fā)作的風險，需結合個體情況綜合評估；

3.對于骨質疏松、維生素D缺乏患者，可多曬太陽、補充維生素D。

有些患者因懼怕發(fā)作出現(xiàn)焦慮、失眠等問題，其實大可不必，耳石癥雖易復發(fā)，痛苦體驗強，但是該病為良性病變，不會有生命危險，大部分患者對手法復位治療敏感。