張娟，沈曉玲，陳芬，李雪燕，趙芹玉（武漢大學人民醫(yī)院東院胸外科，湖北 武漢430223）

為了減少排斥反應的風險，同時最大程度地減少感染和腫瘤的發(fā)生風險，心臟移植受者通常需要終身服用免疫抑制藥物［1］。服藥依從性差不僅會影響患者結(jié)局，還會增加移植受者的醫(yī)療費用，降低患者生活質(zhì)量［2］。國外對心臟移植受者服藥依從性的研究較為全面，并對服藥依從性差原因進行了分析［3-5］，而我國相關研究相對較少，因此，本研究旨在調(diào)查心臟移植受者服藥依從性現(xiàn)狀，探討服藥依從性與服藥信念及患者結(jié)局的相互關系，為進一步提高心臟移植受者護理質(zhì)量提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象：2021 年9 至2021 年10 月，采用便利抽樣法選取心臟移植受者168 例，選取與隨訪中心溝通較密切，活動較頻繁的受者參與問卷調(diào)查，共計118 例。納人標準：年齡≥18 歲；心臟移植術(shù)后時間≥3 個月；移植心臟有功能；具有一定理解及溝通能力；知情同意并自愿參與本研究。排除標準：接受2 次或2 次以上心臟移植者；接受2 種或2 種以上器官移植者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表：自行設計，人口統(tǒng)計學資料主要包括年齡、性別、民族、教育水平、職業(yè)、婚姻狀況、宗教信仰、家庭經(jīng)濟收入、醫(yī)療付費方式。臨床資料主要包括移植手術(shù)時間、目前使用的免疫抑制藥物、是否發(fā)生免疫抑制藥物排斥反應、是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥、非計劃再次住院次數(shù)。

1.2.1.2 免疫抑制藥物依從性Basel 評估量表（Basel Assessment of Adherence with Immunosuppressive medication Scale，BAASIS）：包括漏服藥、不按時服藥、不按劑量服藥、不連續(xù)性服藥4 個條目，調(diào)查在過去1 個月心臟移植受者的服藥依從性［6］。每個條目均采用6 級評分法（1 ＝幾乎每天，2 ＝每2 ～3 d 就有1 次，3 ＝4 ～5 次/月，4 ＝2 ～3 次/月，5 ＝1 次/月，6 ＝?jīng)]有）。各條目分相加為服藥依從性總分，總分范圍為4 ～24 分，得分越高，表示服藥依從性越好。若4 個條目的得分均為6 分，表示服藥依從性好，否則表示服藥依從性差。該量表已在國外研究中大量使用［7-8］，具有良好的信效度。在本研究中，量表的Cronbach'sα 系數(shù)為0.735，表明該量表內(nèi)部一致性較好［9-10］。

1.2.1.3 服藥信念量表（Beliefs about Medication Questionnaire，BMQ）：由 一 般 信 念 量 表（BMQGeneral）和特異性信念量表（BMQ-Specific）兩個子量表組成。一般信念量表包含藥物有害（General-Harm）和藥物過度使用（General-Overuse）2 個維度（各4 個條目），特異性信念量表包含服藥必要性（Specific-Necessity）和服藥顧慮（Specific-Concerns）2 個維度（各5 個條目）。每個條目采用Likert 5 級評分法（1 ＝強烈不同意，2 ＝不同意，3 ＝不清楚，4 ＝同意，5 ＝強烈同意）。每個維度條目相加為總分，分數(shù)越高，表示患者感知到的藥物有害、藥物過度使用、服藥必要性、服藥顧慮越強烈。計算服藥必要性與服藥顧慮得分的差值，差值為正表示患者認為服藥必要性強于服藥顧慮，反之亦然，差值范圍為-20 ～ 20。該量表已被呂揚等［11］證實，具有較好的適用性與測評性能。在本研究中，藥物有害、藥物過度使用、服藥必要性、服藥顧慮4 個維度的Cronbach'sα 系數(shù)分別為0.830、0.817、0.759、0.879，表明量表的內(nèi)部一致性較好［9-10］。

1.2.2 資料收集方法：本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查同意。通過問卷星制成電子鏈接方式發(fā)放問卷，由研究者擔任本研究的資料收集者，電子問卷首欄使用統(tǒng)一指導語解釋本研究的目的、意義及問卷填寫方法，在取得知情同意后以匿名方式填寫，要求每份問卷在5 ～20 min 內(nèi)完成，若問卷填寫時間少于5 min 或超過20 min，則視為無效問卷。在問卷中設置部分題目用于邏輯審查，有邏輯問題的，則視為無效問卷，此外，如果填寫問卷時，填寫缺項則后臺設置無法提交問卷，以保證數(shù)據(jù)的完整性和真實性。

1.2.3 統(tǒng)計學方法：采用軟件SPSS 23.0 行數(shù)據(jù)分析，對計數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，對兩樣本間的差異比較采用t 檢驗，采用Pearson 相關性分析分析心臟移植術(shù)后患者服藥依從性與患者結(jié)局的相關性，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 心臟移植受者一般資料：隨訪中心168 例心臟移植受者，選取118 例患者發(fā)放問卷，回收有效問卷116 份，有效回收率為98.31%。116 例心臟移植患者中，男性90 例、女性26 例，平均年齡為（51.59±10.80）歲。心臟移植術(shù)后0.25 ～ 24.37 年，中位數(shù)為8.61 年。民族：漢族114 例，其他2 例。教育水平：初中及以下64 例，高中/中專28 例，大專及以上24 例。職業(yè)：在職22 例，退休34 例，無業(yè)42 例，個體6 例，務農(nóng)12 例?；橐鰻顩r：已婚102 例，未婚4 例，離異8 例，喪偶2 例。醫(yī)療付費方式：自費12 例，公費4 例，醫(yī)療保險60 例，農(nóng)村合作醫(yī)療40 例。

2.2 心臟移植受者服藥依從性現(xiàn)況：本研究中，心臟移植受者的服藥依從性得分為 （21.86±2.92）分。漏服藥得分為（5.38±1.25）分，不按時服藥得分為（5.03±1.33）分，不按劑量服藥得分為（5.74±0.94）分，不連續(xù)性服藥得分為（5.71±0.93）分。68 例（58.62%）心臟移植受者至少在某一條目得分不為6 分，即服藥依從性差，48 例（41.38%）服藥依從性好。心臟移植受者服藥依從性各條目水平，見表1。

表1 心臟移植受者服藥依從性各條目水平〔例（%）〕

2.3 心臟移植受者服藥信念現(xiàn)況：心臟移植受者認為藥物有害得分為（11.21±2.83）分、藥物過度使用得分為（10.07±2.62）分、服藥必要性得分為（18.19±2.43）分、服藥顧慮得分為（16.21±3.89）分，服藥必要性與顧慮差值得分為（1.98±5.03）分。60 例（51.72%）受者的服藥必要性與顧慮差值大于0。心臟移植受者對免疫抑制藥物服藥信念各條目水平，見表2。

表2 心臟移植受者服藥信念各條目水平〔例（%）〕

3 討 論

3.1 心臟移植受者服藥依從性狀況：本次研究表明，68 例（58.62%）心臟移植受者術(shù)后服藥依從性差，該比例高于國外相關研究結(jié)果［12-13］，可能與研究者采用的量表不同有關。BAASIS 量表是由Dobbels 等［14］推薦，用來測量移植受者服藥依從性的優(yōu)選自我報告量表，該量表從4 個方面綜合評估患者服藥依從性水平，而其他研究多采用自編問卷來測評。本研究中，心臟移植受者按時服藥條目得分最低，44.83%心臟移植受者未按時服藥，可能與患者未意識到按時服藥重要性有關，但是本研究未對該現(xiàn)象進行深入探討，因此，后期擬采用質(zhì)性研究的方法更好地解釋這一現(xiàn)象。以上提示醫(yī)護人員應加強對心臟移植受者術(shù)后服藥依從性的關注，可以采用BAASIS 評估其服藥依從性，針對存在不同依從問題的患者，醫(yī)護人員與患者共同商議，制定個體化干預措施來提高患者服藥依從性。例如針對不按時服藥者，醫(yī)護人員通過與受者交談，分析導致不按時服藥的原因，若是遺忘則建議受者采用鬧鐘提醒，若是因為外出導致不能及時回家則建議受者隨時備份1 d 的藥量放于常用的置物袋內(nèi)等。

3.2 心臟移植受者服藥依從性與服藥信念關系：Horner 等［15］研究者認為，服藥信念是指患者對按醫(yī)囑服藥所帶來的益處和害處的看法，服藥信念決定服藥行為，患者主觀認為藥物有害性、藥物過度使用、服藥必要性越差、服藥顧慮越強其服藥依從性越差。因而有必要了解心臟移植受者的服藥信念，從而更好地了解心臟移植受者的服藥依從性。本次調(diào)查結(jié)果表明，心臟移植受者感知的服藥必要性水平較高，但是也存在一定程度的服藥顧慮。表3 顯示，服藥依從性差的心臟移植受者有更強的服藥顧慮及更傾向于認為藥物存在過度使用現(xiàn)象，差異有統(tǒng)計學意義 （P ＜0.05）。同時，心臟移植受者的服藥必要性與顧慮差值的結(jié)果顯示，服藥依從性好的患者更傾向于認為服用免疫抑制藥物的必要性要強于對免疫抑制藥物的顧慮，差異有統(tǒng)計學意義 （P ＜0.05）。以上研究結(jié)果提示，醫(yī)護人員可以通過分析心臟移植受者的服藥信念，采取有針對性的策略提高其服藥必要性意識，減輕受者對免疫抑制藥物的顧慮及藥物有害性的擔憂，從而提高受者的服藥依從性。同時建議醫(yī)護人員采用強化考核式健康教育及認知行為干預等方式［16-17］，針對患者模糊或錯誤認知進行教育，可有效提高患者遵醫(yī)行為。

表3 心臟移植受者服藥依從性與服藥信念得分比較（分，±s）

表3 心臟移植受者服藥依從性與服藥信念得分比較（分，±s）

組別 例數(shù)（例）藥物有害 藥物過度使用 服藥必要性 服藥顧慮 服藥必要性與服藥顧慮差值依從性好 48 10.96±3.55 9.38±2.89 18.33±2.62 15.54±4.69 2.79±5.61依從性差 68 11.38±2.20 10.56±2.32 18.09±2.31 16.68±3.16 1.41±4.53 t-0.733 -2.445 0.521 -1.459 1.41 P 0.466 0.016 0.604 0.039 0.032

3.3 心臟移植受者服藥依從性與患者結(jié)局關系：心臟移植是終末期心臟病患者最有效的治療方法，近年來我國心臟移植有了長足的發(fā)展，但是心臟移植術(shù)后患者結(jié)局仍然是十分嚴峻的課題。本研究中，表4 表明，心臟移植受者服藥依從性與排斥反應、非計劃性入院成正相關，與是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥成負相關，差異有統(tǒng)計學意義 （P ＜0.05）。服藥依從性越好的心臟移植受者，其排斥反應、非計劃性入院會越低，這與研究一致，因此，醫(yī)護人員應采取有效措施，促使心臟移植受者嚴格遵守免疫抑制藥物治療方案，提高服藥依從性，從而減少排斥反應的發(fā)生，降低再次入院率［18］。建議構(gòu)建服藥管理APP 或者微信平臺［19］，積極利用互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢提高受者服藥依從性。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥越多的心臟移植受者，其服藥依從性越差，分析原因，一方面由于并發(fā)癥的存在，服用的藥物增多，藥物管理變復雜，導致心臟移植受者服藥依從性下降，故應對心臟移植受者提供常見并發(fā)癥的宣教，幫助患者進行并發(fā)癥的管理。另一方面由于免疫抑制藥物的治療窗較窄，患者服藥不依從，體內(nèi)血藥濃度不穩(wěn)定，導致不良反應發(fā)生的可能性增大，反過來又會降低患者的服藥依從性。因此，建議醫(yī)護人員提高患者對服用免疫抑制劑和監(jiān)測血藥濃度重要性的認知，囑其遵醫(yī)囑按時按量服用免疫抑制劑，保持血藥濃度的穩(wěn)定，減少不良反應的發(fā)生。

表4 心臟移植受者服藥依從性與患者結(jié)局的相關性分析（n ＝116）

4 小 結(jié)

本研究表明，一半以上的心臟移植受者存在服藥依從性差的現(xiàn)象，其服藥依從性有待改善和提高。服藥依從性好的受者認為服藥必要性強于對藥物的顧慮，而服藥依從性差者存在較強的服藥顧慮及傾向認為藥物存在過度使用現(xiàn)象。醫(yī)護人員應加強對心臟移植受者服藥必要性的干預，提高其認知水平，消除藥物有害的顧慮，以期改善心臟移植受者的服藥依從性水平和患者結(jié)局。鑒于本研究為單中心、橫斷面調(diào)查研究，對研究結(jié)果的推廣性存在一定的限制，以期未來多中心、前瞻性研究進一步探討心臟移植受者服藥依從性與服藥信念及患者結(jié)局的關系。