韓 冰 朱海文 馮世軍

駐馬店市中心醫(yī)院(河南駐馬店 463000)

二尖瓣心臟病是臨床常見的心血管疾病,根據(jù)其致病因素可分為感染性、先天性、風濕性、退行性及缺血性五類,以風濕性二尖瓣病變最為常見,臨床表現(xiàn)為二尖瓣膜開放及閉合出現(xiàn)異常。隨著病程進展加重瓣膜鈣化,已成為心律失常及心力衰竭發(fā)病的重要因素之一,威脅患者生命安全[1-2]。目前臨床治療風濕性二尖瓣心臟病以外科手術為主,二尖瓣置換術(Mitral valve replacement,MVR)及二尖瓣成形術(Mitral valveloplasty,MVP)是現(xiàn)階段應用較為廣泛的手術方式,由于針對瓣膜處理的方式不同,其療效及安全性存在差異,臨床針對兩種術式選擇仍存爭議[3]?；诖?本研究選取126例風濕性二尖瓣心臟病患者予以分組治療,旨在分析MVP和MVR的療效及優(yōu)勢,以期為臨床治療提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究對象126例均為我院2019-5～2020-1收治的風濕性二尖瓣心臟病患者,根據(jù)手術方法不同分為觀察組(n=63)、對照組(n=63)。觀察組男29例,女34例;年齡28～69歲,平均(48.59±9.12)歲;病程1.3～7.5年,平均(4.75±1.26)年;美國紐約心臟病學會(NYHA)分級:Ⅱ級16例,Ⅲ級39例,Ⅳ級8例;二尖瓣狀態(tài):狹窄17例,關閉不全9例,狹窄合并關閉不全37例;合并癥:冠心病9例,高血壓11例,心房顫動36例;對照組男27例,女36例;年齡30～71歲,平均(49.36±8.13)歲;病程1.5～7.6年,平均(4.49±1.32)年;NYHA分級:Ⅱ級14例,Ⅲ級38例,Ⅳ級11例;二尖瓣狀態(tài):狹窄19例,關閉不全11例,狹窄合并關閉不全33例;合并癥:冠心病8例,高血壓13例,心房顫動35例;兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準。

1.2診斷標準 參照《心瓣膜病患者管理指南》中風濕性二尖瓣心臟病診斷標準[4];經(jīng)心臟彩色、心電圖、胸部X線檢查確診。

1.3選例標準 納入標準 符合上述診斷標準;符合手術指征;無手術禁忌證;患者及家屬簽同意書。排除標準:合并精神異常或智力缺陷;哺乳期或妊娠期女性;凝血功能障礙患者;肝、腎功能嚴重異常;急性腦血管疾病患者;合并肺動脈高壓、心肌缺血;術前用藥影響研究結果患者。

1.4方法

1.4.1 術前評估 ①患者進行血常規(guī)、凝血功能、等相關檢測。②患者均進行超聲心動圖觀察病變范圍及病因。

1.4.2 對照組 給予MVR術治療,具體操作:患者取仰臥位,術區(qū)消毒鋪巾,實施全身麻醉,建立體外循環(huán);于胸骨正中行切口,右心房-房間隔入路觀察左心房,充分暴露心臟二尖瓣,切除瓣膜病變區(qū),置入人工瓣膜;待瓣膜功能正常后,間隔縫合房間隔切口,排出氣體,開放上下腔靜脈及升主動脈;清理術區(qū),置入引流管,縫合胸腔切口;術后給予抗感染、擴血管、利尿、維持電解質(zhì)平衡等對癥治療,監(jiān)測生命體征,根據(jù)胸腔積液確定拔管,拔管后予以抗凝治療。

1.4.3 觀察組 給予MVP術治療,具體操作:患者取位、麻醉同對照組;于第4肋間前外側行切口進入胸腔,左單肺通氣,沿右膈神經(jīng)縱行切開心包,建立體外循環(huán);阻斷升主動脈,灌注含血停跳液保護心肌;于房間隔行切口觀察左心房、二尖瓣,清除左心房血栓,解除二尖瓣狹窄;清除二尖瓣葉鈣化及增厚區(qū)域,避免損傷瓣葉組織,利于瓣葉運動性恢復;采用牛心包片貼緊切開后瓣葉,并以4-0prolene線進行縫合,向上懸吊人工瓣環(huán);確定二尖瓣無反流后,縫合房間隔切口,排出氣體,開放上下腔靜脈及升主動脈;術區(qū)清理,置入引流管,縫合胸腔切口。術后治療參照對照組。

1.5觀察指標 (1)比較兩組圍術期指標,包括手術時間、術中出血量、體外循環(huán)時間、呼吸機輔助時間、住院天數(shù)。(2)對比兩組心功能;采用荷蘭皇家飛利浦公司生產(chǎn)的Philips Sonos7500型超聲心動圖檢測患者手術前后左心房內(nèi)徑(LAD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室射血分數(shù)(LVEF)。該檢測由同一組經(jīng)驗豐富的檢驗師按照操作要求進行。(3)對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,包括肺部感染、新發(fā)心顫、切口愈合欠佳及低心排血量等。

2 結果

2.1兩組圍術期指標比較 觀察組手術時間、體外循環(huán)時間高于對照組,術中出血量、呼吸機輔助時間及住院時間均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2兩組心功能指標比較 術前兩組LAD、LVEDD、LVEDV、LVEF比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后兩組LAD、LVEDD、LVEDV較術前降低,LVEF較術前升高,且觀察組LAD、LVEDD、LVEDV低于對照組,LVEF高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心功能指標比較

2.3并發(fā)癥情況 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.35%(4/63)低于對照組19.05%(12/63),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

3 討論

心臟瓣膜病變是風濕性心臟病最主要的表現(xiàn)形式,其發(fā)病機制是心臟瓣葉纖維化,抑制其腱索融合,心臟瓣膜出現(xiàn)硬化、鈣化現(xiàn)象,影響瓣膜功能,導致瓣膜狹窄或關閉不全,隨著病情進展,可引發(fā)多種急性心血管疾病[5]。二尖瓣疾病是心臟瓣膜病變最常見的表現(xiàn)形式,臨床治療以手術為主[6]。MVR是目前臨床治療二尖瓣疾病最常用術式,其原理是置換二尖瓣病變區(qū)域瓣膜,恢復患者心功能,由于二尖瓣瓣膜粘連、鈣化嚴重,瓣膜置換后需服用抗凝藥物,增加出血、血栓發(fā)生風險,且術后長期服用抗凝藥物可影響患者遠期生存時間[7]。相關研究顯示[8],MVP可彌補MVR缺陷,可有效提高手術效果及安全性。

隨著醫(yī)療技術發(fā)展,心臟瓣膜手術不斷改進,MVP逐漸完善,已成為臨床治療風濕性二尖瓣病變相對成熟的手術方案,其治療原理是清除二尖瓣膜鈣化及病變組織,最大限度保留二尖瓣瓣膜組織,降低對左心室功能的影響;低溫法能降低對心臟瓣葉的限制,使瓣葉最大可能恢復其原始功能;而術中瓣環(huán)懸吊可增大心臟瓣葉重疊和開放面積,增強二尖瓣葉作用,解決血液循環(huán)動力不足,從而促進心臟功能恢復[9]。同MVR術相比MVP具有以下優(yōu)勢[10]:可保留自身二尖瓣葉及瓣下結構,利于維持心臟幾何形態(tài),能保護左心室功能;避免術后抗凝藥物長期服用,降低并發(fā)癥發(fā)生風險及改善生存質(zhì)量。為了確保手術效果,結合既往研究[11-12],本研究認為應嚴格控制該術適應癥,如瓣膜以輕度纖維性增生為主,瓣膜鈣化面積<整體面積1/3,病變組織剔除后不影響其活動等,避免行無效手術,增加患者心理負擔。

本研究顯示,同對照組對比,觀察組術中出血量、呼吸機輔助時間及住院時間均低于對照組,提示MVP術在降低手術損傷,縮短恢復時間方面有優(yōu)勢。而手術時間、體外循環(huán)時間均高于MVR術,與相關研究一致[13],其原因在于該術式操作較為復雜,需長時間阻斷及多次修復。本研究提示術后兩組LAD、LVEDD、LVEDV、LVEF較術前均得到改善,且觀察組改善程度均優(yōu)于對照組,提示MVP術能減輕手術創(chuàng)傷,利于心功能恢復。本研究還發(fā)現(xiàn),MVP術能降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險,提高手術安全性。

綜上可知,兩種術式治療風濕性二尖瓣心臟病患者均有良好的臨床效果,但MVP能減少術中出血,改善心功能,促進病情恢復,減少術后呼吸機輔助時間及住院時間,且能降低并發(fā)癥發(fā)生風險。