朱婷婷，宋涂潤（四川大學(xué)華西醫(yī)院腎移植科，四川 成都 610000）

腎移植術(shù)后淋巴漏和淋巴囊腫是腎移植術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為 0.6%～18.0%，絕大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1 ～6 周［1］。主要病因?yàn)轺难芗耙浦材I門周圍淋巴管漏扎或結(jié)扎電凝不確切，其他危險(xiǎn)因素包括重復(fù)移植、急性排斥反應(yīng)、使用尸體供腎、服用西羅莫司、多囊腎開窗引流術(shù)后、貧血、低蛋白血癥、肥胖、糖尿病及高齡等［1-7］。淋巴囊腫表現(xiàn)為移植腎周逐漸增大的包塊，易壓迫輸尿管、髂血管、膀胱等，導(dǎo)致移植腎積水、疼痛、下肢水腫、深靜脈血栓、尿頻及便秘等，影響移植腎功［1，6］。腎移植術(shù)后淋巴囊腫常規(guī)的治療方法包括經(jīng)皮抽吸、經(jīng)皮引流術(shù)+淋巴囊腔內(nèi)硬化劑注射、腹腔鏡下淋巴囊腫腹腔內(nèi)引流術(shù)、腹腔鏡腹膜開窗術(shù)、開放手術(shù)腹腔引流及淋巴結(jié)栓塞治療［1，8-11］，但以上方法存在化學(xué)性腹膜炎、腹痛、感染等不良并發(fā)癥。

四川大學(xué)華西醫(yī)院腎移植中心于2022 年3 月對1 例腎移植術(shù)后淋巴囊腫患者實(shí)施移植腎周積液穿刺置管引流術(shù)+銅綠假單胞菌注射液腔內(nèi)注射的治療。不同于已知硬化劑，銅綠假單胞菌注射液是用銅綠假單胞菌經(jīng)過減毒、滅活和純化等一系列操作處理后得到的一種新型生物制品［12］，其豐富的菌毛，可激活人體免疫細(xì)胞，產(chǎn)生無菌性炎癥，促進(jìn)創(chuàng)面黏連，加快細(xì)小淋巴管閉合［13］。該生物制劑已成功用于預(yù)防嚴(yán)重創(chuàng)傷后肺部感染［12］、治療難治性氣胸［14］、預(yù)防和治療甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏和乳糜漏［15-17］、治療宮頸癌術(shù)后淋巴漏［18］、治療惡性腫瘤引起惡性體腔積液和乳腺癌術(shù)后皮下積液［13，19-21］、輔助治療腫瘤等［22-25］。相比傳統(tǒng)的治療淋巴囊腫的方法，該治療方法具有復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、安全性高的特點(diǎn)。目前，國內(nèi)尚無使用該生物制品治療腎移植術(shù)后淋巴囊腫的報(bào)道，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料：患者，男性，42 歲，于2022 年1 月5 日行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后留置尿管，口服糖皮質(zhì)激素+霉酚酸（麥考酚鈉腸溶片）+他克莫司三聯(lián)免疫抑制劑，術(shù)后移植腎功能恢復(fù)良好于2022 年1 月14 日出院。術(shù)后血肌酐值呈上升趨勢（圖1）。術(shù)后2 個(gè)月時(shí)，門診復(fù)查，腹部CT 檢查提示移植腎周囊腫，體積大小為6.22 cm×2.69 cm×5.3 cm，移植腎腎盂腎盞擴(kuò)張、積水，考慮為囊腫壓迫導(dǎo)致?；颊哂?022 年3 月9 日行移植腎周積液穿刺置管引流術(shù)，實(shí)驗(yàn)室檢測顯示血肌酐為123 μmol/L，引流液肌酐為127 μmol/L，引流液乳糜試驗(yàn)陽性。確診為“腎移植術(shù)后淋巴囊腫”。

圖1 腎移植術(shù)后淋巴囊腫患者血肌酐變化

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸：該患者移植腎周穿刺置管引流術(shù)后每日引流液約50 ～60 ml，淡黃色、清亮，引流量未見減少趨勢，因此，于術(shù)后第7 天采用了銅綠假單胞菌注射液行淋巴囊腔內(nèi)注射治療，用藥后移植腎周引流管引流量逐日減少 （圖2），血肌酐值逐步下降（圖3），于用藥后第9 天門診拔除移植周引流管。2022 年3 月28 日，移植腎彩超提示移植腎周積液，面積為3.5 cm×2.2 cm。2022 年6 月7 日，移植腎彩超提示移植腎周積液，面積為2.4 cm×0.8 cm，無淋巴囊腫復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

圖2 銅綠假單胞菌注射液使用后8 d 移植腎周引流量的變化

圖3 腎移植術(shù)后淋巴囊腫患者2022.3.22 至2022.6.6血肌酐變化

2 護(hù) 理

2.1 用藥前準(zhǔn)備

2.1.1 藥物準(zhǔn)備：銅綠假單胞菌注射液為生物制劑，使用前置于2 ～8℃環(huán)境中避光保存，使用前將藥品恢復(fù)至室溫（如提前半小時(shí)從冰箱中取出），抽吸前充分搖勻。目前銅綠假單胞菌注射液暫無藥物過量的報(bào)道，具體給藥濃度、次數(shù)可根據(jù)引流情況及創(chuàng)面大小而定。該藥在其他系統(tǒng)疾病的治療中給藥途徑有皮下注射、局部噴灑、腹腔灌注、膀胱灌注、引流管注射等［13］。綜合考慮本次患者淋巴囊腫的病理機(jī)制、解剖特點(diǎn)、大小及已安置移植腎周引流管，為該患者選擇移植腎周引流管注射方式，具有操作方便、患者易接受的特點(diǎn)。本次銅綠假單胞菌注射液的配制方法為原液1 支+ 0.9%氯化鈉注射液20 ml，注入50 ml 空針內(nèi)混勻后使用。

2.1.2 患者準(zhǔn)備：使用前向患者解釋使用該藥物的原因、藥物的作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，取得患者配合。了解患者是否有過敏史，對于既往有過敏史者應(yīng)慎重考慮并做好過敏搶救物資的準(zhǔn)備。確認(rèn)注射管道引流的通暢性、固定的妥善性。用藥前更換傷口敷料，便于注射后觀察是否有傷口滲液等情況。

2.2 用藥護(hù)理

2.2.1 注射過程：選擇換藥室操作，注射由醫(yī)生協(xié)同監(jiān)護(hù)患者注射不良反應(yīng)，護(hù)士在無菌操作下將稀釋后的銅綠假單胞菌注射液經(jīng)移植腎周引流管緩慢注入移植腎周淋巴囊腔內(nèi)，具體注射速度根據(jù)患者耐受程度決定。藥物注射完畢后，予0.9%氯化鈉注射液10 ml 沖管，以避免藥物的浪費(fèi)，沖管完畢后立即夾閉移植腎周引流管。

2.2.2 注射后體位指導(dǎo)：指導(dǎo)患者用藥后2 h 內(nèi)交替變換體位。本患者為移植腎周淋巴囊腔內(nèi)注射，指導(dǎo)患者每半小時(shí)進(jìn)行左右側(cè)臥位和平臥位交替，使藥液均勻分布于淋巴囊腔內(nèi)。目前尚無體位變換的時(shí)間建議及相關(guān)研究報(bào)道。

2.2.3 藥物不良反應(yīng)的觀察：文獻(xiàn)報(bào)告中銅綠假單胞菌注射液常見不良反應(yīng)包括發(fā)熱、局部紅腫及疼痛［15-21，25］，因此使用該藥物后應(yīng)做好患者的體溫監(jiān)測和疼痛評估，若是皮下注射應(yīng)觀察注射局部皮膚情況。該患者用藥后24 h 內(nèi)出現(xiàn)1 次一過性的心慌及潮熱不適，體溫波動(dòng)在37.4 ～38.1℃，考慮是藥物所致的炎性反應(yīng)，僅行物理降溫措施。該患者在用藥過程中及用藥后1 h 內(nèi)出現(xiàn)移植腎區(qū)脹痛不適感，用藥后24 h 內(nèi)出現(xiàn)腰背酸脹不適感，其NRS 評分為1 ～3 分，主要考慮與藥物注入后局部產(chǎn)生的無菌性炎癥反應(yīng)有關(guān)，根據(jù)疼痛管理規(guī)范，NRS ＜4 時(shí)，不建議使用止痛藥，護(hù)士可協(xié)助患者通過轉(zhuǎn)移注意力以減輕其疼痛不適感。

2.3 傷口及管道護(hù)理：用藥后密切觀察傷口敷料有無滲濕情況。目前缺乏銅綠假單胞菌注射液淋巴囊腔停留時(shí)間的建議及相關(guān)研究報(bào)道。為確保藥物在手術(shù)創(chuàng)面充分停留并發(fā)揮藥效，建議盡可能夾閉更長的時(shí)間。本患者在藥物注射后第16 h 開放。管道夾閉過程應(yīng)注意評估移植腎周圍有無脹痛等不適，護(hù)士妥善固定引流管，告知患者勿牽拉引流管，以降低非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 飲食指導(dǎo)：用藥后指導(dǎo)患者低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，避免飲酒及進(jìn)食辛辣食品，加強(qiáng)營養(yǎng)，以促進(jìn)淋巴管的愈合［3］。

2.5 心理護(hù)理：患者術(shù)后并發(fā)移植腎周淋巴囊腫，造成移植腎積水，影響移植腎功能?；颊叽嬖诮箲]、煩躁的情緒。加之銅綠假單胞菌注射液臨床此前未見應(yīng)用于腎移植術(shù)后的相關(guān)報(bào)道且腎移植患者自身抵抗力低，因此患者存在一定程度的擔(dān)心及恐懼。護(hù)士在治療過程中充分理解患者心理。在耐心解釋藥物安全性的同時(shí)，也給予患者積極的心理護(hù)理。

3 小 結(jié)

該病例為銅綠假單胞菌注射液在治療腎移植術(shù)后淋巴囊腫中的第一次應(yīng)用。醫(yī)護(hù)人員通過全面的用藥前準(zhǔn)備、嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行藥品配制及給藥、細(xì)心的觀察及護(hù)理、耐心的藥物知識宣教及及時(shí)的出院隨訪。目前銅綠假單胞菌注射液在本例腎移植患者術(shù)后淋巴囊腫的治療中效果良好，患者非常滿意，值得推廣。希望將來有更多的數(shù)據(jù)可供進(jìn)一步的參考和研究。