齊金蓮，王文華，何秋娟，陳夜茜，周 銳，李鄭琛，賈英萍

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院麻醉科,河南 鄭州 450018)

介入封堵術(shù)已成為小兒先天性心臟病的重要治療方法,具有創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)點[1]。介入封堵治療時,麻醉方式對保持圍手術(shù)期患兒的氣道通暢、血流動力學(xué)穩(wěn)定及減少術(shù)后并發(fā)癥具有直接影響。超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯(intercostal nerve block,ICNB)因侵入性小、操作簡單、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點,已被廣泛應(yīng)用于小兒胸外科手術(shù)[2]。喉罩也常用于全身麻醉時的通氣管理,其有利于維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),減少并發(fā)癥[3]。ICNB聯(lián)合喉罩全身麻醉較適合于小兒先天性心臟病介入封堵術(shù),但目前相關(guān)文獻(xiàn)報道較少。本研究旨在觀察ICNB聯(lián)合喉罩全身麻醉在小兒先天性心臟病介入封堵術(shù)中的應(yīng)用效果和安全性,以期為小兒先天性心臟病介入封堵術(shù)臨床麻醉方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年1月至2022年10月河南省兒童醫(yī)院收治的先天性心臟病患兒為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合小兒先天性心臟病介入治療標(biāo)準(zhǔn)[4],并經(jīng)影像學(xué)檢查確診;(2)符合介入封堵術(shù)的手術(shù)指征,均行介入封堵術(shù);(3)口腔和喉部的結(jié)構(gòu)無異常;(4)美國麻醉學(xué)學(xué)會分級Ⅱ級,無麻醉藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并感染性疾病;(2)凝血功能異常;(3)ICNB區(qū)域感染。本研究共納入先天性心臟病患兒112例,所有患兒行介入封堵術(shù),根據(jù)麻醉方法將患兒隨機(jī)分為觀察組和對照組,每組56例。觀察組:男33例,女23例;年齡2～7(3.89±1.19)歲;體質(zhì)量指數(shù)14.75～17.44(16.04±0.63)kg·m-2;室間隔缺損21例,房間隔缺損35例。對照組:男30例,女26例;年齡2～7(3.53±1.02)歲;體質(zhì)量指數(shù)14.53～18.11(15.87±0.66)kg·m-2;室間隔缺損24例,房間隔缺損32例。2組患兒的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、疾病類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批準(zhǔn)文號:2023-k-076),所有患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患兒在手術(shù)接待室靜脈給予依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20020511)0.20 mg·kg-1,咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H10980025)0.05 mg·kg-1,待患兒鎮(zhèn)靜后接入手術(shù)室,連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測其心率(heart rate,HR)、呼吸頻率(respiratory rate,RR)、心電圖(electrocardiogram,ECG)、血壓(blood pressure,BP)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal pressure of carbon dioxide,PETCO2)、腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index,BIS)。麻醉誘導(dǎo):所有患兒靜脈注射丙泊酚(AstraZeneca UK Limited,進(jìn)口藥品注冊證號:J20110004) 2 mg·kg-1、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054171)0.20 μg·kg-1、順勢苯磺酸阿曲庫胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20183042) 0.15 mg·kg-1、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20030197)2.00 μg·kg-1。

待患兒下頜松弛、BIS降至60以下后,觀察組患兒置入型號大小合適的喉罩,超聲引導(dǎo)下進(jìn)行ICNB;對照組患兒在可視喉鏡下插入型號大小合適的氣管導(dǎo)管;操作均由2位熟練應(yīng)用超聲及插管的高年資醫(yī)師完成。神經(jīng)阻滯用藥是2.5 g·L-1羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20133178)1 mL·kg-1。麻醉維持:術(shù)中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚8～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼20 μg·kg-1·h-1、右美托咪定0.5 μ·kg-1·h-1,復(fù)合吸入體積分?jǐn)?shù)1%～3%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20070172),維持BIS值40～60。手術(shù)結(jié)束停止麻醉藥物,將患兒送入麻醉后復(fù)蘇室(post-anesthesia care unit,PACU)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)情況:麻醉時間、手術(shù)時間。(2)HR和MAP:記錄2組患兒麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插入喉罩或氣管導(dǎo)管后即刻(T1)、切皮時(T2)、置入封堵器即刻(T3)、氣管導(dǎo)管或喉罩去除即刻(T4)、蘇醒即刻(T5)的HR和MAP。(3)采用Wong-baker臉譜或FLACC評分法評估患兒術(shù)后1、4、8、12、24 h的疼痛程度,0分為無疼痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為嚴(yán)重疼痛。(4)記錄2組患兒瑞芬太尼用量、PACU停留時間、拔出喉罩或氣管導(dǎo)管時間(入PACU至拔出氣管導(dǎo)管或喉罩的時間)、不良反應(yīng)(蘇醒期躁動、咽喉疼、低氧血癥、嗆咳、惡心嘔吐等)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患兒的MAP和HR比較

T0、T5時,2組患兒的MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);T1、T2、T3、T4時,觀察組患兒的MAP、HR均顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);見表1。

表1 2組患兒的MAP和HR比較Tab.1 Comparison of the MAP and HR of children between the two groups

2.2 2組患兒術(shù)后疼痛評分比較

術(shù)后1～24 h,2組患兒疼痛評分均呈升高趨勢(P<0.05);術(shù)后1、4 h時,2組患兒的疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后8、16、24 h時,觀察組患兒的疼痛評分均顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);見表2。

表2 2組患兒術(shù)后疼痛評分比較Tab.2 Comparison of postoperative pain scores of children between the two groups

2.3 2組患兒手術(shù)時間、麻醉時間、瑞芬太尼用量、PACU停留時間及拔出喉罩或氣管導(dǎo)管時間比較

2組患兒的手術(shù)時間、麻醉時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組患兒瑞芬太尼用量顯著少于對照組,PACU停留時間、拔出喉罩或氣管導(dǎo)管時間顯著短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);見表3。

表3 2組患兒手術(shù)時間、麻醉時間、瑞芬太尼用量、PACU停留時間及拔出喉罩或氣管導(dǎo)管時間比較Tab.3 Comparison of the operation time,anesthesia time,dosage of remifentanil,stay time in PACU and removal time of laryngeal mask or tracheal catheter of children between the two groups

2.4 2組患兒不良反應(yīng)比較

觀察組患兒蘇醒期躁動、咽喉痛、嗆咳、惡心嘔吐的發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);見表4。

表4 2組患兒不良反應(yīng)比較Tab.4 Comparison of the adverse reactions of children between the two groups 例(%)

3 討論

室間隔缺損、房間隔缺損的介入封堵術(shù)較傳統(tǒng)開胸、體外循環(huán)手術(shù)方式更簡便,創(chuàng)傷小,有利于患兒術(shù)后恢復(fù)。介入封堵術(shù)從右側(cè)第3、4肋間開口,在食管超聲引導(dǎo)下實施,精細(xì)度要求高,麻醉要在保證患兒安全的前提下力求舒適平穩(wěn),加快康復(fù),因此,選擇最佳麻醉方案是圍手術(shù)期的關(guān)鍵。經(jīng)胸心臟病介入封堵術(shù)需要在食管超聲的指導(dǎo)下完成,為方便食管超聲的置入,常采用的麻醉方法是氣管插管全身麻醉,但氣管插管刺激強(qiáng),呼吸道并發(fā)癥多。本研究選用全身麻醉喉罩通氣,將喉罩前端罩杯剪開方便食管超聲置入,目的是最大程度減輕對呼吸道的刺激,同時實施ICNB可最大化地減輕疼痛及減少阿片類藥物的應(yīng)用,為患兒提供舒適化的麻醉管理。

本研究結(jié)果顯示,對照組患兒圍手術(shù)期MAP、HR波動幅度大,而觀察組患兒血流動力學(xué)比較穩(wěn)定;T1、T2、T3、T4時觀察組患兒的MAP、HR均顯著低于對照組。觀察組患兒采用喉罩通氣,喉罩操作方便,僅置于咽腔,對咽喉刺激小,對患兒血流動力學(xué)影響較小。對照組患兒給予氣管插管,在暴露聲門及氣管導(dǎo)管插管、拔管時對會厭、咽喉部、舌根頸部肌肉感受器及氣管黏膜的刺激明顯大于喉罩置入的刺激,對患兒血流動力學(xué)影響較大。這與BHUSHAN等[5]在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中采用喉罩通氣觀察結(jié)果一致[6]。與對照組相比,觀察組患兒提前實施了超聲引導(dǎo)下的ICNB,阻斷了手術(shù)切口(T2)及通過切口置入封堵器時(T3)神經(jīng)沖動的傳導(dǎo),有效地緩解了手術(shù)切口部位的疼痛,因此,觀察組患兒的血流動力學(xué)比較平穩(wěn)[7-8]。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1、4 h時2組患兒的疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后8、16、24 h時,觀察組患兒的疼痛評分均顯著低于對照組。究其原因,首先,觀察組患兒在麻醉誘導(dǎo)后實施了超聲引導(dǎo)下ICNB超前鎮(zhèn)痛,有效減少了引起疼痛的傷害性刺激進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng),避免了中樞的疼痛敏化,產(chǎn)生了持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用[9];其次,局部麻醉藥物羅哌卡因可以與阿片類鎮(zhèn)痛藥物起到協(xié)同作用,阻斷疼痛信息通過脊神經(jīng)根向中樞神經(jīng)的傳入;因此,觀察組患兒術(shù)后疼痛評分顯著低于對照組。這與LUKOSIENE等[10]研究結(jié)果一致。

觀察組患兒圍手術(shù)期實施了ICNB,減少了圍手術(shù)期瑞芬太尼的用量,患兒的喉罩拔出時間、PACU停留時間顯著短于對照組,這與ALTUN等[11]研究結(jié)果一致。本研究是在超聲引導(dǎo)下行ICNB,通過可視化設(shè)備對胸膜、肋間下緣位置進(jìn)行有效的定位,肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌肌間被識別后,能夠可視化局部麻醉藥物的擴(kuò)散,對阻滯肋間神經(jīng)進(jìn)行精準(zhǔn)浸潤[12],未發(fā)現(xiàn)局麻藥羅哌卡因中毒和氣胸現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示,觀察患兒蘇醒期躁動、咽喉痛、嗆咳、惡心嘔吐的發(fā)生率顯著低于對照組。采用喉罩氣道替代氣管導(dǎo)管氣道,喉罩置入和拔出對氣道的刺激小,降低了患兒喉痙攣、嗆咳、咽喉痛的發(fā)生率,這與ZHONG等[13]、MENA等[14]的研究結(jié)果一致。觀察組患兒的蘇醒期躁動發(fā)生率顯著低于對照組。導(dǎo)致術(shù)后躁動的原因很多,包括吸入性麻醉藥的使用、快速復(fù)蘇、手術(shù)方式、術(shù)后疼痛、氣道不適等,但術(shù)后疼痛和氣道不適是術(shù)后躁動的主要因素。觀察組患兒蘇醒期躁動發(fā)生率低,主要是由于觀察組患兒采用ICNB聯(lián)合喉罩全身麻醉,喉罩對氣道刺激小且ICNB 能產(chǎn)生持續(xù)的鎮(zhèn)痛[15-16]。

4 結(jié)論

ICNB聯(lián)合喉罩全身麻醉用于小兒先天性心臟病介入封堵術(shù)具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、鎮(zhèn)痛效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢;但是,喉罩有移位導(dǎo)致通氣不足、漏氣導(dǎo)致胃脹氣等風(fēng)險,需要有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師實施。