戴 兵，呂新遠(yuǎn)，劉 馳

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科肝臟病區(qū),河南 南陽(yáng) 473000)

膽管狹窄按其病理性質(zhì)可分為良性、惡性及非典型性。目前,臨床約有75%的非典型性患者最終被確診為惡性,25%的患者經(jīng)病理組織學(xué)診斷為良性[1-2]。膽管癌是源于膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤,早期診斷較為困難,預(yù)后較差。因此,對(duì)于膽管狹窄伴疑似膽管癌患者的準(zhǔn)確診斷具有重要臨床意義。因膽管癌具有高度促纖維增生性特質(zhì),無(wú)創(chuàng)診斷方法難以準(zhǔn)確診斷膽管癌,需病理學(xué)結(jié)果來(lái)證實(shí)。目前,臨床常用于診斷膽管癌的方法主要有常規(guī)十二指腸鏡下經(jīng)乳頭活檢鉗活檢、透視引導(dǎo)活檢或刷涂細(xì)胞學(xué)等,但上述診斷方法均具有一定的局限性[3-4]。目前,經(jīng)口膽道鏡引導(dǎo)靶向活檢逐漸應(yīng)用于臨床,有研究表明,經(jīng)口膽道鏡引導(dǎo)靶向活檢診斷膽管疾病的敏感度較高[5-6]。因此,本研究比較經(jīng)口膽道鏡引導(dǎo)靶向活檢與十二指腸鏡下經(jīng)乳頭活檢鉗活檢對(duì)膽管狹窄疑似膽管癌患者的診斷效能,以期為膽管癌臨床診斷方法的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月至2021年4月南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的膽管狹窄伴疑似膽管癌患者82例為研究對(duì)象,其中男56例,女26例;年齡41～64(52.68±5.12)歲;膽管狹窄長(zhǎng)度(12.35±2.26)mm;病變位置:近端膽管37例,遠(yuǎn)端膽管45例。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有黃疸、膽管堵塞等癥狀,影像學(xué)等檢查結(jié)果提示疑為膽管癌;(2)均行經(jīng)口膽道鏡引導(dǎo)靶向活檢及十二指腸鏡下經(jīng)乳頭活檢鉗活檢;(3)有完整的臨床資料、病理資料及隨訪資料。排除原發(fā)性肝癌或其他臟器腫瘤轉(zhuǎn)移所致膽管狹窄疑似膽管癌者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者和(或)家屬知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 方法

患者術(shù)前均行常規(guī)麻醉并監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度、心電圖等各項(xiàng)生命體征。十二指腸鏡下經(jīng)乳頭活檢鉗活檢:采用傳統(tǒng)TJF TYPE 260V十二指腸鏡(奧林巴斯株式會(huì)社),將十二指腸鏡置入十二指腸第2部分,完成膽管插管后將導(dǎo)絲置入膽管,獲取膽管造影;行內(nèi)窺鏡括約肌切開術(shù)以充分?jǐn)U張十二指腸乳頭口,插入具有直徑1.8 mm 鋸齒形杯的常規(guī)活檢鉗(Radial Jaw 4P,美國(guó)波士頓科學(xué)公司),由乳頭口進(jìn)至膽管,在X線引導(dǎo)下,于膽管狹窄部位取材,留取樣本進(jìn)行活檢。經(jīng)口膽道鏡引導(dǎo)靶向活檢:與十二指腸鏡經(jīng)乳頭活檢鉗活檢一樣行內(nèi)窺鏡括約肌切開術(shù),然后將經(jīng)口膽道鏡(南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司)通過(guò)十二指腸鏡的工作通道(約4.2 mm)在導(dǎo)絲上推入;使用膽道鏡仔細(xì)觀察病變組織,使用具有直徑1.0 mm光滑杯的專用活檢杯鉗(南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司)取材,留取樣本送活檢。對(duì)懷疑為膽管惡性腫瘤的膽管狹窄患者至少進(jìn)行2次活檢。獲得的活檢樣本的實(shí)際數(shù)量由內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)活檢樣本的宏觀體積和患者狀況確定。

1.3 結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

(1) 最終診斷結(jié)果:以手術(shù)后病灶組織病理學(xué)檢查結(jié)果及1 a以上的隨訪結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。(2)以最終診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),對(duì)比2種活檢方法對(duì)膽管癌的診斷效能。(3)評(píng)估2種活檢方法的安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);2種活檢方法診斷膽管癌的效能采用四格表進(jìn)行檢驗(yàn),以靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值為檢驗(yàn)指標(biāo),靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%,特異度=真陰性例數(shù)/(假陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù))×100%,準(zhǔn)確度=(真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù))/總例數(shù)×100%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù))×100%,陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/(假陰性例數(shù)+真陰性例數(shù))×100%;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 最終診斷結(jié)果

82例膽管狹窄伴疑似膽管癌患者中,60例確診為膽管癌;22例確診為良性膽管狹窄,其中10例為高位膽管狹窄,12例為低位膽管狹窄。

2.2 2種活檢方法診斷結(jié)果和最終診斷結(jié)果

經(jīng)口膽道鏡引導(dǎo)靶向活檢診斷為膽管癌53例,最終診斷為膽管癌50例;診斷為膽管狹窄29例,最終診斷為膽管癌10例。十二指腸鏡下經(jīng)乳頭活檢鉗活檢診斷為膽管癌42例,最終診斷為膽管癌32例;診斷為膽管狹窄40例,最終診斷為膽管癌28例。

2.3 2種活檢方法對(duì)膽管癌的診斷效能比較

十二指腸鏡下經(jīng)乳頭活檢鉗活檢診斷膽管癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值顯著低于經(jīng)口膽道鏡引導(dǎo)靶向活檢,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2種活檢方法對(duì)膽管癌的診斷效能比較Tab.1 Comparison of diagnostic efficiency of the two biopsy methods for cholangiocarcinoma

2.4 2種活檢方法安全性比較

2種活檢方法均可導(dǎo)致患者血C-反應(yīng)蛋白水平增高,經(jīng)禁食及補(bǔ)液等對(duì)癥處理后血C-反應(yīng)蛋白水平恢復(fù)正常。2種活檢方法均未導(dǎo)致患者發(fā)生膽管穿孔、腸穿孔等并發(fā)癥及操作相關(guān)性死亡。

3 討論

膽管狹窄是一種臨床常見的膽道系統(tǒng)疾病。膽管癌是一種以膽管為原發(fā)部位的上皮細(xì)胞癌,發(fā)病較為隱匿,無(wú)特異性臨床表現(xiàn),其與膽管狹窄所引起的癥狀具有相似性,早期診斷較為困難,患者多因黃疸等表現(xiàn)前往醫(yī)院就診,但確診時(shí)往往已為晚期,預(yù)后較差[7-9]。目前,臨床對(duì)于膽管癌的診斷方法有多種,組織學(xué)活檢有助于膽管癌的定性診斷,但其陽(yáng)性率差別較大。

膽管癌多起源于膽管黏膜上皮,其癌變組織發(fā)生增殖時(shí)局部管壁增厚,黏膜下擴(kuò)展約10 mm,采用鉗夾進(jìn)行組織活檢可從膽管黏膜獲取組織標(biāo)本,無(wú)需侵及深部組織[10]。組織活檢可從結(jié)構(gòu)上觀察出異常,鑒別良惡性腫瘤較為方便容易。使用內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(encoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)進(jìn)行十二指腸鏡下經(jīng)乳頭活檢鉗活檢目前已被廣泛應(yīng)用于不確定的膽管狹窄中[11]。但有研究顯示,十二指腸鏡下經(jīng)乳頭活檢鉗活檢對(duì)于惡性腫瘤的診斷靈敏度較低,僅為43%～81%;其靈敏度較低的原因可能是因?yàn)榛顧z取樣方法不恰當(dāng)或取樣部位不夠精確[12-13]。為了解決這一問(wèn)題,臨床逐漸應(yīng)用經(jīng)口膽道鏡引導(dǎo)靶向活檢,這種方法可在直視下進(jìn)行靶向活檢。研究顯示,經(jīng)口膽道鏡引導(dǎo)靶向活檢診斷不確定的膽管狹窄的靈敏度為64%～86%,特異度為89%～100%[14-15]。但亦有研究報(bào)道,經(jīng)口膽道鏡引導(dǎo)靶向活檢診斷不確定的膽管狹窄的靈敏度較低[16]。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)口膽道鏡引導(dǎo)靶向活檢診斷膽管癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于十二指腸鏡下經(jīng)乳頭活檢鉗活檢,說(shuō)明經(jīng)口膽道鏡引導(dǎo)靶向活檢較十二指腸鏡下經(jīng)乳頭活檢鉗活檢對(duì)于膽管癌的診斷效能更高。有研究報(bào)道,活檢標(biāo)本質(zhì)量與診斷靈敏度有關(guān)[17]。因此,推測(cè)經(jīng)口膽道鏡引導(dǎo)靶向活檢的靈敏度優(yōu)于十二指腸鏡下經(jīng)乳頭活檢鉗活檢的原因可能是:經(jīng)口膽道鏡引導(dǎo)靶向活檢可收集到更精確的目標(biāo)樣本;經(jīng)口膽道鏡圖像清晰度較高,可直接觀察病變部位組織情況,直視下進(jìn)行活檢,操作精準(zhǔn),遺漏較少,從而有助于提高診斷的準(zhǔn)確性;此外,經(jīng)口膽道鏡引導(dǎo)靶向活檢是在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將膽道鏡經(jīng)由十二指腸乳頭送至膽管內(nèi),最深處可達(dá)到四級(jí)膽管,實(shí)現(xiàn)了膽管疾病的可視化與精準(zhǔn)化,可清晰觀察到組織病變情況,配合專用活檢鉗對(duì)病變組織進(jìn)行精準(zhǔn)活檢。此外,本研究結(jié)果顯示,2種活檢方法均可導(dǎo)致患者血C-反應(yīng)蛋白水平增高,經(jīng)禁食及補(bǔ)液等對(duì)癥處理后血C-反應(yīng)蛋白水平恢復(fù)正常;推測(cè)C-反應(yīng)蛋白水平升高原因?yàn)?活檢屬于一種有創(chuàng)操作,這種操作可促使機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)而引起C-反應(yīng)蛋白水平升高。2種活檢方法均未導(dǎo)致患者發(fā)生膽管穿孔、腸穿孔等并發(fā)癥及操作相關(guān)性死亡;說(shuō)明2種活檢方法均具有較好的安全性。操作時(shí)應(yīng)注意:經(jīng)口膽道鏡操作包括ERCP乳頭處理、插入膽道鏡及鏡下處理等多個(gè)階段,ERCP操作時(shí)需要操作者具有豐富的操作相關(guān)經(jīng)驗(yàn);在插入膽道鏡時(shí)需要采用直視鏡,但十二指腸降部與膽管縱軸所形成的夾角角度較小,直視鏡推向膽管深處阻力較大,只有使用與結(jié)腸鏡旋轉(zhuǎn)類似的操作技巧才能在不損傷膽管的同時(shí)獲得手術(shù)成功。故在操作經(jīng)口膽道鏡時(shí)需要輕柔的手法,禁手法暴力,以循腔進(jìn)境為原則進(jìn)行操作;另外,操作還需在X線定位下進(jìn)行,避免發(fā)生活檢鉗錯(cuò)誤進(jìn)入胰管及穿孔等并發(fā)癥。

4 結(jié)論

經(jīng)口膽道鏡引導(dǎo)靶向活檢及十二指腸鏡下經(jīng)乳頭活檢鉗活檢在膽管狹窄疑似膽管癌患者的診斷中均具有較高的安全性,且經(jīng)口膽道鏡引導(dǎo)靶向活檢對(duì)膽管狹窄疑似膽管癌患者的診斷效能較十二指腸鏡下經(jīng)乳頭活檢鉗活檢高;因此,推薦在診斷膽管狹窄疑似膽管癌時(shí)使用經(jīng)口膽道鏡引導(dǎo)靶向活檢。