李志言

濮陽市婦幼保健院(河南 濮陽 457000)

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜組織生長在子宮腔、子宮肌層以外部位,且異位內(nèi)膜可侵犯盆腔臟器、壁腹膜等其他部位,其發(fā)病率為15%,臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)律、痛經(jīng)、慢性盆腔痛[1]。若未及時治療可引發(fā)不孕,腹腔鏡手術(shù)可清除病灶,促進機體排卵,但部分病灶難以完全清除,術(shù)后需予以藥物治療,以此降低復(fù)發(fā)風險,但長期應(yīng)用單一藥物治療可能會出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀,因而需采用多種藥物聯(lián)合治療方案。戊酸雌二醇可增強子宮內(nèi)膜容受性,改善子宮內(nèi)膜異位癥患者圍絕經(jīng)期癥狀,提升其生活質(zhì)量[2]。戈舍瑞林屬于促性腺激素釋放激素,可拮抗雌激素,緩解子宮內(nèi)膜異位癥臨床癥狀,抑制局部病灶部位細胞增生,降低炎性、氧化應(yīng)激反應(yīng)水平,改善病灶部位血液動力學[3-4]。目前子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用戈舍瑞林、戊酸雌二醇的療效尚未完全明確,基于此,本研究主要觀察其臨床療效,并分析其對患者疼痛程度、性激素、氧化應(yīng)激水平的影響,為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年1月于本院行子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)患者80例為研究對象,依據(jù)術(shù)后治療方案分為單一組40例、聯(lián)合組40例。

單一組:年齡27～38(32.25±1.75)歲,病程1～5(3.26±0.52)年,體重指數(shù)19～24(21.63±0.72)kg/m2。

聯(lián)合組:年齡27～39(33.01±1.92)歲,病程1～6(3.32±0.61)年,體重指數(shù)19～25(21.85±0.85)kg/m2。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2納入與排除標準 納入標準:符合子宮內(nèi)膜異位癥診斷標準[5];單側(cè)囊腫者;符合腹腔鏡手術(shù)要求者;首次確診者;簽署知情同意書者。排除標準:合并其他婦科疾病者;自身免疫功能異常者;既往接受子宮、單側(cè)或雙側(cè)卵巢切除術(shù)者;近半年有性激素使用史者。

1.3方法 子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)(腹腔鏡手術(shù))由同一個手術(shù)小組完成:在月經(jīng)結(jié)束后3～7 d行腹腔鏡手術(shù),肚臍上方1 cm處作穿刺口,腹腔鏡放入其中,使用探頭探查盆腔,切除病灶,使用雙極電凝剝離盆腔粘連部分。使用0.9%生理鹽水(1 L)反復(fù)沖洗盆腔。單一組于術(shù)后第2 d口服戊酸雌二醇(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準字H20020299,規(guī)格:1mg),1mg/d,連續(xù)口服21 d后停藥7 d(第1個月),然后開始第2、3個月用藥,用藥方法、劑量同第1個月。聯(lián)合組予以戈舍瑞林(英國AstraZeneca UK Limited,國藥準字HJ20160260,規(guī)格:3.6mg/支)+戊酸雌二醇治療,戊酸雌二醇治療方法同單一組,同時于術(shù)后第1 d注射戈舍瑞林,間隔28 d再次注射1支。兩組連續(xù)治療3個月。

1.4觀察指標 (1)臨床療效[6]:顯效:術(shù)后藥物維持過程中月經(jīng)恢復(fù)正常,痛經(jīng)、腹痛等臨床癥狀明顯改善;有效:術(shù)后藥物維持過程中月經(jīng)恢復(fù)正常,痛經(jīng)、腹痛等臨床癥狀有改善趨勢;無效:不符合上述標準。總有效率為顯效、有效比例之和。(2)比較兩組治療前、治療1個月、3個月后性激素水平:分別于治療前、治療1個月、3個月后月經(jīng)周期第2 d采集空腹靜脈血6mL,3500r/min離心10min分離血清,采用ELISA法檢測血清雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)水平,廣州奧瑞達生物提供檢測試劑盒。(3)比較兩組治療前、治療1個月、3個月后血清學指標:分別于治療前、治療1個月、3個月后采集空腹靜脈血6mL,相同條件下分離血清待測。采用ELISA法檢測血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)水平,上海酶聯(lián)生物提供VEGF檢測試劑盒,美國R&D公司提供IGF-1檢測試劑盒。采用化學發(fā)光法檢測血清血栓素B2(TXB2)水平,上?？婆嗳鹕锾峁z測試劑盒。(4)比較兩組治療前、治療1個月、3個月后氧化應(yīng)激水平:采用試劑盒檢測血清活性氧簇(ROS)、維生素E(VE)、超氧化物歧化酶(SOD)水平,美國R&D公司提供檢測試劑盒。(5)比較兩組治療前、治療1個月、3個月后視覺模擬評分法(VAS)、Kupperman評分,采用VAS評分評估疼痛程度[7]:總分為10分,分值越高表明疼痛程度越嚴重。采用Kupperman評分評估臨床癥狀嚴重程度[8]:包括潮熱出汗、泌尿系統(tǒng)刺激、陰道不適、失眠、感覺異常,總分為51分,分值越高表明癥狀越嚴重。(6)復(fù)發(fā)情況:術(shù)后隨訪1年,統(tǒng)計兩組復(fù)發(fā)情況:a、術(shù)后癥狀緩解,但3個月后出現(xiàn)盆腔陽性體征或達到術(shù)前水平;b、術(shù)后B超復(fù)查顯示出現(xiàn)新病灶;c、排除其他疾病情況下,血清糖類抗原125(CA125)水平下降后又升高,若滿足其中任何一項即可判定為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 單一組:顯效21例、有效9例、無效10例;聯(lián)合組:顯效24例、有效13例、無效3例。聯(lián)合組總有效率92.50%(37/40)高于單一組75.00%(30/40)(χ2=4.501,P=0.034)。

2.2兩組VAS、Kupperman評分比較 治療前兩組VAS、Kupperman評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療1個月、3個月后兩組VAS、Kupperman評分低于治療前,且聯(lián)合組低于單一組(P<0.05),見表1。

表1 兩組VAS、Kupperman評分比較分)

2.3兩組性激素水平比較 治療前兩組性激素水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療1個月、3個月后兩組E2、FSH、LH水平低于治療前,SHBG水平高于治療前,且聯(lián)合組改善幅度大于單一組(P<0.05),見表2。

表2 兩組性激素水平比較

2.4兩組血清學指標比較 治療前兩組血清學指標比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療1個月、3個月后兩組VEGF、IGF-1、TXB2水平低于治療前,且聯(lián)合組低于單一組(P<0.05),見表3。

表3 兩組血清學指標比較

2.5兩組氧化應(yīng)激水平比較 治療前兩組氧化應(yīng)激水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療1個月、3個月后聯(lián)合組ROS水平低于單一組,VE、SOD水平高于單一組(P<0.05),見表4。

表4 兩組氧化應(yīng)激水平比較

2.6復(fù)發(fā)情況 隨訪1年后,聯(lián)合組失訪4例、單一組失訪5例。聯(lián)合組術(shù)后復(fù)發(fā)率8.33%(3/36)低于單一組28.57%(10/35)(χ2=4.860,P=0.027)。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥可引起異位內(nèi)膜腺體反復(fù)增殖、壞死,影響卵巢皮質(zhì)內(nèi)分泌狀態(tài),引起雌激素水平升高,其病因與免疫、遺傳、內(nèi)分泌有關(guān)[9]。目前子宮內(nèi)膜異位癥尚缺乏根治手段,臨床以去除病灶、減少復(fù)發(fā)、促進生育為治療原則,首選治療方案為腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療。

戊酸雌二醇可改善子宮內(nèi)膜異位癥患者盆腔疼痛程度,緩解圍絕經(jīng)期癥狀,提高妊娠率[10]。戈舍瑞林可緩解患者疼痛,有效控制雌激素水平,抑制異位內(nèi)膜增殖、促性腺激素分泌,增強機體抗氧化能力,并可減輕子宮內(nèi)膜損傷[11]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組總有效率高于單一組,提示子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用戈舍瑞林、戊酸雌二醇可提高臨床療效。戊酸雌二醇可改善子宮內(nèi)膜異位癥臨床癥狀;戈舍瑞林可改善卵巢功能、盆腔微環(huán)境,促進盆腔解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常,其與戊酸雌二醇聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同作用,提高治療效果。E2、FSH、LH、SHBG水平變化可反映性激素水平狀態(tài),其水平異常表明性腺功能、卵巢可能發(fā)育不全、生殖功能減退等[12]。本研究結(jié)果顯示治療后聯(lián)合組E2、FSH、LH水平低于單一組,SHBG水平高于單一組,表明聯(lián)合治療對性激素水平的調(diào)節(jié)作用更佳。分析其原因可能為戊酸雌二醇可調(diào)節(jié)雌激素、卵巢軸功能,促進女性生殖器官發(fā)育;戈舍瑞林可調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌,降低促黃體生成激素、雌激素生成量,抑制內(nèi)膜異位組織生長,并可通過下丘腦垂體,促使異位子宮內(nèi)膜病灶退化,促進內(nèi)膜組織修復(fù)[13]。

血管生成與子宮內(nèi)膜異位增生過程有關(guān),VEGF、IGF-1、TXB2屬于血管生成相關(guān)因子,可為異位子宮內(nèi)膜提供營養(yǎng),促進子宮內(nèi)膜異位癥病情進展[14]。本研究結(jié)果顯示,治療后聯(lián)合組VEGF、IGF-1、TXB2水平低于單一組,提示聯(lián)合治療可降低血清VEGF、IGF-1、TXB2水平,進一步抑制子宮內(nèi)膜異位癥新生血管形成。這可能與戈舍瑞林抑制血管新生相關(guān)信號通路有關(guān),可促進炎性反應(yīng)物質(zhì)代謝,改善局部血管收縮、舒張,減輕病灶部位炎性反應(yīng),加之戊酸雌二醇可促進相關(guān)激素水平恢復(fù),進而形成良性循環(huán),有助于防止術(shù)后復(fù)發(fā)。氧化應(yīng)激與子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),ROS屬于有氧代謝產(chǎn)物,其水平升高致使細胞氧化損傷;VE屬于非酶類抗氧化物,可促使機體免受自由基損害;SOD屬于酶類抗氧化物,可抑制氧自由基對細胞的損害[15]。本研究結(jié)果顯示,治療后聯(lián)合組ROS水平低于單一組,VE、SOD水平高于單一組,表明聯(lián)合治療可降低機體氧化應(yīng)激水平,可能為其發(fā)揮治療作用的機制之一。分析其原因可能為戈舍瑞林可改變子宮內(nèi)膜基質(zhì)細胞,直接侵襲異位病灶細胞,促進細胞外基質(zhì)降解,改變血管內(nèi)皮通透性,降低巨噬細胞活性,致使異位內(nèi)膜細胞逃脫免疫監(jiān)視,進一步發(fā)揮抗氧化作用。同時本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療后VAS、Kupperman評分降低,并可降低復(fù)發(fā)率,提示聯(lián)合治療可減輕病情嚴重程度、疼痛程度,減少復(fù)發(fā)情況發(fā)生。

綜上所述,子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后采取戈舍瑞林聯(lián)合戊酸雌二醇治療方案,可提高臨床療效,快速緩解其臨床癥狀,減輕疼痛程度,降低性激素水平,抑制新生血管形成,改善氧化應(yīng)激狀態(tài)。