劉敏

最近，一名行維持性腹膜透析半年的患者前來(lái)就診，主訴“皮膚瘙癢，且雙下肢水腫”。經(jīng)檢查，患者血清鉀3.40mmol/L，血鈣1.89mmol/L，血磷2.3mmol/L，甲狀旁腺素424.6mmol/L，血紅蛋白86g/ L，白蛋白28g/L。詢問(wèn)病史，患者每日尿量500ml，腹透超濾300～400ml?；颊叻裾J(rèn)大量飲水，主訴每天早上1瓶牛奶，只在吃藥時(shí)喝水。但是結(jié)合患者目前臨床癥狀，醫(yī)生覺(jué)得與患者主訴不符，于是讓患者提供3天飲食記錄，發(fā)現(xiàn)患者飲食存在很大問(wèn)題，早上除了喝牛奶，還吃1碗稀飯，中午吃飯時(shí)喝湯，下午還有水果、營(yíng)養(yǎng)麥片，晚餐則是面條或者餛飩。其實(shí)，在這些食物中，都含著大量的水分，而且患者的飲食也不合理……

腹膜透析是終末期腎臟病患者重要的腎臟替代治療方法，而營(yíng)養(yǎng)不良是腹膜透析患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，據(jù)調(diào)查，營(yíng)養(yǎng)不良在腹膜透析患者中的發(fā)生率為18%～75%，其中老年患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率比青年更高。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致透析患者免疫力下降、貧血加重，使患者易發(fā)生炎癥反應(yīng)，是造成透析患者低生存率、高住院率、高死亡率的主要原因。

透析患者易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良

臨床發(fā)現(xiàn)，腹膜透析患者大多有營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題存在，其原因有：

蛋白質(zhì)和能量攝入不足 惡心、嘔吐、食欲下降是終末期腎臟病患者的常見(jiàn)癥狀，由這些癥狀引起的蛋白質(zhì)、能量攝入不足十分普遍。再加上腎功能損傷，腎臟病患者在尿毒癥前期治療時(shí)采用低蛋白飲食，導(dǎo)致很多患者在采用腹膜透析治療前已經(jīng)處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。

透析過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)素丟失 腹膜透析患者在每天的腹膜透析過(guò)程中，經(jīng)透析液大致可丟失5～15克蛋白質(zhì)，2～5克氨基酸，以及部分水溶性維生素、電解質(zhì)等；如果患者使用高濃度透析液或者高轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜特性患者丟失可能更多，而這些均可引起營(yíng)養(yǎng)不良。

透析不充分、蛋白質(zhì)合成分解失衡 透析不充分時(shí)，代謝性酸中毒不能得到改善，體內(nèi)氮質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積，毒素影響體內(nèi)蛋白質(zhì)合成代謝，使蛋白質(zhì)合成降低，消耗增加，這時(shí)就會(huì)出現(xiàn)低蛋白血癥，從而加重蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。研究顯示，慢性腎功能不全患者往往處于微炎癥狀態(tài)，炎癥反應(yīng)可以使蛋白質(zhì)分解增加，所以，炎癥與低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)。

容量負(fù)荷過(guò)重 近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，容量負(fù)荷過(guò)重可以降低患者食欲，同時(shí)它也可引起其他全身并發(fā)癥如心衰、炎癥等，這些并發(fā)癥增強(qiáng)了蛋白質(zhì)的分解代謝，從而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。

很多透析患者認(rèn)為，已經(jīng)進(jìn)入透析階段，就可以放開(kāi)飲食了；也有的透析患者覺(jué)得，為了防止一系列并發(fā)癥的發(fā)生，飲食需要忌鹽、忌水。但是，這些觀點(diǎn)都是片面的，對(duì)于腹膜透析患者而言，合理科學(xué)飲食可以幫助其降低營(yíng)養(yǎng)不良和并發(fā)癥發(fā)生的概率。

科學(xué)飲食有講究

那么，透析患者如何能做到合理科學(xué)飲食呢？

低鹽飲食 食鹽的主要成分是氯化鈉，攝鹽過(guò)多會(huì)導(dǎo)致口渴，使患者增加液體攝入，從而造成水鈉潴留，引起水腫、血壓升高、心力衰竭、肺水腫等臨床癥狀。那么，腹透患者該如何控鹽呢？對(duì)于少尿或者無(wú)尿的腹膜透析患者，食鹽的攝入量應(yīng)限制在2～3克/天，避免食用含鈉高的食物，如：火腿、咸菜、榨菜等，同時(shí)盡量少用醬油、味精等高鈉的調(diào)味品，可以用糖、醋、蔥姜蒜、胡椒粉、八角等低鈉調(diào)味品來(lái)代替。患者在購(gòu)買食物時(shí)，可以仔細(xì)查看食物成分表，不吃快餐。

控鹽小技巧：（1）學(xué)會(huì)計(jì)算食鹽的量，可以使用食鹽測(cè)量勺，也可以使用啤酒瓶蓋估算，半啤酒瓶蓋的食鹽量大約為3克，3克食鹽=15毫升醬油。（2）利用食物本身的味道，盡量采用蒸、煮、燉等烹飪方式，少放鹽。（3）將鹽放入芡汁里，或在食物關(guān)火出鍋時(shí)放少量鹽，不在炒菜時(shí)放鹽。（4）如腹透患者合并甲狀腺疾病，應(yīng)聽(tīng)從內(nèi)分泌科醫(yī)生意見(jiàn)決定是否選擇低碘或無(wú)碘鹽。

優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 作為我們身體的重要營(yíng)養(yǎng)素，充足的蛋白質(zhì)攝入可確保維持肌肉力量。腹膜透析時(shí)，容易丟失大量蛋白質(zhì)，所以必須保證足夠蛋白質(zhì)的攝入量。腹透患者蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)為1.0～1.2克/（千克體重·天），而且要以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，如：魚(yú)、瘦肉、牛奶、雞蛋等動(dòng)物蛋白，盡量不吃含過(guò)多食物添加劑的肉類，如：香腸、火腿、肉干等。

但是，在攝入蛋白質(zhì)的同時(shí)，也要注意磷的攝入，高蛋白食物絕大部分也是高磷食物。由于透析患者腎功能衰竭，不能將磷排出體外，所以患者容易發(fā)生高磷血癥。高磷血癥會(huì)導(dǎo)致腎性骨病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，患者容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、皮膚瘙癢等癥狀，因此，我們建議合理選擇有機(jī)磷食物攝入，限制無(wú)機(jī)磷食物攝入（人體對(duì)食物中磷的吸收率，有機(jī)磷為40%～60%，而無(wú)機(jī)磷高達(dá)90%），并要求透析患者每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次血鈣、血磷及甲狀旁腺素（PTH）的指標(biāo)，遵醫(yī)囑服用磷結(jié)合劑（磷結(jié)合劑必須隨餐服用，這樣可以減少食物中的磷的吸收）?；颊哌€可多食含膳食纖維的食物（如：芹菜、莧菜等）保持大便通暢，從而減少磷的結(jié)合。食物中的有機(jī)磷來(lái)自高蛋白食物如：肉、蛋、奶等；無(wú)機(jī)磷來(lái)自食物添加劑，如：快餐、可樂(lè)、運(yùn)動(dòng)飲料、冷凍食品、加工肉類（香腸、火腿、肉干）等。

需提醒的是，蛋白質(zhì)攝入量并不是越多越好，蛋白質(zhì)攝入過(guò)高，反而會(huì)引起惡心、嘔吐、食欲下降等消化道癥狀。

控制水分?jǐn)z入 腹透患者攝入水分過(guò)多，可引起高血壓、心力衰竭等癥狀。腹透患者的液體攝入量應(yīng)根據(jù)每天腹膜透析超濾量和尿量來(lái)決定，每日水分?jǐn)z入量=500ml+前一天尿量+前一日腹膜透析凈超濾量，少尿或無(wú)尿的患者進(jìn)食水分要少些。我們所說(shuō)的“液體”，不僅是指飲用水，還包括食物中隱藏的水分，如富含水分的水果、蔬菜、粥、面條里的湯等。日常生活中，腹透患者可以用帶刻度的水杯喝水，幫助明確每日飲水量，并且小口飲水，盡量不要一飲而盡；也可食用一些酸味食品或嚼口香糖，來(lái)幫助緩解口渴感；天氣干燥時(shí)，使用加濕器增加房間的空氣濕度，也可減少口腔干燥感。

保證充足熱量 腹透患者需要比常人更多的熱量來(lái)維持體重，建議患者少食多餐，以減少腹部飽脹感，確保攝入充足的熱量。熱量攝入可根據(jù)運(yùn)動(dòng)量適當(dāng)調(diào)整，需維持在30～35kcal/kg/d。可以按照公式計(jì)算身體需攝入的熱量：所需熱量=理想體重（kg）×25千卡/天。理想體重可按以下公式計(jì)算：男性理想體重（kg）=身高（cm）-100 ；女性理想體重（kg）=身高（cm）-105

謹(jǐn)慎鉀的攝入 腹透患者不容易發(fā)生高血鉀，反而會(huì)因?yàn)橐徊糠肘洀母雇敢褐信懦觯斐傻外浹Y。所以給腹透患者的飲食建議是：根據(jù)血鉀值調(diào)整飲食。血鉀低時(shí)，可以進(jìn)食含鉀高的食物，如：蘑菇、紅棗、西紅柿、香蕉、土豆等，或者遵醫(yī)囑服用鉀制劑；血鉀偏高時(shí)，立即停止服用補(bǔ)鉀藥物，同時(shí)食用含鉀低的食物，如：蘋(píng)果、黃瓜、茄子、卷心菜等，必要時(shí)遵醫(yī)囑服用降鉀藥物。

總之，科學(xué)、合理飲食對(duì)于腹膜透析患者來(lái)說(shuō)是很重要的，既可以改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高透析質(zhì)量，又可以保持健康和身心愉快，提高生活質(zhì)量。