李亞玲,楊發(fā)成,蔣亞西

丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)感染是一個全球性的健康問題。大多數(shù)HCV感染者會轉變成慢性疾病狀態(tài),可能導致慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化,甚至是肝細胞癌(HCC)[1,2]。過去,傳統(tǒng)標準治療HCV感染的方法是應用α-干擾素聯(lián)合利巴韋林(ribavirin,RBV)方案。多項研究表明,以α-干擾素為基礎方案治療后獲得持續(xù)病毒學應答(sustained virological response,SVR)可以有效預防肝功能失代償、降低HCV相關肝硬化和HCC的發(fā)生風險。此外,該方案還可以改善與肝病相關的生存狀況[3-5]。然而,以α-干擾素為基礎的治療方案也存在著一定的不良事件發(fā)生。自從新一代直接抗病毒藥物(direct acting antivirals,DAAs)的研制問世以來,治療慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C,CHC)已經進入無干擾素方案時代[6,7]。這些DAAs藥物是有效的、安全的,甚至在老年或肝硬化患者也有很好的耐受性。真實世界研究發(fā)現(xiàn)DAAs類治療者SVR依然可以超過95%。不過,也有些研究報道了應用DAAs治療患者存在HCC發(fā)生的潛在風險或HCV相關肝癌進展[8-11]。因此,DAAs治療CHC患者存在著HCC新發(fā)或病情復發(fā)的不確定性。機體的免疫功能在病毒感染和HCC發(fā)生發(fā)展過程中起著重要的作用。應用DAAs清除HCV感染后,機體免疫系統(tǒng)對腫瘤的監(jiān)測能力可能下降,被認為是病情進展或復發(fā)的潛在的發(fā)病機制。本研究探討了應用DAAs治療CHC患者的療效情況,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2019年6月～2022年1月我院診治的CHC患者65例,男37例,女28例;年齡為40～69歲,中位年齡為58(46,65)歲。診斷符合《丙型肝炎防治指南》(2019年版)的標準[12]。血清HCV RNA載量為6.2(3.0,7.3)lgIU/ mL。排除標準:合并存在其他嗜肝病毒感染、肝內外梗阻性黃疸、自身免疫性肝病、酒精性肝病或伴有藥物濫用史或藥物性肝損傷;存在肝性腦病、肝腎綜合征等肝硬化嚴重并發(fā)癥者;既往有肝臟和膽道手術史、近半年接受過α-干擾素治療史;伴有嚴重的心血管疾病、消化性潰瘍、肝癌等惡性腫瘤者;合并重要器官功能障礙者、妊娠或哺乳期婦女。所有研究對象簽署知情同意書,本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 給予37例CHC患者索非布韋(SOF,美國吉利德公司)400 mg口服,1次/d,聯(lián)合RBV(四川美大康藥業(yè)股份有限公司)300 mg口服,3次/d,給予28例SOF(同上)聯(lián)合達拉他韋(中美上海施貴寶制藥有限公司)60 mg口服,1次/d。所有患者均持續(xù)治療12 w,隨訪24 w。

1.3 檢測方法 采用實時熒光定量PCR法檢測血清HCV RNA(中山大學達安基因股份有限公司),停藥隨訪結束時血清HCV RNA載量低于檢測下限為SVR;采用基因測序法檢測HCV基因型(德國凱杰公司);使用美國貝克曼庫爾特公司生產的LH780型全自動血液分析儀檢測血常規(guī);使用日本日立公司的7600型全自動生化分析儀檢測血生化指標,根據(jù)患者年齡、肝功能指標和血常規(guī)檢查結果,計算天冬氨酸氨基轉移酶/血小板比值指數(shù)(aspartate aminotransferase- to - platelet ratio index,APRI)、基于4因子的纖維化指數(shù)(fibrosis index based on the 4 factors,FIB-4),計算公式為:FIB-4 =年齡×AST/PLT×ALT1/2;APRI = AST(ULN)/ PLT(×109/L)×100(其中ULN為AST的正常參考值上限)[13];使用杭州艾森生物有限公司提供的流式細胞儀檢測外周血T淋巴細胞亞群。

1.4 肝硬度檢查 使用法國Echosens公司生產的FibroScan診斷儀行肝臟硬度檢測(liver stiffness measurement,LSM)。

1.5 肝穿刺活檢 使用美國Bard公司提供的MG15-22 型全自動活檢穿刺槍吸取肝組織,置于10%甲醛溶液中固定,常規(guī)石蠟包埋,行HE染色,在光學顯微鏡下觀察。參照《肝纖維化診斷及療效評估共識》作出病理學診斷,其中F1期:匯管區(qū)纖維化擴大,纖維化局限于竇周或小葉內;F2期:匯管區(qū)周圍出現(xiàn)纖維化,并形成纖維間隔,但小葉結構完整;F3期:纖維間隔形成,小葉結構紊亂,無肝硬化;F4期:早期肝硬化或肯定的肝硬化[14]。

2 結果

2.1 不同肝纖維化分期的CHC患者臨床資料比較 在65例CHC患者中,經肝組織學檢查發(fā)現(xiàn)≤F2期31例,≥F3期34例;入組時,≥F3期年齡、LSM、APRI、FIB-4、PLT和血清AST水平與≤F2期比,存在顯著性差異(P<0.05,表1);在隨訪結束時,本組患者SVR為100%。

表1 兩組CHC患者臨床資料【%,M(P25,P75)】比較

2.2 兩組外周血淋巴細胞亞群變化比較 在治療后,所有CHC患者外周血CD4+細胞百分比和CD4+/CD8+細胞比值上升,但治療前后兩組變化無顯著性差異(P>0.05,表2)。

表2 兩組外周血淋巴細胞亞群變化比較

3 討論

應用DAAs治療根除HCV感染的目標是防止肝病進展和改善肝纖維化。由于在根除HCV感染后采用連續(xù)肝活檢檢查診斷和監(jiān)測CHC患者病情變化是不可行的,而許多非侵入性方法被廣泛用于評估肝纖維化狀態(tài)。

本研究在應用DAAs進行抗HCV感染治療后,發(fā)現(xiàn)≥F3期CHC患者在治療結束時LSM顯著下降,并且這種下降趨勢在隨訪結束時仍被觀察到,與以前的研究結論描述是相似的。有報道稱應用DAAs治療后,全部CHC患者獲得SVR,此時中位LSM下降了30%,其中晚期肝纖維化和肝硬化患者LSM改善程度更為顯著[15]。在172例丙型肝炎肝硬化患者進行隊列研究,經過DAAs治療后,LSM從基線水平的16.9 kPa迅速降低至治療24 w后的11.9 kPa[16]。此外,在招募的749例患有F3/F4期肝纖維化的CHC患者,他們的中位LSM從DAAs治療前的19.3 kPa下降到治療結束時的15.2 kPa[17]。由此可見,DAAs能夠有效改善≥F3期CHC患者肝纖維化狀態(tài)并得到證實。LSM的改善反映著慢性肝病患者肝纖維化狀態(tài)的真正消退,或者更確切地說是肝臟炎癥的消退。不過,有些研究稱慢性肝病患者LSM下降并不一定說明肝纖維化的消退,因為后者也會受到機體炎癥和脂肪變性的影響。此外,DAAs治療不同基因型CHC患者的效果存在著差異。在本研究納入的病例,發(fā)現(xiàn)DAAs治療后基因1b型患者LSM呈持續(xù)性下降,而在基因2a型患者中并沒有觀察到類似的變化(資料未列出)。

外周血T細胞亞群水平變化可客觀地反映機體的免疫功能狀態(tài)。淋巴細胞參與了嗜肝性病毒感染的清除過程以及肝組織損傷反應[18,19]。CD4+T細胞能夠抑制病毒復制和變異,可有效降低病毒載量,從而減輕機體的免疫損傷,而CD8+T細胞屬于細胞毒性亞群,可導致細胞免疫功能紊亂[20,21]。本研究結果顯示≤F2期與≥F3期CHC患者在DAAs治療后外周血CD4+T細胞以及CD4+/CD8+細胞比值均較治療前顯著上升,這些結果表明經過DAAs的系統(tǒng)治療能夠有效地調節(jié)CHC患者機體紊亂的免疫反應,可能也協(xié)助了抗病毒治療應答過程。

綜上所述,CHC患者存在不同程度的肝纖維化,應用DAAs治療不同程度肝纖維化的CHC患者均可獲得很好的臨床療效,表現(xiàn)為持續(xù)性病毒學應答反應,肝功能指標復常,LSM降低提示可有效抑制肝纖維化進程,而糾正了紊亂的免疫功能可能也控制了炎癥反應,提高療效。對這些治療應答患者進行長期隨訪,將有助于觀察其長期療效以及對減少肝硬化和肝癌發(fā)生方面的作用。