黃柏盛,區(qū)藍(lán)芯,張瑩潔,方夢冰,施梅姐,黎 勝,蕭煥明

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染是全球公共衛(wèi)生問題。在長期慢性HBV感染過程中可引起一系列的疾病,包括慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)、肝硬化、肝細(xì)胞癌和肝衰竭。每年全世界因HBV感染相關(guān)疾病引起死亡的患者約為88萬[1],其中因肝硬化和肝癌病死者分別占52.0%和38.0%。近年來[2-5],國內(nèi)外不少研究對(duì)血清ALT正常的慢性HBV感染者進(jìn)行肝穿刺活檢,發(fā)現(xiàn)部分人群存在明顯的肝組織炎癥或肝纖維化,需要采取抗病毒治療。但肝活檢檢查可重復(fù)性差。基于4因子的肝纖維化指數(shù)[6](fibrosis 4,FIB-4)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶/血小板比值[7](gamma-glutamyl transpeptidase to platelet ratio,GPR)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/血小板比值[8](aspartate aminotransferase to platelet ratio index,APRI)等已被證明對(duì)肝纖維化有一定的診斷價(jià)值。FibroScan是一種基于瞬時(shí)彈性成像的技術(shù),行肝硬度檢測(liver stiffness measurement,LSM)能評(píng)估肝纖維化,被證明具有較高的準(zhǔn)確性[9,10]。本研究旨在評(píng)價(jià)應(yīng)用LSM、GPR、APRI和FIB-4對(duì)血清ALT正常的慢性HBV感染者肝纖維化的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年2月～2020年12月廣東省中醫(yī)院肝病科住院的HBV攜帶者,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)至少連續(xù)2次血清ALT正常,間隔6個(gè)月以上;(2)血清HBsAg陽性>6個(gè)月,HBV DNA陽性。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)1年內(nèi)有應(yīng)用護(hù)肝降酶、抗病毒藥物治療史;(2)合并酒精性肝炎、非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷、遺傳代謝性、寄生蟲病性肝病;(3)合并甲、丙、戊和丁型肝炎病毒感染;(4)合并原發(fā)性肝癌、布加綜合征。本研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(審批號(hào):YE2021-253-01)。

1.2 指標(biāo)獲得 使用邁瑞B(yǎng)C-6000plus型全自動(dòng)血液分析儀檢測血小板計(jì)數(shù)(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司);使用羅氏Cobas 8000全自動(dòng)生化儀檢測血生化指標(biāo)(Hoffmann-La Roche有限責(zé)任公司)。根據(jù)文獻(xiàn)[11-13],FIB-4=年齡(歲)×AST(U/L)/[PLT(109/L)×ALT(U/L)1/2];APRI=[(AST/AST ULN)×100]/PLT(109/L);GPR=[(GGT/GGT ULN)×100]/PLT(109/L);使用法國Echosens公司生產(chǎn)的FibroScan-502診斷儀行LSM(kPa)檢查。

1.3 肝活檢 受檢者簽署肝穿刺活檢知情同意書。使用18 G一次性穿刺針穿刺。根據(jù)Scheuer評(píng)分[14]系統(tǒng)進(jìn)行肝纖維化分期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0和MedCalc 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料呈非正態(tài)分布,以M(P25,P75)表示,采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用多因素二元Logistic回歸分析構(gòu)建聯(lián)合預(yù)測因子(輸入法,納入和排除因子的條件概率均設(shè)置為0.05),繪制受試者工作特征曲線(ROC),計(jì)算曲線下面積(AUC),進(jìn)一步計(jì)算參數(shù)診斷的敏感度和特異度,采用Delong法對(duì)各無創(chuàng)指標(biāo)的AUC進(jìn)行兩兩比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究納入154例血清ALT正常、HBV DNA陽性的慢性HBV感染者,男性97例,女性57例;年齡為39(34,46)歲;血清ALT為26(19,35)U/L;血清HBsAg為3.8 (3.4,3.8)lg COI,血清HBV DNA為4.7 (3.7,6.4)lg IU/mL;肝組織病理學(xué)檢查顯示,S0 34例,S1 47例,S2 48例,S3 22例,S4 3例;73例(47.4%)存在顯著性肝纖維化(≥S2)。

2.2 不同肝纖維化人群各指標(biāo)比較 ≥S2和≥S3期患者FIB-4、APRI、GPR評(píng)分和LSM顯著大于S0～S1患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001,表1)。

表1 不同程度肝纖維化患者各指標(biāo)[ M(P25,P75)]比較

2.3 各指標(biāo)單獨(dú)或聯(lián)合預(yù)測顯著性肝纖維化和進(jìn)展性肝纖維化的價(jià)值比較 經(jīng)ROC曲線分析顯示,應(yīng)用LSM、GPR、APRI和FIB-4單獨(dú)診斷顯著性肝纖維化(≥S2)或進(jìn)展性肝纖維化(≥S3)均有一定的價(jià)值;應(yīng)用二元Logistics回歸分析構(gòu)建上述4種指標(biāo)預(yù)測≥S2和≥S3的模型,結(jié)果Logit(≥S2)=1.303×FIB-4+9.8×GPR-0.684×APRI+0.7×LSM-7.565,或Logit(≥S3)=3.307×FIB-4+5.361×GPR-4.394×APRI+0.635×LSM-9.632,聯(lián)合模型診斷≥S2和≥S3的AUC顯著提高(P均<0.001,表2,圖1)。

圖1 四種無創(chuàng)指標(biāo)單獨(dú)或聯(lián)合預(yù)測肝纖維化≥S2和≥S3的ROC曲線

表2 四種無創(chuàng)指標(biāo)預(yù)測肝纖維化效能分析

3 討論

ALT是肝內(nèi)炎癥損傷的敏感標(biāo)志物。高血清HBV DNA[14,15]載量是CHB患者發(fā)生肝硬化和肝癌的危險(xiǎn)因素。兩者是臨床啟動(dòng)抗病毒治療的重要指標(biāo)。慢性HBV感染者有相當(dāng)一部分人群表現(xiàn)為ALT持續(xù)正常、HBV DNA陽性、臨床可無任何臨床癥狀。既往研究[16,17]多表明這部分人群肝組織損傷是輕微的,長期的臨床結(jié)局并不嚴(yán)重。因此,國內(nèi)外指南均不推薦對(duì)這類人群啟動(dòng)抗病毒治療。然而,近年來越來越多的研究[18-20]顯示,即使血清ALT正常的慢性HBV感染者仍然有部分人群存在顯著的肝臟炎癥或纖維化。本研究也發(fā)現(xiàn)了相類似的結(jié)果,近半數(shù)的人群存在顯著肝纖維化的改變。

肝纖維化程度的早期診斷和準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)于CHB患者的治療及預(yù)測預(yù)后具有重要的意義。肝活檢一直是評(píng)估纖維化程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但因其有創(chuàng)性,故無創(chuàng)的肝纖維化檢測方法一直是臨床研究的重點(diǎn)。目前,尚無單一的血清學(xué)指標(biāo)或無創(chuàng)診斷方法可以完全替代肝穿刺活檢,因?yàn)閱雾?xiàng)血清學(xué)指標(biāo)或無創(chuàng)診斷方法又存在各自的局限性。有關(guān)FbiroScan、GPR、FIB-4和APRI等無創(chuàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷肝纖維化的研究主要集中于轉(zhuǎn)氨酶異常的HBV感染人群。本研究以肝組織活檢結(jié)果為分組依據(jù),比較了LSM、GPR、APRI和FIB-4單獨(dú)應(yīng)用或四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)血清ALT正常的慢性HBV感染者肝纖維化的診斷價(jià)值。本研究結(jié)果顯示與無或輕度肝纖維化人群比,顯著性和進(jìn)展期肝纖維化患者FIB-4、APRI、GPR和LSM顯著升高,提示上述無創(chuàng)指標(biāo)的檢測具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。國內(nèi)外的一些研究納入的研究人群為血清轉(zhuǎn)氨酶異常的CHB患者得當(dāng)相類似的結(jié)果。在單獨(dú)應(yīng)用指標(biāo)方面,以LSM的診斷效能最佳,要優(yōu)于其他血清學(xué)指標(biāo),在診斷≥S2和≥S3時(shí),其AUC分別達(dá)到0.821和0.870(P<0.001),有較好的診斷效能。GPR是近年來提出的較新的診斷模型。對(duì)于預(yù)測ALT正常的CHB患者的肝纖維化的診斷價(jià)值報(bào)道較少。有人比較了202例ALT正常的慢性HBV感染者GPR、FIB-4與APRI在診斷肝纖維化方面的效能差異,結(jié)果顯示GPR在診斷進(jìn)展期肝纖維化和早期肝硬化時(shí)要優(yōu)于FIB-4或APRI。在本研究,GPR與FIB-4或APRI相比,并未展現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。GPR在ALT正常的HBV感染者的診斷價(jià)值仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。我們進(jìn)一步運(yùn)用二元Logistic回歸分析構(gòu)建聯(lián)合預(yù)測模型,將LSM與GPR、APRI和FIB-4聯(lián)合診斷進(jìn)展期肝纖維化的價(jià)值,同時(shí)應(yīng)用Delong法比較了各自的AUC,結(jié)果顯示LSM、GPR、APRI和FIB-4四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測模型診斷的AUC較四項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用時(shí)效能顯著提高。除了與LSM比較無差異外,聯(lián)合預(yù)測模型診斷顯著性肝纖維化的AUC顯著高于GPR、APRI或FIB-4。在診斷≥S3時(shí),聯(lián)合預(yù)測模型的AUC顯著大于LSM、GPR、APRI或FIB-4單獨(dú)應(yīng)用,并且聯(lián)合模型與單獨(dú)指標(biāo)相比在提高敏感度的同時(shí)仍保持較高的特異度。由此可見,將LSM與APRI、FIB-4和GPR聯(lián)合運(yùn)用診斷肝纖維化,可提高診斷率,在部分人群可在一定程度上避免肝活檢檢查,將有助于監(jiān)測疾病的病情演變。