方紅星，胡祖霞，張 濤，聶春紅

(開封市兒童醫(yī)院腎臟科,河南 開封 475000)

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura,HSP)是兒童時(shí)期常見的變態(tài)反應(yīng)性疾病,臨床常表現(xiàn)為皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫脹或疼痛、腹痛等,具有較高發(fā)病率和復(fù)發(fā)率[1]。HSP可累及胃腸道、腎臟等臟器。腎臟中毛細(xì)血管豐富,HSP會(huì)對腎功能造成損害,被稱為紫癜性腎炎(Henoch-Schonlein purpura nephritis,HSPN)[2]。有研究報(bào)道,HSP患兒腎損害發(fā)生率為30%～60%,其中部分患者因治療不及時(shí)而發(fā)展為慢性腎病,且7%左右的HSPN患兒會(huì)進(jìn)展為終末期腎病,嚴(yán)重影響患兒生命健康[3]。HSPN早期癥狀不典型,多數(shù)患兒存在血尿或蛋白尿癥狀,但檢查過程中可能出現(xiàn)假陰性,影響疾病的早期診治[4]。因此,根據(jù)HSP患兒臨床癥狀及常規(guī)指標(biāo)篩查HSPN的高危因素,對降低HSPN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和改善患兒預(yù)后具有重要意義?；诖?本研究分析HSP患兒繼發(fā)腎損害的影響因素,以期為臨床HSPN的早期預(yù)防和干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月至2022年10月開封市兒童醫(yī)院腎臟科收治的138例HSP患兒為研究對象,其中男70例,女68例;年齡3～14(7.13±2.65)歲;138例患兒均存在皮疹表現(xiàn),其中伴有關(guān)節(jié)腫脹81例,消化道癥狀62例。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],即出現(xiàn)皮膚紫癜并排除血小板減少出血等因素,并伴有下列癥狀之一:組織學(xué)檢查可見IgA沉積或IgA免疫復(fù)合物沉積、彌散性腹痛、血尿或蛋白尿、關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)炎等癥狀;(2)首次發(fā)病;(3)年齡<14歲;(4)生命體征平穩(wěn),意識正常;(5)入組前未接受相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并狼瘡性腎炎、腎小球腎炎、腎腫瘤、腎外傷等其他腎臟疾病;(2)心肝肺等重要臟器功能異常;(3)合并肺結(jié)核、病毒性肝炎等傳染性疾病;(4)合并心血管疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、凝血障礙、先天遺傳性疾病或腫瘤等;(5)近期服用激素、免疫抑制劑或腎毒性藥物;(6)臨床資料不全,不積極配合研究者。依據(jù)文獻(xiàn)[6]報(bào)道的HSPN診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷患兒是否合并HSPN:(1)HSP發(fā)病0.5 a內(nèi)出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿,即肉眼可見血尿或1周內(nèi)3次尿液檢查每高倍鏡視野中有3個(gè)紅細(xì)胞;(2)24 h蛋白尿定量>150 mg 或1周內(nèi)檢測出蛋白尿陽性≥3次。根據(jù)是否繼發(fā)HSPN將患者分為HSP組和HSPN組。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患兒監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集

收集所有患兒的性別、年齡、癥狀表現(xiàn)、皮疹發(fā)作時(shí)間、發(fā)病季節(jié)、入院前2周是否存在感染病史等一般資料。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測

采集患兒入院后空腹靜脈血3 mL,應(yīng)用全自動(dòng)血液分析儀測定血小板(platelets,PLT)、白細(xì)胞(white blood cell,WBC)計(jì)數(shù),應(yīng)用全自動(dòng)血凝分析儀(上海德爾格醫(yī)療有限公司)測定血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、D-二聚體(D-dimer,D-D)水平,試劑均購自上海研卉生物公司,嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作;應(yīng)用全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀(美國貝克曼公司)測定血清高密度脂蛋白(high-density lipoprotein,HDL)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL)、總膽固醇(total cholesterol,TG)水平,試劑購自美國Helena公司,嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作;采用電化學(xué)法測定血清維生素C(vitamin C,VitC)水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患兒一般資料比較

138例HSP患兒中繼發(fā)HSPN 57例,HSPN發(fā)生率為41.30%。HSPN組患兒皮疹持續(xù)時(shí)間≥4周、皮疹反復(fù)發(fā)作、有院前感染病史患兒比例均顯著高于HSP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患兒的性別、年齡、發(fā)病季節(jié)分布、關(guān)節(jié)癥狀、消化道癥狀比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表1。

表1 HSP組與HSPN組患兒一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of children between the HSP group and HSPN group 例(%)

2.2 2組患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

HSPN組患兒PLT、D-D、WBC計(jì)數(shù)水平顯著高于HSP組,血清VitC水平顯著低于HSP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患兒的Hb、HDL、LDL、TG水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表2。

表2 2組患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of laboratory indicators of children between the two groups

2.3 HSP患兒繼發(fā)HSPN的危害因素多因素分析

Logistic回歸分析顯示,皮疹持續(xù)時(shí)間≥4周、有院前感染病史、PLT、D-D及WBC計(jì)數(shù)水平升高、血清VitC水平降低是HSP患兒發(fā)生HSPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05);見表3。

表3 HSP患兒繼發(fā)HSPN的危險(xiǎn)因素多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of risk factors of secondary HSPN in children with HSP

3 討論

HSP是一種全身小血管炎性疾病,好發(fā)于兒童期,以紫癜樣皮疹、腹痛、關(guān)節(jié)炎等為主要癥狀,可累及身體多個(gè)臟器組織,其中HSPN是最常見的并發(fā)癥之一[7-8]。HSPN病情遷延不愈,部分患兒可能進(jìn)展為慢性腎炎、腎病綜合征、終末期腎病等,嚴(yán)重威脅患兒生命健康[9]。本研究結(jié)果顯示,138例HSP患兒中繼發(fā)HSPN 57例,HSPN發(fā)生率為41.30%,與既往報(bào)道[7]基本一致,提示小兒HSP繼發(fā)腎損害的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此,對于HSP患兒需要積極治療、定期隨訪,預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

近些年,有關(guān)HSP患兒腎損害發(fā)病因素的研究較多,臨床癥狀、免疫指標(biāo)異常等均是誘發(fā)HSPN的重要因素,積極探索HSPN的危險(xiǎn)因素并及時(shí)給予干預(yù),對改善患兒臨床癥狀和提高患兒預(yù)后具有重要意義[10-12]。本研究結(jié)果顯示,HSPN組中皮疹發(fā)作時(shí)間≥4周、皮疹反復(fù)發(fā)作患兒比例顯著高于HSP組;且多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,皮疹持續(xù)時(shí)間≥4周是HSP患兒發(fā)生腎損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;這提示,皮疹發(fā)作時(shí)間和發(fā)作次數(shù)與HSP繼發(fā)腎損害密切相關(guān)。皮膚紫癜是HSP的主要臨床表現(xiàn)之一,皮疹反復(fù)發(fā)作或長期存在提示HSP感染灶并未得到有效控制,必然會(huì)加重血管炎性病變程度,導(dǎo)致機(jī)體免疫紊亂和過度炎癥反應(yīng),提高血液中免疫復(fù)合物水平;腎臟中毛細(xì)血管豐富,免疫復(fù)合物容易在腎臟沉積,引發(fā)腎小球、腎間質(zhì)炎癥反應(yīng),從而增加腎損害風(fēng)險(xiǎn)[13]。另外,本研究結(jié)果顯示,HSPN組中25例(占43.86%)患兒在發(fā)病前2周內(nèi)發(fā)生過呼吸道感染和EB病毒感染等;且多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,院前感染是HSP患兒發(fā)生腎損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這是因?yàn)椴≡秩霑?huì)刺激機(jī)體免疫系統(tǒng),促進(jìn)T、B細(xì)胞活化,誘發(fā)免疫功能紊亂,造成腎基底膜損傷,進(jìn)而影響腎臟功能;另外,感染后機(jī)體會(huì)產(chǎn)生針對IgA的特異性抗體,繼而形成抗原抗體免疫復(fù)合物,這些免疫復(fù)合物在腎臟血管內(nèi)沉積,也會(huì)造成腎臟的免疫損傷。

HSPN發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,多項(xiàng)生物因子參與其病理過程,早期檢測相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)能夠輔助評估腎損害風(fēng)險(xiǎn),預(yù)防HSPN的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,HSPN組患兒PLT、D-D及WBC計(jì)數(shù)水平高于HSP組;且多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示PLT、D-D、WBC計(jì)數(shù)水平升高是HSP患兒發(fā)生HSPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;說明PLT、D-D及WBC參與了HSP患兒腎損害過程。PLT是一種正常血液組成成分,不僅參與機(jī)體凝血、止血過程,還會(huì)推進(jìn)腎臟損害的發(fā)生、發(fā)展。HSP患者存在毛細(xì)血管炎性病變,腎內(nèi)血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)存在異常,PLT在受損血管處黏附、聚集,形成微血栓,影響腎血流灌注,造成腎小球通透性增加,出現(xiàn)血尿、蛋白尿癥狀;另外,PLT具有炎癥細(xì)胞作用,能夠激活中性粒細(xì)胞釋放組胺、炎癥因子等活性物質(zhì),破壞腎小球電荷屏障并影響其濾過功能,最終引起腎小球炎性病變[14]。D-D是體內(nèi)纖溶和血液高凝的重要指標(biāo),HSP發(fā)病初期,機(jī)體釋放大量凝血因子,造成纖溶亢進(jìn)和凝血紊亂,在纖溶酶作用下,纖維蛋白多聚體水解產(chǎn)生D-D;D-D水平升高會(huì)激活一系列炎癥反應(yīng),同時(shí)也易引起微血栓形成,從而增加腎損害風(fēng)險(xiǎn)[15]。HSP是一種血管炎性疾病,IgA介導(dǎo)的免疫復(fù)合物在血管內(nèi)皮下沉積,激活補(bǔ)體系統(tǒng),促進(jìn)趨化因子的釋放,引起WBC水平升高;腎臟中血管豐富,WBC黏附于血管內(nèi)皮,釋放大量活性因子,致使腎臟血管受損加重,這可能是WBC計(jì)數(shù)升高促進(jìn)腎臟損害的機(jī)制。

VitC是一種水溶性維生素,具有抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫的作用,能夠促進(jìn)免疫細(xì)胞的成熟與分化[16-17]。中國兒童中維生素缺乏現(xiàn)象普遍存在,尤其是VitC缺乏[18]。既往研究顯示,適量補(bǔ)充VitC可緩解HSPN患兒病情,因此,VitC被用于小兒HSP的輔助治療[19]。但VitC與HSP患兒腎損害的關(guān)系尚不清楚。本研究結(jié)果顯示,HSPN患兒血清VitC水平明顯低于HSP組;且多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,血清VitC水平降低是HSP患兒發(fā)生腎損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;這提示,血清VitC水平降低會(huì)促進(jìn)HSP患兒腎損害的發(fā)生,增加患HSPN的風(fēng)險(xiǎn)。分析其原因可能是:VitC缺乏會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降,體內(nèi)自由基堆積和炎癥反應(yīng)過度,從而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,造成腎臟損害的發(fā)生。

4 結(jié)論

HSP患兒繼發(fā)腎損害風(fēng)險(xiǎn)較高,院前感染、皮疹持續(xù)時(shí)間≥4周以及PLT、D-D、WBC計(jì)數(shù)水平升高和血清VitC水平降低是誘發(fā)HSPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;因此,對存在以上因素患兒應(yīng)及時(shí)采取應(yīng)對措施,以降低HSPN的發(fā)生。然而,本研究樣本量較小,納入的危險(xiǎn)因素有限,今后需繼續(xù)收集病歷資料并選取更多指標(biāo)研究HSP患兒繼發(fā)HSPN的危險(xiǎn)因素。