莊斌，孫延?xùn)|，高曉璐，蔡金貞（.青島大學(xué)附屬醫(yī)院兒童器官移植科，山東青島 66000；.青島市西海岸新區(qū)人民醫(yī)院腫瘤血液科，山東 青島 66499）

目前，肝移植手術(shù)已成為治療各種終末期肝病患兒的重要治療方法［1］，在兒童肝移植領(lǐng)域，受其較小的體質(zhì)量影響，難以匹配到合適的整肝供肝，仍以劈離式肝移植、親體肝移植等術(shù)式為主，并且受到供受體血管管徑差異、受體原發(fā)疾病、門靜脈吻合成角、復(fù)雜的血管吻合技術(shù)以及術(shù)后腹內(nèi)壓等一些潛在危險因素影響［2-3］，其術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)生率也不容小覷。據(jù)報道，兒童肝移植術(shù)后血管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)7.2%～35.2%［4-5］，門靜脈并發(fā)癥的發(fā)生率最高可達(dá)33%［6-8］，同時，門靜脈狹窄的發(fā)生率約為2%～14%［9-10］。作為嚴(yán)重的血管并發(fā)癥之一，兒童肝移植術(shù)后門靜脈狹窄可繼發(fā)門靜脈高壓、消化道出血［11］，最終可導(dǎo)致移植物失功、患者死亡。目前臨床上對兒童移植術(shù)后門脈狹窄的治療方式主要聚焦于血管介入治療，其與傳統(tǒng)外科治療方式相比，具有創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥較少、成功率較高等優(yōu)勢［12］，已成為主流的首選方法，現(xiàn)報道1 例兒童肝移植術(shù)后門靜脈狹窄患兒的臨床診療資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以探討血管介入治療救治移植術(shù)后門脈狹窄的臨床療效。

1 臨床資料

患兒李某，女性，6 歲2 個月，主因肝移植術(shù)后5 年余，發(fā)現(xiàn)門靜脈狹窄17 d 于2023 年4 月10 號入院，5 年余前患兒因先天性膽道閉鎖，于2017 年7 月24 日在天津市第一中心醫(yī)院行親體肝移植術(shù)（左外葉），手術(shù)順利，術(shù)后給予常規(guī)抗感染、抗排斥反應(yīng)、營養(yǎng)支持等治療，恢復(fù)良好后出院。出院后每隔3 個月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抽血化驗檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯肝功異常，未規(guī)律行B 超檢查。17 d前于本院復(fù)診時查肝、膽、胰、脾、腎彩色多普勒超聲顯示：親體肝移植術(shù)后門靜脈吻合口內(nèi)徑為0.27 cm，血流速度為130 cm/s?；純簾o腹痛、腹瀉，無發(fā)熱、畏寒，無皮膚鞏膜黃染等不適，目前抗排斥反應(yīng)方案：他克莫司為1 mg，Qd，為求進(jìn)一步診治入本院。入院時體格檢查：神清，全身皮膚、鞏膜未見黃染，未見皮疹、出血點及瘀斑，口唇無蒼白，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺查體未見異常，腹壁可見一字型肝移植術(shù)后瘢痕，長約20 cm，腹部平坦對稱，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及異常包塊。肝、脾肋下未觸及。腹部叩診：肝上界在右鎖骨中線第五肋間，肝、腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音正常，4 次/ min。未聽到血管雜音。四肢及神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。患兒為 G1P1，足月順產(chǎn)，母孕期體健，出生史、既往史、家族史均無異常。

輔助檢查：患兒血常規(guī)、凝血檢查大致正常，降鈣素原稍高（0.063 ng/ml，正常參考范圍＜0.05 ng/ml），腎功能、電解質(zhì)均無明顯異常，他克莫司血藥濃度為3 ng/ml。肝功能顯示轉(zhuǎn)氨酶稍高，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶為45 U/L（正常參考值為7 ～40 U/L），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶為40 U/L （正常參考值為13 ～35 U/L），膽紅素正常，肝臟超聲示：移植肝左葉前后徑約6.0 cm，上下徑約6.9 cm，肝表面光滑，邊緣規(guī)則，肝內(nèi)呈細(xì)小略粗點狀回聲，分布尚均勻。門靜脈矢狀部增寬，內(nèi)徑約1.5 cm，血流呈渦流，入肝血流速度約44.9 cm/s。門靜脈吻合口內(nèi)徑0.27 為cm，血流速度為130 cm/s，門靜脈自體段內(nèi)徑為0.5 cm，血流速度為19.8 cm/s。下腔靜脈肝后段內(nèi)徑約為0.7 cm，血流通暢。肝左靜脈流速為59.1 cm/s，呈兩相波。肝內(nèi)外膽管無明顯擴(kuò)張。肝內(nèi)動脈血流通暢。脾厚徑為2.8 cm，長徑為10.6 cm，內(nèi)回聲均勻，脾靜脈內(nèi)徑為0.6 cm，流速為14.6 cm/s（圖1）。門靜脈CTA 顯示：門靜脈矢狀部增粗，直徑約20 mm，門靜脈主干起始部狹窄，約2.5 mm，脾靜脈、腸系膜上靜脈管腔通暢，管腔通暢，未見局限性狹窄及擴(kuò)張（圖2）。

圖1 治療前門靜脈超聲圖像

圖2 門靜脈CTA 顯示門靜脈主干起始部狹窄

治療經(jīng)過：入院后給予適當(dāng)保肝藥物治療，于4 月14 日行介入治療，手術(shù)過程如下：患者全身麻醉成功后，上腹部常規(guī)消毒鋪巾。在超聲引導(dǎo)下穿刺肝內(nèi)門脈，沿肝穿針引入微導(dǎo)絲。沿微導(dǎo)絲置入5F 導(dǎo)管鞘。置入4F 豬尾巴導(dǎo)管于門靜脈主干造影，顯示門靜脈吻合口重度狹窄，食管胃底靜脈迂曲擴(kuò)張（圖3）。沿超滑超硬導(dǎo)絲置入8 mm×6 cm 球囊擴(kuò)張狹窄處，造影顯示門靜脈吻合口狹窄處明顯好轉(zhuǎn) （圖4）。SIM1 導(dǎo)管送入食管胃底靜脈內(nèi)，使用彈簧圈栓塞系統(tǒng)（6 mm×20 cm）2 個進(jìn)行栓塞，造影顯示食管胃底靜脈栓塞效果良好（圖5）。組織膠0.5 ml +碘油2 ml 混合液適量封閉肝穿刺通道。穿刺點壓迫止血并無菌包扎，術(shù)后安全返回病房。

圖3 門靜脈造影圖

圖4 門靜脈吻合口造影圖

圖5 食管胃底曲張靜脈造影圖

術(shù)后轉(zhuǎn)歸：術(shù)后生命體征平穩(wěn)，給予心電監(jiān)護(hù)，脈搏：81 次/ min，呼吸：20 次/ min，血壓：91/57 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）。術(shù)后第1 天給予低分子肝素（2 125 U）皮下注射抗凝，此后改為華法林（0.8 mg）口服抗凝，術(shù)后第1 天復(fù)查化驗示血常規(guī)、血凝較前無明顯變化，肝功較前改善，丙氨酸、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶降至正常范圍，膽紅素輕度增高（21.2 μmol/L，參考范圍為0 ～21 μmol/L），復(fù)查超聲示門靜脈矢狀部增寬，最寬處內(nèi)徑約1.7 cm，血流呈渦流，入肝血流速度約62.7 cm/s。門靜脈吻合口內(nèi)徑為0.4 cm，血流速度為114 cm/s（圖6），門靜脈自體段內(nèi)徑為0.6 cm，血流速度為30.0 cm/s?；純盒g(shù)后一直無發(fā)熱、腹痛等不適，飲食可，大小便無異常，復(fù)查吻合口內(nèi)徑較前擴(kuò)張，流速較前相比下降，并同時行胃底曲張靜脈栓塞，降低了消化道出血的風(fēng)險，故于術(shù)后第3 天出院，囑出院后監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR），調(diào)整抗凝方案，維持INR 為1.5 ～2.0，1 個月后門診復(fù)查肝臟超聲決定下一步治療。

圖6 治療后門靜脈超聲圖像

2 討 論

肝移植術(shù)后門靜脈狹窄可根據(jù)發(fā)生時間分為急性（＜3 個月）和遲發(fā)性（＞3 個月）［12］，本例患兒術(shù)后早期并未發(fā)現(xiàn)門靜脈狹窄，但后期未規(guī)律復(fù)查肝臟超聲，因而無法準(zhǔn)確判斷其發(fā)生時間，但患兒就診時未伴隨顯著臨床癥狀，所以門靜脈狹窄早期階段臨床癥狀可不典型，多在復(fù)診時行肝臟超聲或腹部CT 時發(fā)現(xiàn)［13］，隨著狹窄程度加重，若診療不及時可出現(xiàn)門脈高壓癥，伴隨腹水及消化道出血［14］，因而早期識別、早期診斷、早做預(yù)防及治療就顯得尤為重要。據(jù)報道，兒童移植術(shù)后門脈狹窄的危險因素主要有以下幾點：① 供、受體門靜脈直徑差異顯著［6］，有研究表明兒童肝移植術(shù)后門靜脈并發(fā)癥的危險因素之一是年齡較小（＜1 歲）、體重較低（體重＜7 kg）［5，15］。且Moon 等［16］報道受體門脈內(nèi)徑＜5 mm 會增加門靜脈狹窄的風(fēng)險，過大的差距使得在吻合門脈時進(jìn)行管壁開叉修剪也難以彌補(bǔ)，影響遠(yuǎn)期吻合部位的通暢，導(dǎo)致術(shù)后吻合口周圍發(fā)生狹窄。② 吻合方式欠佳，尤其是吻合口成角、扭轉(zhuǎn)會導(dǎo)致吻合口處血流動力學(xué)異常，繼而發(fā)生吻合口狹窄［17］。③ 術(shù)前異常門體分流或脾切除史［18］，過高的GRWR，移植物壓迫血管，都會導(dǎo)致門脈灌注量不足，Moon 等［16］認(rèn)為GRWR ≥4%會使得移植術(shù)后門脈狹窄的風(fēng)險大大增加。④ 缺血時間的影響，缺血/再灌注損傷會損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞［19］，尤其既往門靜脈病變的患者，受到破壞的血管內(nèi)皮細(xì)胞繼發(fā)血栓形成血管狹窄。⑤ 術(shù)后炎癥以及排斥反應(yīng)，據(jù)相關(guān)報道移植患兒術(shù)后反復(fù)發(fā)生膽管炎導(dǎo)致門靜脈周圍炎癥［20］，炎癥感染繼發(fā)血管彈性變化，增厚的管壁影響門脈流量導(dǎo)致門靜脈并發(fā)癥，排斥反應(yīng)激活自身免疫系統(tǒng)攻擊移植物血管內(nèi)皮細(xì)胞亦會導(dǎo)致門靜脈并發(fā)癥的發(fā)生。由于移植術(shù)后門脈狹窄患兒早期可無臨床癥狀，但超聲檢查敏感性較高，當(dāng)吻合口直徑狹窄率＞50%，以及吻合口流速變化率＞3 即可確診［21-22］。也有中心經(jīng)驗介紹可采用門靜脈血管造影診斷［12］，并可同時評估病變程度，進(jìn)行介入治療。

兒童移植術(shù)后門脈狹窄的治療方式主要有以下方案：① 狹窄程度較輕及無顯著臨床癥狀的患兒可口服抗凝藥物進(jìn)行隨訪治療［11］，定期復(fù)查肝臟超聲以指導(dǎo)下一步治療。② 血管腔內(nèi)介入治療是目前的重要治療方法，自從1990 年Olcott 等［23］報道了經(jīng)門靜脈球囊擴(kuò)張成形治療肝移植術(shù)后門靜脈并發(fā)癥的經(jīng)驗，此后球囊擴(kuò)張成形以及支架置入術(shù)一直廣受關(guān)注，而前者更適合不斷生長發(fā)育的兒童，但可能因遠(yuǎn)期療效欠佳再發(fā)狹窄而多次球囊擴(kuò)張［12］，本例患兒第1 次門靜脈球囊擴(kuò)張治療后，狹窄段內(nèi)徑較前明顯擴(kuò)張，血流速度變化率較前改善，取得較好的治療效果，因其目前仍處于生長發(fā)育階段，所以未置入支架。有中心建議對2 次球囊擴(kuò)張失敗的兒童患者在第3 次治療時行門靜脈支架置入術(shù)［11］，術(shù)后均需行抗凝治療密切監(jiān)測INR［11］。③ Meso-Rex 手術(shù)重建門脈血流適用于門脈支架置入術(shù)后再發(fā)門脈狹窄、閉塞的患兒，通過血管移植物將腸系膜上靜脈與Rex 窩內(nèi)的門脈左支連通［24］，相較于傳統(tǒng)門體分流手術(shù)而言，降低了發(fā)生肝性腦病的風(fēng)險，但其遠(yuǎn)期風(fēng)險仍需大樣本研究探討。④ 再次行肝移植是當(dāng)其他治療無效時最終的方法，但手術(shù)難度相較第1 次手術(shù)時增大，且多次大型手術(shù)對患兒造成的創(chuàng)傷難以估計，更需合理評估。