王萌菲 張超 劉華

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，河南 洛陽 471000）

喉癌占耳鼻喉科惡性腫瘤的10～20%左右，聲門型喉癌即原發(fā)于聲帶的惡性腫瘤，是喉癌的最常見類型[1]。手術(shù)為其最主要的治療方式。咽喉部的解剖結(jié)構(gòu)被手術(shù)改變、腫瘤侵犯等因素可致患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的吞咽功能障礙，患者難以進食，水分、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)和能量攝入減少，這是喉癌術(shù)后患者的出現(xiàn)營養(yǎng)不良的主要原因。同時癌癥惡病質(zhì)也會引起機體消瘦、貧血、衰弱；此外進食困難、嗆咳還會導(dǎo)致患者對進食產(chǎn)生恐懼心理；手術(shù)后機體高代謝、負氮平衡狀態(tài)，也可導(dǎo)致營養(yǎng)下降。吞咽障礙還有可能引發(fā)誤吸并發(fā)癥，進一步造成誤吸性肺炎，從而影響患者的預(yù)后。因此，改善營養(yǎng)水平為患者術(shù)后康復(fù)的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。常規(guī)干預(yù)措施由醫(yī)生開展飲食健康宣教和飲食指導(dǎo)，同時給予吞咽功能康復(fù)干預(yù)和間歇鼻飼飲食，但未考慮不同患者的吞咽障礙嚴重程度存在差異，給予普適化的營養(yǎng)飲食干預(yù)，改善營養(yǎng)的效果難以達到理想水平[2]。

基于適應(yīng)黏稠度的營養(yǎng)攝入根據(jù)患者的吞咽障礙嚴重程度調(diào)節(jié)食物稠度，同時考慮了患者個體的營養(yǎng)需求和飲食偏好，可能能夠增加喉癌患者營養(yǎng)物質(zhì)攝入，從而改善其營養(yǎng)?；诖耍狙芯繉⑻接懟谶m應(yīng)黏稠度的營養(yǎng)攝入預(yù)防聲門型喉癌術(shù)后患者咽瘺的效果及其對蛋白水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會審批，以我科2020 年9 月至2021 年12 月期間96 例聲門型喉癌術(shù)后患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為C 組和O 組，各48 例。納入標準：聲門型喉癌[3]，全喉或部分喉切除術(shù)患者；伴有吞咽功能障礙；機體無合并甲亢、糖尿病等代謝性疾?。恢橥?；認知功能正常，能配合完成干預(yù)內(nèi)容。排除標準：合并心腦血管疾?。缓喜⒕植扛腥净蛉砀腥?；嚴重胃腸道疾病，影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收；不能經(jīng)口進食；合并其他惡性腫瘤；合并肝臟疾病。

其中C 組男29 例，女19 例，年齡50-67 歲，平均56.50±5.11 歲；癌癥分期：Ⅰ期10 例，Ⅱ期30 例，Ⅲ期8 例；學(xué)歷：小學(xué)28 例，中學(xué)/中專10 例，大專及以上10 例；手術(shù)方式：喉部分切除術(shù)30 例，喉全切術(shù)18 例。O 組男26 例，女23例，年齡48-70 歲，平均57.30±5.69 歲；癌癥分期：Ⅰ期6 例，Ⅱ期31 例，Ⅲ期11 例；學(xué)歷：小學(xué)31 例，中學(xué)/中專11 例，大專及以上6 例；手術(shù)方式：喉部分切除術(shù)35 例，喉全切術(shù)13 例。一般資料無統(tǒng)計差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

C 組：給予常規(guī)飲食健康指導(dǎo)。（1）健康宣教：患者入院后即開展宣教，詳細告知患者、家屬治療方案，著重強調(diào)營養(yǎng)的重要性，以視頻或圖文的形式講解飲食種類，如流質(zhì)、半流質(zhì)、低蛋白飲食。（2）健康指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確飲食，術(shù)后需多飲水。由醫(yī)生指導(dǎo)患者選擇進食的餐具、體位，根據(jù)患者的實驗室指標、體重等參數(shù)制定飲食計劃和間歇鼻飼營養(yǎng)方案，住院期間根據(jù)患者的切口愈合情況、經(jīng)口進食練習(xí)進度、胃腸功能調(diào)整進食量。（3）康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后即開始進行每周三次的吞咽功能訓(xùn)練，每次時間半小時。

O 組：在C 組基礎(chǔ)上增加適應(yīng)黏稠度的營養(yǎng)補充。（1）首先行吞咽造影檢查（Ⅴideofluoroscopic swallowing examination，ⅤFSE），記錄患者的吞咽時間、食物滯留情況、誤吸滲漏、舌骨移動度、環(huán)咽肌功能情況，依據(jù)上述內(nèi)容評估患者的吞咽障礙，尋找合適患者食物黏稠度的一口量。（2）1）舌運動受限者，給予稠液體；2）對于吞咽延遲者，給予稠液體；3）對于呼吸道閉合不足者，給予糊狀食物；4）對于舌根部后縮不足、喉上抬不足或者咽壁收縮不足者，選擇稀液體；（3）指導(dǎo)患者家屬將食物制成稠液體、糊狀、流質(zhì)、稀液體各種類型的食物；也可以直接選擇含有膳食纖維、維生素、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)等多種營養(yǎng)物質(zhì)的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑添加不同比例的增稠劑，給予進食。（4）其他干預(yù)措施：每次患者進食后需用生理鹽水或清水漱口，避免食物殘渣殘留在口腔。

均觀察至患者出院。

1.3 觀察指標

1.3.1 蛋白水平檢測

于術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d，采集患者空腹靜脈血，離心后取血清，采用全自動生化分析儀（邁瑞B(yǎng)S-350s）測定血清中白蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）水平，并采集患者的靜脈全血，采用血細胞分析儀（希森美康XN2800）測定血紅蛋白（Hb）水平。

1.3.2 營養(yǎng)狀況評估

于術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d，測量患者的體重、上臂圍（Arm circumference，AC） 、三頭肌皮褶厚度（Triceps skin fold ，TSF）、上臂肌圍（Arm muscle circumference，AMC）（=上臂圍（cm）-3.14*三頭肌皮褶厚度（cm））。

1.3.3 術(shù)后恢復(fù)情況統(tǒng)計

統(tǒng)計兩組的咽瘺發(fā)生率（術(shù)后14 d 內(nèi)）、留置胃管時間、總住院日。

1.4 統(tǒng)計學(xué)

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。均數(shù)±標準差（±SD）描述計量資料，采用t檢驗；百分率（n（%））描述計數(shù)資料，采用χ2檢驗。當P＜0.05 時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組蛋白水平

術(shù)后7 d、14 d，兩組的Hb、ALB、PA 水平均低于術(shù)前，但兩組術(shù)后14 d 各指標水平均高于術(shù)后7 d，且O 組的各指標水平高于C 組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組蛋白水平對比（±SD，n=48）

表1 兩組蛋白水平對比（±SD，n=48）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與同組術(shù)后7 d 比較，#P＜0.05；與C 組對比，&P＜0.05。

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2.2 兩組營養(yǎng)狀況

術(shù)后7 d、14 d，兩組的體重、TSF、AMC、AC 水平均低于術(shù)前，但O 組的各指標大于C 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組營養(yǎng)狀況對比（±SD，n=48）

表2 兩組營養(yǎng)狀況對比（±SD，n=48）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與C 組對比，&P＜0.05。

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2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況

O 組的咽瘺發(fā)生率低于C 組，留置胃管時間、總住院日短于C 組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比（±SD 或n（%），總例數(shù)=48）

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比（±SD 或n（%），總例數(shù)=48）

注：與C 組對比，&P＜0.05。

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3 討論

頭頸部腫瘤的患者中有35～50%的患者伴有營養(yǎng)不良[4]，與腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷、解剖因素等多種因素有關(guān)[5]。

Hb 是反映維生素B12、葉酸等多種營養(yǎng)物水平的指標，ALB 為評價營養(yǎng)的常用指標之一，PA能靈敏地反應(yīng)機體的營養(yǎng)狀態(tài)[6]。TSF、AMC、AC是反映肌蛋白儲存和消耗的營養(yǎng)指標[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)基于適應(yīng)粘稠度的營養(yǎng)補充方案能顯著提升聲門型喉癌術(shù)后患者上述指標的水平，改善體重等各營養(yǎng)指標與于雷的研究一致[8]。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)O 組留置胃管時間、總住院日短于C 組。這可能是因為基于適應(yīng)粘稠度的營養(yǎng)補充方案首先評估患者吞咽障礙情況，根據(jù)每位患者的不同情況原則調(diào)配最適應(yīng)患者粘稠度的食物，有助于提高患者的進食量；同時考慮了患者個體的營養(yǎng)需求和飲食偏好，使得患者的進食量和食物質(zhì)量得到滿足；且流質(zhì)或半流食食物的滲透壓不高，對胃腸的刺激小，患者不易出現(xiàn)腹脹、腹瀉等情況，能滿足機體的代謝和能量代謝，從而提高機體的營養(yǎng)情況，提升蛋白質(zhì)水平，并改善體重、上臂等營養(yǎng)指標，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

喉癌患者一旦出現(xiàn)營養(yǎng)不良，機體發(fā)生咽瘺的風險更高[9]。有報道指出咽瘺的發(fā)生率在7.5%～65%[10]。

根據(jù)適應(yīng)黏稠度的營養(yǎng)攝入方案能對患者的吞咽障礙類型和程度進行準確評估，并為患者制定合理的飲食計劃，促使患者能夠攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，從而提升其營養(yǎng)狀況，同時能改善患者機體的免疫功能，減少咽瘺、等并發(fā)癥的出現(xiàn)。樊莉等指出個性化的營養(yǎng)干預(yù)方案在降低咽瘺發(fā)生率的效果不明顯，認為咽瘺的發(fā)生與手術(shù)方式、癌癥臨床分期、術(shù)腔引流情況、鼻飼間歇等多種因素有關(guān)，營養(yǎng)干預(yù)不能有效減少咽瘺的發(fā)生。

而本研究觀察到O 組的咽瘺發(fā)生率顯著低于C 組，且多為中小咽瘺；可能原因是納入人群的年齡段、術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)、機體合并癥等有所差異。

綜上所述，基于適應(yīng)粘稠度的營養(yǎng)補充方案能顯著提升聲門型喉癌術(shù)后患者的蛋白水平，改善體重等各營養(yǎng)指標，并能有效預(yù)防咽瘺的發(fā)生，利于加快患者術(shù)后康復(fù)進程。