涂建軍,方 翔,蔣 琪,李翠玉

乙型肝炎肝硬化可并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal gastric variceal bleeding,EGVB)[1]。內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)(endoscopic esophageal varix ligation,EVL)等多種手段已逐漸應(yīng)用于臨床治療EGVB患者,在一定程度上提高了止血效果,改善了患者預(yù)后,但超過30%EGVB患者在術(shù)后仍存在不同程度的再出血[2,3]。對(duì)乙型肝炎肝硬化并發(fā)EGVB患者進(jìn)行早期和全程干預(yù),防止再出血的發(fā)生,可顯著降低病死率[4]。本研究分析了影響乙型肝炎肝硬化并發(fā)EGVB患者在止血治療后再出血的因素,并建立了預(yù)測(cè)模型,為早預(yù)測(cè)和早干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 2020年7月～2022年7月我院收治的乙型肝炎肝硬化并發(fā)EGVB患者119例,男性70例,女性49例;平均年齡為(56.5±6.1)歲。符合乙型肝炎肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)具有活動(dòng)性出血或局部存在陳舊性血液;(2)首次EGVB;(3)EGVB治療成功者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病;(2)胃癌或食管癌;(3)并發(fā)肝臟惡性腫瘤;(4)原發(fā)性胃潰瘍或糜爛性胃炎等非EGVB引起的上消化道出血;(5)接受過脾臟切除術(shù);(6)近期內(nèi)服用過非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥;(7)并發(fā)心肺功能異常。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核,患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 EGVB診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方法 EGVB診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],內(nèi)鏡下顯示出現(xiàn)以下任一情況即診斷為EGVB:(1)靜脈曲張有活動(dòng)性出血;(2)靜脈曲張上敷“白色乳頭”;(3)靜脈曲張上敷血凝塊或無(wú)其它潛在出血原因的曲張靜脈出血。參照《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識(shí)(2019年版)》[7]和《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[8],給予所有患者針對(duì)性的治療,包括血管活性藥物、血管加壓素及內(nèi)鏡下治療。

2 結(jié)果

2.1 影響EGVB患者再出血的單因素分析 本組119例EGVB患者經(jīng)止血治療,在止血成功后3個(gè)月內(nèi)48例(40.3%)出現(xiàn)再出血,其中有4例患者在發(fā)病72 h內(nèi)死亡;再出血組內(nèi)鏡下有紅色征、腹水發(fā)生率、食管胃靜脈曲張分級(jí)重、Child-Pugh分級(jí)低者顯著高于未再出血組,門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度和脾靜脈內(nèi)徑顯著大于未再出血組,血清白蛋白水平顯著低于未再出血組,凝血酶原時(shí)間顯著長(zhǎng)于未再出血組(P<0.05,表1)。

表1 影響EGVB患者再出血的單因素分析

2.2 影響EGVB患者再出血的多因素分析 經(jīng)Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)Child-Pugh分級(jí)差、脾臟厚度增加、門靜脈內(nèi)徑和脾靜脈內(nèi)徑增大、食管胃靜脈曲張分級(jí)高、有紅色征和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)是EGVB患者再出血的影響因素(P<0.05,表2)。

表2 影響EGVB患者再出血的多因素分析

2.3 預(yù)測(cè)模型的建立及模型的校準(zhǔn)度分析 經(jīng)多元Logistic回歸分析得到EGVB患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,即P=1/[1+e(0.814X1+0.597X2+0.939X3+0.328X4+0.863X5+0.739X6+0.592X7-1.164)](X1=Child-Pugh分級(jí),X2=脾臟厚度,X3=門靜脈內(nèi)徑,X4=脾靜脈內(nèi)徑,X5=食管胃靜脈曲張分級(jí),X6=紅色征,X7=凝血酶原時(shí)間),采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)分析預(yù)測(cè)模型與標(biāo)準(zhǔn)曲線的擬合度較好(x2=3.711,P=0.882,圖1),具有應(yīng)用價(jià)值。

圖1 預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)度分析

2.4 預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)EGVB患者再出血的價(jià)值分析 應(yīng)用預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)EGVB患者再出血的AUC為0.966,SE為0.015,95%CI為0.938～0.995,其特異度為87.3%,敏感度為97.8%(圖2)。

圖2 預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)EGVB患者再出血的價(jià)值分析

3 討論

既往研究指出,對(duì)乙型肝炎肝硬化并發(fā)EGVB患者再出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù),可起到降低再出血風(fēng)險(xiǎn)的作用[9,10],故本研究針對(duì)我院患者基本情況,分析了影響其再出血的危險(xiǎn)因素,為后期制定相關(guān)的干預(yù)措施,以降低再出血發(fā)生率提供依據(jù)。

肝硬化門脈高壓是引發(fā)EGVB的重要因素[11]。門脈高壓患者胃左靜脈與食管周圍靜脈相通,導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)的形成,可抵消部分門脈壓力升高,導(dǎo)致門靜脈內(nèi)徑增寬[12]。相關(guān)研究指出,胃左靜脈和門靜脈內(nèi)徑越寬,說(shuō)明門靜脈壓力越大,容易導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血[13-15]。當(dāng)食管下段及胃底靜脈血流回流至門靜脈主干時(shí),會(huì)導(dǎo)致門靜脈內(nèi)徑增寬,門靜脈壓力增高,加重靜脈曲張程度,從而增加了患者再出血的危險(xiǎn)性。本研究發(fā)現(xiàn),門靜脈內(nèi)徑和脾靜脈內(nèi)徑增寬是并發(fā)EGVB患者止血后再出血的危險(xiǎn)因素,與有關(guān)研究結(jié)果相符,主要是因?yàn)殚T靜脈內(nèi)徑越寬,表明門脈壓力越高,側(cè)支循環(huán)壓力越大,越易出現(xiàn)再次破裂出血[16-18]。另外,本研究結(jié)果顯示,脾臟厚度增加也與患者再出血有關(guān),其原因在于患者脾臟體積增大,可導(dǎo)致脾臟內(nèi)單核吞噬細(xì)胞活躍度增加,使血小板過分滯留和破壞,且血小板生成素生成不足,繼而造成血小板計(jì)數(shù)降低。

并發(fā)EGVB患者肝功能損傷嚴(yán)重,可影響其凝血功能。肝臟長(zhǎng)期炎癥反應(yīng)可激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),抑制血小板的生成,導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)異常活躍和凝血功能障礙[19]。相關(guān)報(bào)道指出,肝硬化患者肝功能與EGVB發(fā)生有關(guān)[16]。當(dāng)肝功能異常加重時(shí),肝臟合成的凝血因子更少、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),并且血液回流門靜脈時(shí)受到的阻力加大,更易出現(xiàn)EGVB。研究認(rèn)為,肝硬化患者凝血酶原時(shí)間越長(zhǎng),說(shuō)明其凝血功能障礙越嚴(yán)重,導(dǎo)致其出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)增高[20]。