周淑芳，曹曉東，吳婷，吳波，陳靜瑜（無(wú)錫市人民醫(yī)院肺移植科，江蘇 無(wú)錫214023）

肺移植是用手術(shù)方法將同種異體的健康肺移植入終末期肺病患者體內(nèi)以取代喪失功能的病肺過(guò)程，是終末期肺病患者的一種有效治療方式［1］。肺移植的主要適應(yīng)證是終末期肺部疾?。╡nd-stage lung disease，ESLD）。對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，肺移植是兒童終末期肺疾病最有效的治療方案，只要有合適的供體，各年齡段兒童均可手術(shù)，術(shù)后可有效提高患兒的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率。兒童肺移植的適應(yīng)證包括 ：肺囊性纖維化、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征、間質(zhì)性肺疾病、α-l-抗蛋白酶缺乏癥、Eisenmenger 綜合征及結(jié)節(jié)病等［2-4］。肺移植后依然存在諸如患者長(zhǎng)期免疫抑制狀態(tài)、有氧耐力差以及手術(shù)本身等問(wèn)題，需通過(guò)康復(fù)及護(hù)理工作來(lái)得到改善。與成人不同，肺移植患兒由于年齡小，配合能力、依從性、理解能力差，其術(shù)后護(hù)理尤為困難［5-6］。近年來(lái)我國(guó)肺移植發(fā)展迅速，并積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，然而就世界范圍而言，每個(gè)移植中心每年開(kāi)展的兒童肺移植數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于成人。本中心于2019 —2021 年對(duì)8 例患兒行雙肺移植手術(shù)，經(jīng)過(guò)多學(xué)科合作、精細(xì)化的護(hù)理，均順利出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組共8 例，其中男性3 例，女性5 例，平均年齡為（7.38±2.72）歲，診斷為閉塞性細(xì)支氣管炎患兒3 例，囊性纖維化2 例，肺朗格漢斯細(xì)胞增多癥1 例，彌漫性肺間質(zhì)纖維化1 例，肺表面活性劑失調(diào)2 型1 例，均在全身麻醉下采用橫斷胸骨前胸部Clam-shell 切口行序貫式雙肺移植術(shù)，術(shù)后均康復(fù)出院（表1）。

表1 8 例雙肺移植患兒臨床資料

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 心理護(hù)理：陌生的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院的特殊環(huán)境和統(tǒng)一的白色工作服，會(huì)讓患兒容易產(chǎn)生孤獨(dú)、恐懼、不安全感［7］，因此產(chǎn)生的哭鬧和不配合，增加了術(shù)后護(hù)理的難度，可能延誤病情。為了讓患兒配合醫(yī)護(hù)工作，減少恐懼感，建立專人專護(hù)，讓固定的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行看護(hù)。服裝選用顏色比較柔和的內(nèi)穿衣，相比于白色工作服，使患兒有更多的興趣。家長(zhǎng)是患兒的精神支柱，照護(hù)此類患兒前首先與其家長(zhǎng)進(jìn)行心理輔導(dǎo)，取得家長(zhǎng)的配合，讓家長(zhǎng)的言行影響患兒的情緒。其次了解患兒的喜好、特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性護(hù)理，采用肢體的親密接觸，如擁抱患兒、鼓勵(lì)、安慰患者取得患兒的信任，并可通過(guò)一起閱讀書籍、互動(dòng)游戲、觀看感興趣的動(dòng)畫片等來(lái)增進(jìn)感情。

2.2 體位護(hù)理：術(shù)后體位的保持是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，適合的體位能有效地幫助痰液流出，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。肺移植術(shù)后早期人工氣道建立的時(shí)候，應(yīng)保持床頭30°體位，評(píng)估患兒的心功能，觀察心率、心律、呼吸、血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）變化，并結(jié)合無(wú)創(chuàng)心排監(jiān)測(cè)其心指數(shù)，給予更換體位。對(duì)于生命體征平穩(wěn)的患兒，在醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師全程協(xié)助下，進(jìn)行早期活動(dòng)變換體位，可從側(cè)臥位、半臥位、床上坐位、床邊坐位、床邊站立，循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行鍛煉。肺移植早期移植肺會(huì)有嚴(yán)重的移植物功能障礙（primary graft dysfunction，PGD）、肺水增多，當(dāng)患兒建立人工氣道后自主咳嗽困難，或出現(xiàn)肺下葉背段不張時(shí)均可使用俯臥位。通過(guò)體位引流中的俯臥位，可以改變呼吸力學(xué)，使膈肌向胸腔移位減少，腹腔內(nèi)壓下降，胸腔內(nèi)壓下降，增強(qiáng)呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性［8］，但術(shù)后早期全身帶有多種管道及傷口牽拉疼痛等因素，患兒的依從性差不配合治療，本中心采用的是讓患兒家長(zhǎng)站立或仰面躺床上，腰背部墊軟枕，讓體重輕年齡小的患兒趴在家長(zhǎng)的肩上或身上進(jìn)行體位引流，同樣達(dá)到常規(guī)俯臥位的效果，但在整個(gè)過(guò)程中要關(guān)注患兒的心率和SpO2，及時(shí)處理突發(fā)情況，并且采用飯前和飯后1 h 執(zhí)行。

2.3 疼痛護(hù)理：疼痛是影響術(shù)后康復(fù)重要因素之一，傷口疼痛會(huì)造成患兒煩躁多動(dòng)，牽拉到術(shù)口及管道，可能會(huì)有拔管的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)影響到夜間睡眠，不利于術(shù)后的恢復(fù)。由于我國(guó)兒童疼痛管理實(shí)踐尚缺乏，兒童肺移植采用的橫斷胸骨Clam-shell 切口，傷口較大。且幼齡兒童的語(yǔ)言體系不成熟，和醫(yī)護(hù)溝通有障礙，患兒只會(huì)用哭鬧來(lái)表達(dá)自己的難受，醫(yī)護(hù)人員無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估患兒疼痛程度并進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。本中心采用多模式超前個(gè)性化的疼痛管理方案，成立疼痛MDT 小組，對(duì)患兒疼痛情況進(jìn)行科學(xué)評(píng)估［9］，記錄疼痛的性質(zhì)，對(duì)患兒進(jìn)行藥物和非藥物疼痛干預(yù)［10］，在安全的前提下，盡量保證患兒術(shù)后的舒適性。8 例患兒中有4 例使用右美托咪啶其中2 例患兒加用地佐辛靜脈泵入，1 例患兒使用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，效果均可。

2.4 氣道管理：肺移植術(shù)后氣道護(hù)理尤為重要，感染是兒童肺移植術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，且后果嚴(yán)重，痰液有效排出，可預(yù)防感染，呼吸功能增強(qiáng)，可加快肺移植術(shù)后的康復(fù)。因此加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練有利于患兒的恢復(fù)［11］，術(shù)后6 例患兒氣管插管拔除后采用經(jīng)鼻高流量氧療續(xù)貫，為了促進(jìn)痰液排出，氧療時(shí)進(jìn)行加溫加濕的氣道濕化，稀釋氣道的痰液，必要時(shí)予F6-8 號(hào)內(nèi)徑為2 mm×490 mm 、2.67 mm×490 mm 的吸痰管行間斷吸痰，保證痰液順利吸出，吸痰時(shí)，插入深度不超過(guò)8 cm，負(fù)壓推薦 ＜150 mmHg（0.02 MPa，1 mmHg ＝0.133 kPa）［12］。1 例患兒由于術(shù)前氣管切開(kāi)時(shí)間是14 個(gè)月，1 例患者術(shù)后左右主支氣管塌陷和軟化，氣管上肉芽明顯，術(shù)后分別在術(shù)后95 d、241 d 順利堵管后拔除氣管切開(kāi)套管。術(shù)后早期行床邊氣管鏡吸痰，減少術(shù)后并發(fā)癥［13］，本中心選用的是EVIS-260、XP260F 的氣管鏡，由于患兒耐受差，配合程度低，氣管鏡前做好患兒的鎮(zhèn)靜，本中心采用右美托咪定（4 μg/kg）經(jīng)雙鼻孔滴入的方法，15 ～ 20 min 后加用1/4 支，15 min 后根據(jù)患兒的體重（mg/kg）靜脈推注加用咪唑安定，氣管鏡檢查時(shí)患兒的RASS評(píng)分維持在（-3 ～ -4）分。結(jié)合體位引流、篩孔霧化吸入、acapella 呼吸訓(xùn)練器等，做好患兒的氣道廓清，有效增加通氣量，增加咳嗽的頻率，改善呼吸機(jī)的力量、耐力和協(xié)調(diào)性，保持或改善胸廓的活動(dòng)度，建立有效的呼吸方式，訓(xùn)練患兒的呼吸功能。

2.5 呼吸康復(fù)護(hù)理：術(shù)后早期活動(dòng)作為加速康復(fù)外科的重要內(nèi)容之一，明確了術(shù)后早期活動(dòng)能有效促進(jìn)胃腸道功能，促進(jìn)氣道分泌物及引流管引流液的排出，盡早拔除全身的各種管道，縮短住院時(shí)間，盡快恢復(fù)有著重要的作用［14-15］。肺移植術(shù)后康復(fù)是手術(shù)成功和患者長(zhǎng)期生存的關(guān)鍵，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的基礎(chǔ)［16］?；純盒g(shù)后神志清，生命體征平穩(wěn)，臥床期間進(jìn)行主被動(dòng)蹬車運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練的阻力由低到高，循序漸進(jìn)，個(gè)體化定制，進(jìn)行坐位訓(xùn)練，首選漸進(jìn)坐位從30°開(kāi)始，逐漸抬高床頭角度，遞增，每天2 次，每次30 min，獨(dú)立坐位5 min 以內(nèi)開(kāi)始，逐漸增加至5 min。拔出氣管插管后，評(píng)估患兒的各項(xiàng)指標(biāo)，病情允許的情況下，在康復(fù)師的協(xié)助下可以采用輔助或獨(dú)立站立訓(xùn)練，由于患兒身高的原因，科室沒(méi)有配置合適的兒童輔助助行器進(jìn)行訓(xùn)練，只能依靠醫(yī)護(hù)人員及家屬共同完成患兒的站立、行走等訓(xùn)練，活動(dòng)時(shí)間視患兒的病情而定，訓(xùn)練期間應(yīng)當(dāng)佩戴指脈氧夾，及時(shí)關(guān)注心率和SpO2，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)停止。由于患兒身高較低，雙側(cè)胸管留置過(guò)程中沒(méi)有兒童專門的胸瓶，故下床活動(dòng)受限，活動(dòng)期間為防止管道滑脫及引流液倒流，讓患兒站立在桌上或床上也是活動(dòng)的一部分。

3 小 結(jié)

終末期肺疾病患兒，兒童肺移植是唯一的治療手段，圍術(shù)期護(hù)理難度較大，本文采用多學(xué)科協(xié)作的工作模式，根據(jù)術(shù)后患兒的疾病特點(diǎn)和術(shù)中、術(shù)后的情況、治療，個(gè)性化的護(hù)理內(nèi)容，包括加強(qiáng)心理護(hù)理、改良體位護(hù)理、重視肺康復(fù)護(hù)理，經(jīng)過(guò)術(shù)后的治療與護(hù)理，患兒均平穩(wěn)出院。目前兒童肺移植均為雙肺移植，病例數(shù)較少，許多護(hù)理要點(diǎn)及設(shè)備的要求和成人肺移植還是有很多不同點(diǎn)和局限性，需要進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪和病例積累進(jìn)行臨床指導(dǎo)。