李建一，李軍，傅茜，吳成林，張桓熙，徐博文，凌柳婷，陳夢玲，劉龍山，姜夢婕，裴瑜馨，蔣小云，王長希 （.中山大學附屬第一醫(yī)院器官移植中心，廣東 廣州 50080；.中山大學附屬第一醫(yī)院兒科，廣東 廣州 50080）

導致兒童終末期腎病的最常見原因包括先天性腎和輸尿管發(fā)育異常、慢性腎小球疾病、激素抵抗性腎病綜合征（steroid-resistant nephrotic syndrome，SRNS）以及腎臟囊性纖毛病等疾?。?-2］。近年來，隨著我們對兒童慢性腎臟病的遺傳背景有了更好的了解，遺傳因素在終末期腎病發(fā)病中的作用逐步得到揭示［3-4］。原發(fā)性輔酶Q10 缺乏癥是一種極其罕見的遺傳性疾病，由輔酶Q10 生物合成相關基因缺陷引起，以激素抵抗性腎病綜合征為主要腎臟表現(xiàn)［5］。與輔酶Q10 合成直接相關的蛋白編碼基因包括COQ2、COQ4、COQ6、COQ7、COQ8A、COQ8B、COQ9、PDSS1 和PDSS2，但是其中可以引起SRNS 的突變基因有COQ2、COQ6、COQ8B和PDSS2［6］。而在我國，COQ8B 突變所引起的SRNS 是最常見的［7］。

輔酶Q8B（coenzyme Q8B，COQ8B）相關腎病又稱為腎病綜合征9 型，是一種相對罕見的常染色體隱性遺傳性腎病，COQ8B 基因的純合或者復合雜合突變都可致病，以蛋白尿和腎功能進行性惡化為特征，最終導致終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）［8］。COQ8B 相關腎病如果能在早期發(fā)現(xiàn)并得到精確診斷，通過補充輔酶Q10 可以阻止腎病的進展，但是由于該病發(fā)病隱蔽、進展快，很多患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)處于或者接近終末期腎病階段，而此時腎臟替代治療是唯一的方法［5，9］。本研究對中山大學附屬第一醫(yī)院近6 年接受腎移植手術的COQ8B 相關腎病患兒的基因型、表型以及腎移植相關預后進行回顧性分析，期望能為COQ8B 相關腎病的診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象：回顧性分析2017 年1 月至2022 年12 月期間于本院接受腎移植手術的0 ～18 歲腎移植受者，納入標準為原發(fā)腎病診斷為腎病綜合癥且攜帶COQ8B 基因突變，共有24 例患兒符合標準。排除標準為突變位點的ACMG 致病等級未達“致病”或“可能致病”，其中6 例患兒因攜帶的致病基因中有1 個或者2 個位點的致病等級為“臨床意義未明”而被排除在外，最終有18 例患兒納入分析。所有患兒在腎移植術后均采用他克莫司/環(huán)孢素聯(lián)合霉酚酸酯和糖皮質(zhì)激素三聯(lián)免疫抑制劑維持方案。

1.2 臨床數(shù)據(jù)收集：從臨床資料中收集患兒的臨床表現(xiàn)，包括是否有蛋白尿、血尿、高血壓、貧血以及腎外器官累及、發(fā)病年齡、達到ESRD 的年齡以及相應的實驗室檢查資料。采用腎臟疾病飲食修正方 程（modification of diet in renal disease，MDRD）估算年齡超過16 歲患兒的估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），采 用Schwartz 方程估算低于16 歲患兒的eGFR［10-11］。ESRD 定義為eGFR ＜15 ml/（min·1.73 m2）或進行透析治療。患兒的生長發(fā)育狀況采用年齡別身高Z 評分（height-for-age z-score，HAZ）進行評估，HAZ ＝〔（患者身高）-（年齡性別第50 百分位數(shù)的身高）/（年齡性別身高的標準差）〕。當患兒的HAZ ＜-2 時，判定其為生長發(fā)育遲緩，當HAZ的變化超過0.5/年時判定其發(fā)生了追趕性生長［12］。通過電話或者門診隨訪的方式獲得術后eGFR、移植物存活率、排斥反應和原發(fā)疾病復發(fā)情況。當出現(xiàn)下列情況中的一種時，移植腎即判定為失功：再次移植、移植物切除、不可逆轉(zhuǎn)地再次透析，在末次隨訪前 eGFR 持續(xù)多次低于15 ml /（min·1.73 m2）。

1.3 下一代測序技術 （next-generation sequencing，NGS）測序：從新鮮外周血淋巴細胞中提取基因組DNA，使用MyGenostics Gencap Capture 等技術進行外顯子捕獲，然后在Illumina HighSeq 測序平臺上進行全外顯子測序。通過使用BWA 軟件包（Burrows Wheeler Aligner）將去除了不合格序列的干凈讀數(shù)比對到人類參考基因組序列上。優(yōu)先篩查已知的致病基因和腎病相關基因。采用 ClinVar 和HGMD 評估疾病與基因的因果關系。突變基因致病性的評估由專業(yè)的腎病學家和分子遺傳學家根據(jù)美國醫(yī)學遺傳學與基因組學學會（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）基因變異分級體系來完成。當突變的致病等級為“致病”和“可能致病”時，判定此變異為診斷性變異。通過Sanger 分離測序法對所有的診斷變異進行驗證。

2 結 果

結合患兒的基因型和表型，最終有18 例兒童腎移植受者確立了COQ8B 相關腎病的分子診斷并被納入研究，其中男性患兒9 例，女性患兒9 例，2 例女性患兒來自于同一個家庭?；純褐心挲g最小為2.83 歲，年齡最大為16.94 歲，平均年齡為10.88 歲。17 例患兒為首次腎移植，1 例患者為二次腎移植。9 例患兒在腎移植術前經(jīng)歷了腹膜透析，7 例患兒經(jīng)歷了血液透析，2 例患兒尚未透析。腎病發(fā)病的平均年齡為（9.09±2.57）歲，到達終末期腎病的平均年齡為（9.72±2.84）歲。18 例患兒的臨床資料如表1 所示。

表1 18 例COQ8B 相關腎病患兒的臨床資料

在這18 例確立了COQ8B 相關腎病的患兒中，有13 例患兒攜帶COQ8B 的復合雜合突變，5 例患兒攜帶COQ8B 的純合突變。在這31 處突變中，2 處為移碼突變，5 處為無義突變，24 處為錯義突變。在所有的突變位點中錯義突變c.748G ＞C 出現(xiàn)的頻率非常高，18 例患兒中有15 例患兒攜帶了此突變位點，其中5 例患兒攜帶了此位點的純合突變，10 例患兒攜帶了此位點和另一個突變位點的復合雜合突變。其次出現(xiàn)較多的突變位點分別是c.737G ＞A（4/18）和c.448C ＞T（3/18）。18 例患兒的突變位點信息如表2 所示。在表型上，18 例患兒全部表現(xiàn)出蛋白尿，61%（11/18）的患兒出現(xiàn)了血尿，88.9%（16/18）的患兒表現(xiàn)出高血壓，94.4%（17/18）的患兒出現(xiàn)了貧血。18 例患兒中有8 例患兒進行了診斷性腎臟穿刺活檢，4 例患兒腎臟的病理表現(xiàn)為FSGS，4例患兒為其他病理表現(xiàn)。3 例患兒出現(xiàn)了腎外器官的病變，其中2 例患兒為腦部病變（癲癇、腦部影像學檢查異常），1 例患兒出現(xiàn)了肝臟和眼部的病變。18 例患兒的表型信息如表3 所示。

表2 18 例COQ8B 相關腎病患兒的變異位點及其相關信息

表3 18 例COQ8B 相關腎病患兒的表型信息

截至到隨訪日期，患兒的平均隨訪時間為31.7 個月，最長為61.5 個月，最短為6.8 個月?；純盒g后1 年的平均肌酐為（64.99 ± 17.73）μmol/L，平均eGFR 為（83.13±17.25）ml/（min·1.73 m2）?；純盒g后2年的平均肌酐為 （66.71 ± 17.8）μmol/L，平均eGFR 為（84.08±17.97）ml/（min·1.73 m2）。18 例患兒中僅有1 例患兒發(fā)生移植腎排斥反應，無原發(fā)腎病復發(fā)，移植腎功能均良好，無患兒死亡。此18 例患兒術前的中位HAZ 為-1.47 （-1.95，-0.9），術后1 年的中位HAZ 為-1.25 （-1.77，-0.7），其中有6 例在術后1 年實現(xiàn)了追趕性生長。術后第2 年的中位HAZ 為-0.91（-1.24，-0.34），其中有5 例在術后第2 年實現(xiàn)了追趕性生長。

3 討 論

本文系統(tǒng)性的回顧了18 例原發(fā)腎病為COQ8B相關腎病的兒童腎移植受者的基因型和表型，詳細的展示了本中心COQ8B 相關腎病患兒的遺傳學特點，發(fā)現(xiàn)了錯義突變c.748G ＞C 在本中心患兒的高突變頻率，通過展示腎移植術后的預后情況體現(xiàn)了COQ8B 相關腎病患兒良好的腎移植效果。

COQ8B 是參與輔酶Q10 生物合成的基因之一，其在足細胞中表達，位于足突內(nèi)的線粒體中［13］。COQ8B 基因突變導致慢性腎臟病甚至腎功能衰竭的機制仍然不是非常明確，但是已經(jīng)有研究表明這可能與足細胞遷移減少有關［14］。

本中心的COQ8B 相關腎病的患兒腎病發(fā)病的平均年齡為（9.09±2.57）歲，到達終末期腎病的平均年齡為（9.72±2.84）歲，這項數(shù)據(jù)與Korkmaz 等［15］的研究是大致相符的，他們發(fā)現(xiàn)COQ8B 相關腎病的患兒通常在人生的第2 個10 年表現(xiàn)出SRNS，并往往會演變?yōu)榻K末期腎病。

在突變類型上，錯義突變c.748G ＞C 的出現(xiàn)頻率非常高是本隊列的患兒一個非常顯著的特點，高達83.3%（15/18）的患兒攜帶了此突變。5 例攜帶了此位點純合突變的患兒均不是自發(fā)突變，全部遺傳自雜合子的父母，這或許表明了此突變在本地區(qū)人群中的攜帶率不容小覷，存在相關風險的家族在生育前應著重對此方面問題做一下產(chǎn)前咨詢，以降低此類患兒的出生率。在Zeng 等［16］的研究中，總結了在中國人群中發(fā)現(xiàn)的44 例COQ8B 相關腎病的患兒，其中最常見的3 種突變是c.748G ＞C、c.737G ＞A 和 c.532C ＞T，本研究排在前3 位的突變是c.748G ＞C，c.737G ＞A 和c.448C ＞T，這表明本中心COQ8B 相關腎病患兒的遺傳特點基本能反應出中國COQ8B 相關腎病患兒整體的遺傳特點。

對于很多遺傳性腎病，通過研究分析目前都已經(jīng)總結出了一定的基因型與表型相關性，例如腎單位腎癆、WT1 突變相關腎?。?7-18］，但是由于目前每項研究報道的COQ8B 相關腎病的病例數(shù)有限，很難總結出準確的基因型與表型的相關性。在表型上，COQ8B 相關腎病可能出現(xiàn)孤立的腎臟疾病或伴有腎外癥狀。例如，Kakiuchi 等［19］首次報道了1 例克羅恩病合并COQ8B 相關腎病的患者。Korkmaz 等［15］的一項涵蓋26 例患者的研究發(fā)現(xiàn)COQ8B 相關腎病可以出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和眼部的癥狀，如癲癇、輕度智力低下、視網(wǎng)膜色素變性等。而Liang 等［13］一項包含7 例患者的COQ8B 相關腎病的隊列沒有腎外表型的發(fā)現(xiàn)。在本隊列中有3 例出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)或者眼部的表型，這說明了COQ8B相關腎病的腎外癥狀是相對較少的。在Eujin 等［20］的研究中，其隊列中的全部6 例患兒均發(fā)生了腎臟的鈣質(zhì)沉著癥，而這種臨床表現(xiàn)在我們的隊列中是罕見的。在腎臟的病理表現(xiàn)上本中心的患者與其它研究報道的患者具有相對較大的差別，本中心8 例進行腎臟活檢的患者中僅有4 例表現(xiàn)為FSGS，而Korkmaz 等［15］的研究中所有的患者均表現(xiàn)為FSGS。

COQ8B 相關腎病最初的臨床表現(xiàn)大多是隱匿的，許多患者就診時可能已經(jīng)處于腎病的晚期階段［21］。對于COQ8B 相關腎病的患者，若能在疾病的早期開始補充輔酶Q10，也許可以限制疾病進展并逆轉(zhuǎn)某些表現(xiàn)，對于已經(jīng)處于疾病晚期的患者來說，已確定的嚴重神經(jīng)和/或腎臟損害是無法逆轉(zhuǎn)的［21］。所以腎臟替代治療可能是已經(jīng)處于晚期階段的COQ8B 相關腎病患者的唯一治療方式。本隊列的18 例COQ8B 相關腎病患兒全部接受了腎移植。在腎移植后的隨訪期間內(nèi)，僅有1 例患兒發(fā)生了排斥反應，沒有患兒發(fā)生移植腎丟失和原發(fā)病的復發(fā)。眾所周知，F(xiàn)SGS 是腎移植術后非常容易發(fā)生原發(fā)腎病復發(fā)的病種，而部分COQ8B 相關腎病的病理會表現(xiàn)為FSGS，那么明確COQ8B 相關腎病是否也存在腎移植后的高復發(fā)風險就顯得尤為重要。其實COQ8B 相關腎病作為一種遺傳性疾病的一種，其移植后復發(fā)概率是相對較低的，Mustafa 等［22］的一項隨訪時間長達十多年的研究也證實了這一點。所以，從原發(fā)病復發(fā)評估的角度來看，COQ8B相關腎病的患者行腎移植手術是相對安全的。而且所有患兒術后1 年和2 年的肌酐水平和eGFR 都是令人滿意的。腎移植對于COQ8B 相關腎病患兒的生長發(fā)育也起到了明顯的促進作用，術前患兒的中位HAZ 為-1.47 （-1.95，-0.9），術后1 年時，中位HAZ 增長到 -1.25（-1.77，-0.7），其中有6 例在術后1 年實現(xiàn)了追趕性生長，術后第2 年時，中位HAZ 增長到 -0.91 （-1.24，-0.34），其中有5 例在術后第2 年出現(xiàn)了追趕性生長。從以上數(shù)據(jù)可以看出，COQ8B 相關腎病患兒通過腎移植手術可以獲得非常良好的治療效果。

綜上所述，COQ8B 相關腎病是導致兒童和青少年慢性腎功能衰竭的重要原因之一，COQ8B 的錯義突變c.748G ＞C 是本中心的患兒最常見的突變位點。COQ8B 相關腎病患兒臨床表現(xiàn)以腎病綜合征為主，較少出現(xiàn)腎外癥狀。對于因未能早期發(fā)現(xiàn)和接受輔酶Q10 補充治療的腎功能衰竭的COQ8B 相關腎病患者，腎移植治療效果令人滿意。