趙艷霞，石韶華，武小桐（山西省第二人民醫(yī)院腎移植透析中心，山西 太原 030000）

手術(shù)部位感染（surgical site infection ，SSI）是腎移植術(shù)后一種嚴(yán)重且潛在的致命并發(fā)癥［1-2］。切口感染的處理原則為早期診斷、有效引流、合理使用包括抗菌藥物在內(nèi)的各種藥物。然而，由于持續(xù)地使用激素和免疫抑制劑，效果似乎不令人滿意［5-7］。參照其他外科經(jīng)驗(yàn)，本中心首次采用真空密封引流（vacuum sealing drainage，VSD）治療了1 例腎移植術(shù)后復(fù)雜性切口感染患者，取得了顯著效果，現(xiàn)將該患者的診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行總結(jié)并行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例資料

1.1 患者一般資料及腎移植手術(shù)情況：患者，男性，31 歲，身高為178 cm，體重為58.7 kg，體重指數(shù)為18.53 kg/m2?；颊咭蚵阅I臟病5 期，于2022 年2 月11 日于本院行同種異體腎移植手術(shù)治療。原發(fā)病為系膜增生性腎小球腎炎，既往有高血壓病史，無(wú)傳染病病史。入院查：肌酐為606.00 μmol/L，尿素為12.50 mmol/L，血清白蛋白為54.60 g/L，血清前白蛋白為0.48 g/L，葡萄糖為4.33 mmo/L。供者為男性，68 歲，腦死亡捐獻(xiàn)。移植手術(shù)使用Gibson 切口經(jīng)腹膜外入路將腎臟放置在髂窩［6］，腎血管與髂外系統(tǒng)的端-側(cè)吻合。采用Lich-Gregoir 輸尿管膀胱吻合術(shù)常規(guī)雙J 膀胱植入，肌肉筋膜層和皮下脂肪層用間斷單絲線縫合，皮膚邊緣用皮膚吻合器吻合。術(shù)前給予抗人T 細(xì)胞兔免疫球蛋白（anti-human T lymphocyte rabbit immunoglobulin，ATG-F）25 mg，甲強(qiáng)龍0.75 g 免疫誘導(dǎo)，ATG-F 術(shù)后連續(xù)使用3 d，同時(shí)給予他克莫司+嗎替麥考酚酯+甲潑尼龍片三聯(lián)免疫抑制抗排斥反應(yīng)治療，圍術(shù)期給予美羅培南（0.5 g，Q 12 h，5 d）及卡泊芬凈（50 mg，Qd，10 d）預(yù)防性抗感染治療。

患者術(shù)后第1 天尿量由3 400 ml 減少至425 ml，血流明顯減少，遂行移植腎探查術(shù)并行移植腎穿刺活檢顯示：移植腎輕度急性腎小管壞死，移植腎腎小球足細(xì)胞彌漫融合，移植腎顯著血管病變伴缺血硬化（圖1）。行持續(xù)性床旁血液透析濾過(guò)治療，并行DFPP 5 次（術(shù)后16 d 結(jié)束），每天7.5 g 靜注人免疫球蛋白連續(xù)10 d。

圖1 腎臟穿刺病理結(jié)果

1.2 患者切口感染及診療過(guò)程：術(shù)后19 d 患者自覺(jué)移植腎區(qū)切口腫脹及下墜感，腹部CT 顯示為切口腹直肌處血腫，約4.5 cm×3.7 cm×11 cm，術(shù)后23 d，行清除血腫（圖2），每日濃鈉清洗，并補(bǔ)充白蛋白治療。術(shù)后29 d，連續(xù)3 次腎周分泌物培養(yǎng)顯示為多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，給予口服米諾環(huán)素片+替加環(huán)素（50 mg，Q 12 h，7 d）治療。

圖2 切口局部血腫及清除

1.3 VSD 引流：術(shù)后32 d，普通外科處理切口效果不佳，參考燒傷美容科經(jīng)驗(yàn)，首次在腎移植切口引入一次性VSD 負(fù)壓引流裝置（圖3）。VSD 裝置（SAC-A8-D2 薩科醫(yī)療科技有限公司）由中央負(fù)壓系統(tǒng)、硅膠吸導(dǎo)管（F16，480 mm）、醫(yī)療透明膜（中國(guó)威森，廣東）和黑色自黏無(wú)菌孔泡沫（Wayson）組成。創(chuàng)面預(yù)處理后予以VSD 負(fù)壓吸引裝置封閉創(chuàng)面，用醫(yī)用高分子材料膜與緊密貼合皮膚創(chuàng)面，將所有創(chuàng)面覆蓋完整最佳，將引流管接至醫(yī)院負(fù)壓中心并調(diào)整負(fù)壓值設(shè)置為-80 ～-60 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa）行持續(xù)負(fù)壓吸引，將0.9%生理鹽水500 ml 加入胰島素8 U 通過(guò)使用一次性靜脈輸液器連接至負(fù)壓吸引裝置的沖洗管道，并將滴速調(diào)整至20 滴/分，灌洗頻率為2 次/d。VSD 負(fù)壓高分子材料膜表面肉眼可見(jiàn)管型并未聞及漏氣聲，說(shuō)明密閉性良好，為有效的負(fù)壓吸引。開(kāi)放的傷口隨后變成了一個(gè)封閉的、受控制的系統(tǒng)。VSD 裝置每5 d 更新一次。

圖3 切口VSD 引流

1.4 術(shù)后51 d，連續(xù)3 次腎周分泌物培養(yǎng)陰性，術(shù)后55 d 切口清創(chuàng)縫合，術(shù)后69 d 切口拆線 （圖4）。長(zhǎng)期隨訪，患者血肌酐波動(dòng)于159 μmol/L 左右，尿素氮波動(dòng)于11.34 mmol/L 左右。

圖4 切口拆線情況

3 討 論

SSI 是腎移植術(shù)（renal transplantation，RT）后一種嚴(yán)重且潛在的致命并發(fā)癥［1-2］。它發(fā)生在3.8%～18.5%的腎移植受者中，而在肥胖患者中發(fā)病率較高［8］。SSI 顯著延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用［1］。更重要的是，它可能威脅移植腎和腎移植受者的生存。到目前為止，腎移植受者的SSI 一直優(yōu)先采用經(jīng)典治療手段，包括抗菌藥物、清創(chuàng)、引流和二次閉合。然而，這通常需要很長(zhǎng)時(shí)間，而且由于持續(xù)的免疫抑制，效果不佳［3-5］。

真空密封引流（vaccum sealing drainage，VSD）治療是一種相對(duì)較新的技術(shù)，最初是在20 世紀(jì)90 年代末為需要整形和重建手術(shù)而開(kāi)發(fā)的。在過(guò)去的20 年里，這項(xiàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于燒傷、潰瘍、開(kāi)放性傷口和復(fù)雜的腹壁重建等領(lǐng)域。VSD 具有真空、密封、引流等特點(diǎn)，采用可控負(fù)壓、封閉空間和連續(xù)引流進(jìn)行工作。近年來(lái)，新興的負(fù)壓吸引技術(shù)已經(jīng)逐漸代替了傳統(tǒng)的反復(fù)清創(chuàng)換藥，通過(guò)持續(xù)負(fù)壓引流沖洗能徹底清除異物，減少滲液對(duì)傷口的污染，創(chuàng)造濕性環(huán)境，抑制細(xì)菌繁殖，擴(kuò)張微血管，加快創(chuàng)面血液循環(huán)速度，從而刺激肉芽組織的形成，為組織可塑性創(chuàng)造條件，最終促進(jìn)傷口愈合［9］。理論上，持續(xù)負(fù)壓吸能有效去除過(guò)多的間質(zhì)水腫液和毒性介質(zhì)，減少細(xì)菌負(fù)荷，增加血液灌注，增強(qiáng)肉芽組織形成，并促進(jìn)傷口愈合。黑色的泡沫可以消除組織層之間的死空間。生物膜模擬皮膚屏障的作用，保護(hù)傷口免受繼發(fā)性感染?？偟膩?lái)說(shuō)，VSD治療的目標(biāo)是創(chuàng)造一個(gè)干燥和無(wú)菌的傷口愈合環(huán)境，有利于傷口愈合。目前對(duì)VSD 膜負(fù)壓引流的臨床機(jī)制尚不完全清楚，其可能的作用原理為：① 對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行負(fù)壓封閉引流，可使引流創(chuàng)面與外界隔離良好，可有效預(yù)防傷口因與外界環(huán)境接觸而發(fā)生感染的現(xiàn)象發(fā)生。② 利用封閉負(fù)壓引流技術(shù)，可將患處的壞死組織及滲出液和異物等持續(xù)排出體外，保證了患者創(chuàng)面的清潔。③ 負(fù)壓持續(xù)引流，改善了創(chuàng)面的微循環(huán)，使得血液供應(yīng)更充足，改善淋巴循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。④ 及時(shí)持續(xù)的將滲出液排出體外，減輕了液體對(duì)周?chē)M織的損傷，減輕周?chē)M織水腫，有效降低血管通透性［10］。

移植物功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF）和邊緣供腎已被證明是腎移植術(shù)后后傷口愈合不良的危險(xiǎn)因素［1］。尿毒癥患者通常會(huì)有長(zhǎng)期貧血、低白蛋白血癥和間質(zhì)性水腫。DGF 進(jìn)一步延遲了上述條件的持續(xù)時(shí)間，從而導(dǎo)致傷口愈合能力較差。所有這些情況使放療受者傷口感染的管理復(fù)雜化。通過(guò)持續(xù)的負(fù)壓抽吸，重組后的VSD 系統(tǒng)可以通過(guò)清除滲出物和炎癥因子，有效根除病原體的定植，保持清晰的環(huán)境。本例患者引入VSD治療后，滲出物量迅速減少，傷口逐漸愈合，提示VSD 治療提供了有效的滲出物引流，防止了感染擴(kuò)散。雖然VSD 通常被認(rèn)為是一種安全可靠的傷口護(hù)理工具，但仍需要注意持續(xù)高負(fù)壓對(duì)異體移植腎、輸尿管和血管的損害［11］。Franchin 等［12］認(rèn)為，當(dāng)腹部器官或血管暴露時(shí)，是VSD 治療的禁忌。Loaec 等［13］認(rèn)為，VSD 對(duì)于傷口感染失控和存在壞死組織需要清創(chuàng)的患者是治療禁忌。根據(jù)國(guó)際共識(shí)指南，在-80 mmHg 和-60 mmHg 之間較合適，本中心使用該范圍內(nèi)負(fù)壓引流，效果良好，無(wú)臨床異常及患者不適。