李 玲,何小琪,高 勇,方春田,盛天馳,王 燕,鄭紅梅

藥物性肝損傷(drug-induced liver injury,DILI)是指由各類藥物誘發(fā)的肝損傷,是最常見、最嚴重的藥物不良反應,嚴重時可誘發(fā)急性肝衰竭,甚至可能導致患者死亡[1]。妊娠期孕婦因激素水平和血容量的變化可導致肝臟負擔加重,且孕期熱能需要量較孕前增加,容易出現(xiàn)營養(yǎng)供給不足,也更易導致肝臟受到藥物或其代謝產(chǎn)物的侵害,引起肝損傷[2]。既往研究發(fā)現(xiàn),微小RNA(microRNA,miRNA)參與了肝細胞生長和病毒感染等過程,可反映肝組織和細胞水平的基礎生理狀態(tài)[3]。有學者發(fā)現(xiàn),miR-21在消化系統(tǒng)腫瘤患者呈高水平現(xiàn)象[4]。核因子相關因子2(nuclear factor-related factor 2,Nrf2)是調(diào)控細胞氧化損傷的關鍵轉(zhuǎn)錄因子,為內(nèi)源性抗氧化系統(tǒng)的核心調(diào)控通路。當細胞受到氧化應激損傷刺激時,Nrf2可通過調(diào)控其下游靶基因血紅素氧合酶-1(heme oxygenase-1,HO-1)而起到強大的抗炎和抗氧化作用[5]。目前,HO-1和Nrf2已被證實在多種肝臟損傷過程中發(fā)揮極為重要的作用,但在妊娠期發(fā)生的DILI患者血清HO-1和Nrf2水平變化還鮮有報道。本研究檢測了妊娠期DILI患者血清miR-21、Nrf2和HO-1水平變化,并探討了其臨床意義,以期為病情評估提供新的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2017年8月～2021年9月我科收治的DILI孕婦83例,年齡為(29.6±3.4)歲;孕周為(29.5±3.5)周,產(chǎn)次為(1.1±0.2)次。參照指南[6]診斷,將DILI分為1級(輕度肝損傷)、2級(中度肝損傷)、3級(重度肝損傷)、4級(急性肝衰竭)和5級(致命)。原發(fā)疾病包括妊娠期高血壓(應用α-甲基多巴)31例、泌尿系統(tǒng)感染(應用頭孢克肟)24例、先兆流產(chǎn)(應用黃體酮)18例和妊娠期甲狀腺功能亢進癥(應用丙硫氧嘧啶)10例。排除標準:(1)存在腫瘤;(2)存在慢性乙型肝炎或丙型肝炎;(3)合并自身免疫性疾病;(4)影像學檢查顯示為肝外梗阻性疾病;(5)合并骨骼疾病;(6)合并遺傳代謝性疾病。另選擇健康孕婦58例作為對照,年齡為(29.2±3.9)歲;孕周為(29.8±3.2)周,產(chǎn)次為(1.1±0.3)次。

1.2 隨訪與妊娠結局記錄 隨訪所有患者至妊娠結束。將妊娠結局分為妊娠結局良好和妊娠結局不良,其中不良妊娠結局包括早產(chǎn)、死胎和胎兒宮內(nèi)生長遲緩等。

1.3 血清miR-21水平檢測 使用美國QIAGEN公司RNA提取試劑盒提取血清總RNA,使用美國QIAGEN公司miScript逆轉(zhuǎn)錄試劑盒進行逆轉(zhuǎn)錄合成cDNA。使用美國Stratagen公司MX3000P Real-time PCR system,采用實時熒光定量PCR法檢測血清miR-21水平(SYBR Green PCR 試劑盒由美國QIAGEN公司提供),miR-21基因引物序列為,上游:CGGCGGTAGCTTATCAGACTGATGT,下游:GTGCAGGGTCCGAGGT,以U6為內(nèi)參基因,結果以2-△△Ct表示。

1.4 血清Nrf2和HO-1水平檢測 使用上海賽默生物科技發(fā)展有限公司提供的酶標儀,采用ELISA法檢測血清Nrf2和HO-1水平(上海優(yōu)選生物科技有限公司)。

2 結果

2.1 DILI組與健康孕婦血清miR-21、Nrf2和HO-1水平比較 DILI組血清miR-21、Nrf2和HO-1水平顯著高于健康孕婦(P<0.05,表1)。

表1 兩組血清miR-21、Nrf2和HO-1水平比較

2.2 不同病理類型DILI患者的血清miR-21、Nrf2、HO-1水平比較 膽汁淤積型患者血清miR-21和Nrf2水平顯著高于肝細胞損傷型或混合型患者,混合型患者血清miR-21水平顯著高于肝細胞損傷型患者(P<0.05,表2)。

表2 不同臨床類型DILI患者血清miR-21、Nrf2和HO-1水平比較

2.3 不同嚴重程度分級患者血清miR-21、Nrf2和HO-1水平比較 1級、2級、3級和4級肝損傷患者血清miR-21、Nrf2和HO-1水平呈逐漸升高趨勢,組間差異顯著(P<0.05,表3)。

表3 不同嚴重程度患者血清miR-21、Nrf2和HO-1水平比較

2.4 不同妊娠結局患者血清miR-21、Nrf2和HO-1水平比較 妊娠結局不良組血清miR-21、Nrf2和HO-1水平顯著高于妊娠結局良好組(P<0.05,表4)。

表4 不同妊娠結局患者血清miR-21、Nrf2和HO-1水平比較

3 討論

DILI是指在應用藥物過程中,由于藥物及其代謝產(chǎn)物引起的肝損傷,是最常見的藥物嚴重不良反應之一。由于妊娠期孕婦體內(nèi)酶系統(tǒng)的改變,使對某些藥物的代謝受到影響而不易解毒或清除,藥物作用的時間延長,可能產(chǎn)生蓄積性中毒[7,8]。此外,孕期母體的生理或病理變化均可影響藥物的排泄,也使藥物作用時間、藥物在血液或組織內(nèi)的半衰期延長,從而導致藥物體內(nèi)蓄積,有發(fā)生中毒的風險,而影響孕產(chǎn)婦妊娠結局[9]。miRNA是一種可調(diào)節(jié)基因水平的關鍵因子,參與自身免疫性疾病的發(fā)生發(fā)展過程,并能介導炎癥及癌變等病理學過程。miR-21是一種較特殊的miRNA,在細胞增殖、分化和凋亡過程中發(fā)揮著重要作用,可誘導上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化,促進肝硬化的發(fā)生,并可作為一種原癌基因,促進肝癌細胞分化及生長[10,11]。相關研究對肝癌患者癌組織miR-21水平進行檢測,發(fā)現(xiàn)其呈異常上調(diào)現(xiàn)象[12]。Nrf2是一種轉(zhuǎn)錄因子,可作為調(diào)控細胞氧化損傷的關鍵因子,與抗氧化反應原件結合被看作是調(diào)控內(nèi)源性抗氧化系統(tǒng)的核心通路。當細胞遭受氧化損傷信號刺激,Nrf2可誘導HO-1等抗氧化物酶水平,而發(fā)揮抗炎和抗氧化等作用[13]。在多種肝臟疾病均可檢測出患者血清Nrf2和HO-1水平異常升高[14]。有報道顯示,DILI患者血清Nrf2和HO-1水平隨著肝臟損傷程度的加重而升高,其代償修復機制可逐漸被耗竭而出現(xiàn)下降[15]。本研究結果顯示,妊娠期DILI患者血清miR-21、Nrf2和HO-1水平隨病情嚴重程度的加重呈升高趨勢,主要是因為Nrf2和HO-1等可參與機體氧化反應。在肝細胞損傷伴氧化損傷時,其水平代償性增加,通過調(diào)節(jié)抗氧化反應來保護肝臟,進而導致血清Nrf2和HO-1水平升高。

在DILI的發(fā)生發(fā)展過程中,局部肝組織存在腺苷蛋氨酸代謝異常和肝細胞內(nèi)轉(zhuǎn)甲基和巰基過程障礙,導致膽汁排泄異常,且藥物及其代謝產(chǎn)物在肝組織堆積可損傷并堵塞膽道,使具有毒性的膽汁酸在膽道內(nèi)蓄積,引起膽汁淤積。Nrf2/HO-1可作為抗氧化通路,上調(diào)膽鹽輸出泵及其相關蛋白表達,促進膽汁酸排泄,減輕肝組織損傷[16,17]。膽汁淤積型患者血清Nrf2和HO-1水平或與其他類型DILI患者存在差異。本研究結果顯示,膽汁淤積型患者血清miR-21和Nrf2水平顯著高于肝細胞損傷型或混合型患者,表明膽汁淤積型患者血清miR-21和Nrf2水平較高,主要與Nrf2/HO-1可調(diào)控肝細胞轉(zhuǎn)運體,在緩解膽汁淤積過程中起協(xié)同作用有關。

DILI是威脅孕產(chǎn)婦及其圍產(chǎn)兒健康的妊娠期藥物不良反應,肝細胞受損可影響機體對維生素K的利用和吸收,導致肝臟對維生素K所依賴的凝血因子合成減少,出現(xiàn)凝血功能障礙,而增加產(chǎn)后出血的風險[18]。DILI患者肝細胞受損可引起肝細胞表面胰島素受體缺陷,影響肝臟糖降解功能,誘發(fā)胰島素抵抗,增加妊娠期糖尿病的發(fā)生風險[19,20]。血清miR-21、Nrf2和HO-1水平或與妊娠結局有關,主要是因為它們可能參與了DILI發(fā)病過程中與肝細胞損害密切相關的病理學環(huán)節(jié),而患者肝功能受損可增加其胎盤缺血缺氧,進而增加不良妊娠結局發(fā)生的危險性[21]。