艾曉明 申博統(tǒng) 李 磊

許昌市北海醫(yī)院(河南 許昌 461000)

骨缺損是指創(chuàng)傷、手術(shù)、感染、腫瘤等原因所導(dǎo)致的骨質(zhì)流失。通過(guò)截?cái)嗳睋p遠(yuǎn)端或者近端的骨質(zhì),使用外固定器固定,達(dá)到骨再生的目的,并且周?chē)纳窠?jīng)、肌腱、結(jié)締組織以及皮膚,均在牽拉刺激下也可以逐漸生長(zhǎng)[1]。在牽拉成骨的過(guò)程中,還可以通過(guò)外固定器,同期逐步矯正畸形等問(wèn)題,恢復(fù)正常的力線(xiàn)。但該方法存在對(duì)合端不愈合、延長(zhǎng)間隙礦化不良等嚴(yán)重骨性愈合相關(guān)的并發(fā)癥[2]。對(duì)合端植骨內(nèi)固定術(shù)將傳統(tǒng)的外固定架替換為內(nèi)固定,是對(duì)Ilizarov骨搬移術(shù)的固定方式的一種改良,或許能夠降低外固定支架引發(fā)的并發(fā)癥,改善患者預(yù)后[3]。基于此,本文旨在探究下肢大段骨缺損患者應(yīng)用對(duì)合端植骨內(nèi)固定術(shù)相較傳統(tǒng)外固定骨搬移術(shù)愈合情況、骨再生相關(guān)因子及并發(fā)癥發(fā)生率的改善情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意,本研究以我院2018年4月至2020年3月期間82例下肢大段骨缺損患者作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷為下肢大段骨缺損[4];(2)下肢單一部分骨缺損者;(3)患者及家屬簽訂知情同意書(shū),具有良好的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并病理性骨缺損或多處骨折者;(2)合并下肢深靜脈血栓者;(3)合并惡性腫瘤者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(41例)和觀(guān)察組(41例)。其中對(duì)照組男性25例,女性16例,年齡29～50歲,平均(34.71±4.33)歲,骨缺損長(zhǎng)度在4～8cm之間,平均缺損(6.41±1.20)cm,創(chuàng)傷性骨缺損8例,感染性骨缺損33例。觀(guān)察組男性23例,女性18例,年齡27～51歲,平均(33.92±5.17)歲,骨缺損長(zhǎng)度在4～7cm之間,平均缺損(6.39±1.08)cm,創(chuàng)傷性骨缺損10例,感染性骨缺損31例。對(duì)照組和觀(guān)察組資料具有可比性(P>0.05)。

1.2方法 術(shù)前準(zhǔn)備:麻醉方式采取持續(xù)硬膜外麻醉,常規(guī)消毒鋪巾處理。對(duì)照組使用Ilizarov骨搬移術(shù)治療:根據(jù)病情及病變部位選擇合適的入路,安裝外固定架,用骨刀剔除死骨,牽引至對(duì)合端接觸,大概6-10個(gè)月,接觸后繼續(xù)采取外固定,給予相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染治療,進(jìn)行相關(guān)的康復(fù)訓(xùn)練以促進(jìn)病變部位的血液循環(huán)。隨訪(fǎng)直至X線(xiàn)片顯示骨折愈合,隨訪(fǎng)時(shí)間12～14個(gè)月,平均13.92個(gè)月。觀(guān)察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用對(duì)合端植骨內(nèi)固定術(shù):在患者對(duì)和端接觸并完成礦化后將患者外固定架拆除,應(yīng)用鎖定鋼板對(duì)骨折對(duì)合端進(jìn)行內(nèi)固定處理,并在清除患者兩側(cè)骨斷面及硬化骨后進(jìn)行植骨;在拆除外固定架后需對(duì)釘?shù)肋M(jìn)行消毒處理并給予患者石膏外固定;10d后若創(chuàng)口無(wú)感染給予患者鎖定鋼板內(nèi)固定;安裝內(nèi)固定后囑患者臥床制動(dòng),并給予患者傳統(tǒng)外固定架保證患者截骨端新生骨的穩(wěn)定性。

圖1 組一 患者為左側(cè)脛骨粉碎性骨折伴大段骨缺損患者,手術(shù)方式為脛骨遠(yuǎn)端截骨搬移術(shù)。圖a、b為術(shù)前X線(xiàn)片,圖c、d為術(shù)后外固定架拆除后X線(xiàn)片

圖2 組二 圖中患者為右脛骨骨折術(shù)后骨缺損患者 圖1為手術(shù)前患者右脛骨X線(xiàn)片;圖2為術(shù)后患者脛骨復(fù)查X線(xiàn)片

1.3觀(guān)察指標(biāo) (1) 比較2組骨折愈合情況。應(yīng)用Ilizarov術(shù)后技術(shù)研究與應(yīng)用學(xué)會(huì)(ASAMI)骨和功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨折愈合情況,包括骨折愈合指數(shù)、骨折愈合時(shí)間、外固定時(shí)間和骨愈合優(yōu)良率。(2)比較2組對(duì)合端接觸后即刻與接觸后10d骨再生相關(guān)因子(TGF-β、PDGF、VEGF、bFGF、)的血清表達(dá)水平,采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定兩組骨再生相關(guān)因子水平,試劑盒購(gòu)自杭州新景生物試劑開(kāi)發(fā)有限公司。(3)比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生率,包括:固定物松動(dòng)、釘?shù)栏腥?、?duì)合端不愈合、關(guān)節(jié)攣縮、力線(xiàn)不良等。

2 結(jié)果

2.1骨愈合情況 相比對(duì)照組,觀(guān)察組骨愈合情況較佳,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 2組骨折愈合情況比較

2.2骨再生相關(guān)因子水平 對(duì)合端接觸后即刻,2組骨再生相關(guān)因子水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);對(duì)合端接觸后10d,對(duì)照組骨再生相關(guān)因子水平低于觀(guān)察組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 2組骨再生相關(guān)因子比較

2.3并發(fā)癥狀況 對(duì)照組患者術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率均較觀(guān)察組高,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

骨缺損在臨床上發(fā)病率呈逐年升高的態(tài)勢(shì),缺損使得骨骼的完整性下降,使其外形和功能出現(xiàn)缺陷。傳統(tǒng)的骨缺損治療方式包括:誘導(dǎo)填補(bǔ)、骨移植、人工骨、骨組織工程等,但大都存在一定的缺陷,所以無(wú)法滿(mǎn)足患者的健康需求[6]。骨搬移技術(shù)是目前治療大段骨缺損的預(yù)后和療效都比較優(yōu)良的方案。骨搬移術(shù)雖然具有較好療效,但治療周期較長(zhǎng),即便經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期佩戴外固定架進(jìn)行加壓固定,但仍會(huì)出現(xiàn)對(duì)合端不愈合情況,影響患者的治療效果和預(yù)后。本研究采取的對(duì)合端植骨內(nèi)固定術(shù)在骨搬移術(shù)延長(zhǎng)骨段移至骨缺損兩對(duì)合端接觸時(shí),選擇早期拆除外固定架采取合端植骨內(nèi)固定取代傳統(tǒng)的外固定加壓,一定程度上減少了佩戴外固定架時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

本研究結(jié)果顯示,相對(duì)于Ilizarov骨搬移技術(shù)對(duì)合端植骨內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合Ilizarov骨搬移術(shù)能夠降低或縮短骨折愈合指數(shù)、骨折愈合時(shí)間和外固定時(shí)間,并且提高骨愈合優(yōu)良率,同時(shí)對(duì)合端植骨內(nèi)固定術(shù)能夠顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率(P<0.05)。骨延長(zhǎng)鞏固期在整個(gè)骨折愈合過(guò)程中耗時(shí)最長(zhǎng),也最為關(guān)鍵,牽引間隙形成的骨質(zhì)在骨延長(zhǎng)鞏固期進(jìn)行橋接和皮質(zhì)化,每延長(zhǎng)1cm 所需外固定的時(shí)間至少為30d[8]。對(duì)合端對(duì)合時(shí)尚如若繼續(xù)采取外固定架來(lái)促進(jìn)對(duì)合端愈合,總的外固定時(shí)間將更加漫長(zhǎng),暴露時(shí)間和其他不可控因素對(duì)患者的影響也會(huì)加深,出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也隨之升高。史曉麗[9]等人的研究也指出Ilizarov骨搬移技術(shù)的不足之處是治療周期太長(zhǎng),骨缺損部位在對(duì)合后仍需要很長(zhǎng)時(shí)間的加壓外固定,過(guò)長(zhǎng)的固定時(shí)間使得患者更容易受到外界因素和自身因素的影響,容易出現(xiàn)對(duì)合端不愈合的情況。因此,應(yīng)用對(duì)合端植骨內(nèi)固定術(shù),在一定程度上不僅促進(jìn)延長(zhǎng)區(qū)骨折愈合,也可以降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究結(jié)果還顯示對(duì)合端植骨內(nèi)固定術(shù)能夠顯著增加骨再生相關(guān)因子(bFGF、PDGF、VEGF、TGF-β),筆者推測(cè)可能跟骨質(zhì)延長(zhǎng)期應(yīng)用內(nèi)固定取代外固定縮短了固定時(shí)間有關(guān):一方面固定時(shí)間長(zhǎng)增加了釘?shù)浪蓜?dòng)和釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥的發(fā)生率;另一方面內(nèi)固定使得患者活動(dòng)受限得到一定程度的減輕,能夠早日進(jìn)行全身和局部功能鍛煉,保持局部良好的局部血液供應(yīng)。有研究證明[10],PDGF促進(jìn)血管新生的機(jī)制是通過(guò)促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖和調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞的凋亡;bFGF通過(guò)細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路影響RNA聚合酶Ⅰ,加強(qiáng)核蛋白體轉(zhuǎn)錄,增強(qiáng)DNA的合成,促進(jìn)細(xì)胞的分裂和增殖;VEGD是血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性的肝素結(jié)合生長(zhǎng)因子,能促進(jìn)患者血管新生,TGF-β對(duì)細(xì)胞增殖、分化以及細(xì)胞外基質(zhì)合成起重要調(diào)節(jié)作用。良好的血液供應(yīng)是促進(jìn)骨再生的重要前提條件,對(duì)合端植骨內(nèi)固定術(shù)使得骨再生相關(guān)因子(bFGF、PDGF、VEGF、TGF-β)的表達(dá)水平增加,增強(qiáng)了血管新生能力,保證了骨折愈合部位能夠維持較為充足的血液供應(yīng),保證良好的血液循環(huán)一方面為骨組織修復(fù)提供代謝所需的氧和營(yíng)養(yǎng),另一方面能夠控制感染和促進(jìn)壞死物質(zhì)的吸收[11-12]。感染對(duì)骨再生修復(fù)的妨礙甚大,感染菌產(chǎn)生的一些毒素和酶能引起組織壞死,加重局部損傷,妨礙骨組織的愈合。壞死組織及其他異物也妨礙愈合并有利于感染。一般來(lái)講,感染和壞死組織存在的骨折部位只能發(fā)生二期愈合,其愈合速度和預(yù)后都較差。因此局部血液供應(yīng)良好時(shí)則再生修復(fù)較為理想,相反則愈合緩慢[13]。

綜上所述,對(duì)合端植骨內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合骨搬移術(shù)治療下肢大段骨缺損效果確切,能夠增加骨再生相關(guān)因子的表達(dá)水平,增強(qiáng)血管新生能力進(jìn)一步完善骨折愈合狀況和降低并發(fā)癥的發(fā)生率。