龔琳 錢靜芬 戴亞萍

常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科 213161

顱腦外傷在神經(jīng)外科較為常見，多為交通事故、高墜、擊打等暴力原因作用于頭部而造成顱腦局部損傷〔1-2〕。有數(shù)據(jù)顯示，顱腦外傷在全身各部位損傷的發(fā)生率中位居第二，由于具有起病急、病情重、進(jìn)展快等特點(diǎn)，其死亡率和致殘率位居第一〔3-4〕。多數(shù)顱腦外傷患者伴有廣泛性腦組織損傷，開顱手術(shù)是臨床主要治療方案，但部分患者由于外傷原因?qū)е履X組織受損，術(shù)后神經(jīng)和運(yùn)動功能易出現(xiàn)不同程度障礙，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量較低〔5〕。有研究顯示，顱腦外傷患者的預(yù)后與術(shù)后康復(fù)護(hù)理密切相關(guān)〔6-7〕，因此如何改善顱腦外傷患者術(shù)后神經(jīng)及運(yùn)動功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，在近年來成為護(hù)理工作中關(guān)注的重點(diǎn)。正念減壓訓(xùn)練和階段式康復(fù)護(hù)理是近年興起的兩種護(hù)理方式，正念減壓訓(xùn)練是一種自我調(diào)節(jié)心理療法，通過與日常生活的深度融合幫助患者從負(fù)面情緒中脫離出來，有利于依從性和積極性的提高〔8〕。而階段式康復(fù)護(hù)理是以患者恢復(fù)情況為基礎(chǔ)，采用循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行，具有極強(qiáng)的針對性，有利于護(hù)理效果的提升〔9〕。有文獻(xiàn)顯示，正念減壓訓(xùn)練和階段式康復(fù)護(hù)理已應(yīng)用于多種疾病護(hù)理中，且獲得了較好的應(yīng)用效果〔10-12〕。本研究通過為110例顱腦外傷患者提供不同護(hù)理模式，以探究階段式康復(fù)護(hù)理結(jié)合正念減壓訓(xùn)練在顱腦外傷護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月至2020年10月常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院收治的顱腦外傷住院患者110例為研究對象，以2017年5月31日為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，之前收治的55例顱腦外傷患者納入對照組；之后收治的55例患者納入研究組。其中對照組患者男30例，女25例；年齡23～56歲，平均(38.47±3.26)歲；發(fā)病至就診時(shí)間35～130 min，平均(63.45±8.31)min；意識情況：意識清楚7例，輕度意識障礙20例、中度意識障礙18例、昏迷10例；致傷原因：交通事故38例、高墜/跌倒10例，擊傷7例。研究組患者男31例，女24例；年齡21～58歲，平均(39.18±3.65)歲；發(fā)病至就診時(shí)間30～128 min，平均(60.74±8.20)min；意識情況：意識清楚6例，輕度意識障礙20例、中度意識障礙20例、昏迷9例；致傷原因：交通事故39例、高墜/跌倒9例，擊傷7例。兩組患者性別、年齡、病情等基線資料組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MR等影像資料結(jié)合臨床癥狀均確診為顱腦外傷；②術(shù)后生命體征平穩(wěn)；③年齡18～60周歲；④對本次研究，患者本人或家屬完全知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤或其他重要器官嚴(yán)重?fù)p傷；②手術(shù)禁忌證；③妊娠期或哺乳期；④死亡或資料脫落。

1.2 方法

兩組患者均行神經(jīng)外科顱腦手術(shù)，術(shù)后給予抗感染、降顱壓、腦保護(hù)等對癥治療。兩組患者研究周期均為8周。

1.2.1對照組 對照組行常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者術(shù)后心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等各項(xiàng)生命體征；保持病房安靜、整潔，調(diào)整室內(nèi)溫度和光照；遵醫(yī)囑用藥，觀察創(chuàng)面情況；指導(dǎo)患者咳嗽方式并協(xié)助排痰，及時(shí)清理呼吸道；行疼痛護(hù)理；交代注意事項(xiàng)并給予健康宣教。

1.2.2研究組 研究組在對照組基礎(chǔ)上行正念減壓訓(xùn)練結(jié)合階段式康復(fù)護(hù)理，兩種護(hù)理方式交替或疊加進(jìn)行，具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1正念減壓訓(xùn)練 由護(hù)士長牽頭成立正念減壓訓(xùn)練小組，邀請專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)并實(shí)操，經(jīng)考核后為患者行正念減壓訓(xùn)練。于患者恢復(fù)基本認(rèn)知后進(jìn)行訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間為60～90 min，1次/d。訓(xùn)練共分7個(gè)步驟，視患者接受程度予以講授，每講授一個(gè)步驟后對前面所學(xué)步驟進(jìn)行疊加訓(xùn)練。①正念掃描：患者以最舒適、最放松的狀態(tài)仰臥于床鋪，輕閉雙眼，調(diào)整呼吸，放空思想，根據(jù)導(dǎo)語集中注意力去感知身體的每個(gè)部位，達(dá)到身心合一。②正念呼吸：根據(jù)導(dǎo)語調(diào)整呼吸頻率與深淺，以呼吸為紐帶，專注呼吸，專注當(dāng)下，感受小腹的起落變化，將注意力集中于腹中，當(dāng)思維出現(xiàn)游離時(shí)接納它，并轉(zhuǎn)回到腹部的隆起與落下中，再次關(guān)注呼吸。③正念冥想：患者在安靜的環(huán)境中以靜坐或靜臥的方式客觀感受腦海中的念頭、思緒等，引導(dǎo)患者對消極情緒作出合理反應(yīng)。④慈心練習(xí)：引導(dǎo)患者感受健康、美好、幸福，并延伸到人和物，寬恕人和物帶來的厭和怒，用愛來接納。⑤正念進(jìn)食：引導(dǎo)患者將注意力集中于進(jìn)餐中，專注于感知當(dāng)下食物，感受食物帶來的各種味覺與吞咽時(shí)身體部位的感受。⑥正念行走：指導(dǎo)患者緩慢行走，將注意力集中于腳下，并充分體察自身感受與身邊環(huán)境。⑦正念活動：患者在康復(fù)活動的過程中用心感受各種鍛煉對機(jī)體帶來的正面影響，數(shù)著節(jié)奏并沉浸于此。

1.2.2.2階段式康復(fù)護(hù)理

1.2.2.2.1腦水腫期 患者在腦水腫期分為無意識階段和蘇醒階段。(1)無意識階段：注意患者的功能體位和被動肢體鍛煉。①功能體位：患者頭部和背部墊軟枕，傾斜60～80°；上肢取伸展位，肩部外展50°，內(nèi)旋15°，屈40°，手指張開；下肢取屈曲位，踝關(guān)節(jié)取中立位，背屈90°，伸直髖、膝關(guān)節(jié)，防止內(nèi)外旋；日間每2 h更換一次體位，晚間每3 h更換一次體位。②被動肢體鍛煉：以四肢關(guān)節(jié)為主，遵循從近端到遠(yuǎn)端、先健側(cè)后患側(cè)、從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)、活動量從小到大的原則循序漸進(jìn)對各關(guān)節(jié)做屈伸、旋轉(zhuǎn)等練習(xí)，并按時(shí)進(jìn)行肌肉按摩、皮膚清潔，預(yù)防壓瘡發(fā)生。(2)蘇醒階段:該階段為患者意識剛清醒時(shí)期,以認(rèn)知訓(xùn)練為主。首先以游戲、講話等方式吸引患者注意力,鍛煉其思維集中能力;而后采用照片、物品、話語復(fù)述等方式輔助患者記憶力恢復(fù);患者基本認(rèn)知恢復(fù)后采用物品分類、順序排列、信息提取等方式鍛煉患者思維能力;最后采用視頻、音樂、電影、語言交流等方式給予綜合刺激,促使認(rèn)知功能恢復(fù)。

1.2.2.2.2病情穩(wěn)定期 患者在病情穩(wěn)定期意識已基本恢復(fù)，可進(jìn)行溝通與交流，但部分患者存在肢體活動障礙，心理負(fù)擔(dān)較重，因此需給予如下階段性護(hù)理。①對患者四肢肌肉進(jìn)行按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，維持肌肉組織正常代謝，防止肌肉萎縮、壞死，預(yù)防靜脈血栓形成；協(xié)助各關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸鍛煉，防止退行性改變。②與患者建立良好溝通渠道，鼓勵患者講述對疾病的認(rèn)識與內(nèi)心的擔(dān)憂，了解患者心理變化，捕捉影響因素，并進(jìn)行詳細(xì)解答與開導(dǎo)，對患者正確的做法和認(rèn)識給予肯定和鼓勵，并對疾病知識做出詳細(xì)介紹，以糾正患者的錯誤認(rèn)知，緩解患者不良情緒，幫助患者建立信心。③指導(dǎo)患者翻身、坐起、移行等簡單床上活動，鼓勵患者主動活動四肢、關(guān)節(jié)。對于具有偏癱癥狀的患者，指導(dǎo)其運(yùn)用健肢進(jìn)行伸展、外翻、內(nèi)旋、前驅(qū)等練習(xí)。在活動過程中通過肢體的運(yùn)動可有效刺激中樞神經(jīng)、活躍機(jī)體器官，對神經(jīng)、腦功能和運(yùn)動功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用。

1.2.2.2.3病情恢復(fù)期 恢復(fù)期患者具備一定的自理能力，護(hù)理以鼓勵、指導(dǎo)和督促鍛煉為主。①在有保護(hù)的情況下鼓勵患者自行下床，可借助器具進(jìn)行站立、行走，鍛煉患者平衡能力與肌肉力量。鍛煉需根據(jù)患者耐受程度遵循由輕到重、由少到多的原則循序漸進(jìn)開展。②鼓勵患者獨(dú)立完成進(jìn)食、洗漱、穿脫衣服等日?；顒樱偈够颊呱钅芰謴?fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1意識情況 采用格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow Coma Scale，GCS)〔13〕于護(hù)理前對患者意識進(jìn)行評估，評價(jià)范圍包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)3個(gè)維度14個(gè)條目，分值范圍0～15分。0分為死亡、1～8分為昏迷、9～11分為中度意識障礙、12～14分為輕度意識障礙、15分為清醒。

1.3.2神經(jīng)功能情況 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)〔14〕于護(hù)理前、護(hù)理3周、5周、8周后對患者神經(jīng)功能進(jìn)行評價(jià)，量表包含忽視、面癱、視野、感覺、語言等11個(gè)條目，分值0～42分，分值越低表示神經(jīng)功能越好。

1.3.3運(yùn)動功能 運(yùn)用簡式Fugl-Meyer量表〔15〕于護(hù)理前、護(hù)理8周后評估患者上下肢運(yùn)動功能。上肢包含10維度，共33個(gè)條目，總分66分；下肢包含7個(gè)維度，共17個(gè)條目，總分34分。該量表分值越高表示功能越好。

1.3.4平衡能力 采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)〔16〕于護(hù)理前、護(hù)理8周后對患者平衡能力進(jìn)行評價(jià)，量表包含14個(gè)條目，總分56分，分值越高表示平衡能力越好。

1.3.5生活質(zhì)量 采用改良型SF-36健康調(diào)查簡表(SF-36)〔17〕于護(hù)理8周后評價(jià)患者生活質(zhì)量。量表包含4個(gè)維度，20個(gè)條目，每個(gè)維度總分10分，分值越高表示生活質(zhì)量越高。

1.3.6依從性 采用本院自制的依從性量表于護(hù)理8周后評價(jià)患者依從性，評價(jià)內(nèi)容包括遵醫(yī)囑性、服藥自主性、鍛煉自主性、生活能力自主性4個(gè)維度，共16個(gè)條目，總分16分，分值越高表示依從性越好。該量表Cronbach α 系數(shù) 0.801，效度指數(shù) 0.92。

1.3.7并發(fā)癥 記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況，并統(tǒng)計(jì)發(fā)生率。并發(fā)癥包括：感染、壓瘡、靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥和依從性

研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，依從性明顯高于對照組，各項(xiàng)指標(biāo)組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者護(hù)理后的并發(fā)癥和依從性比較〔n(%)〕，(分，

2.2 神經(jīng)功能

護(hù)理前兩組患者的NIHSS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組在護(hù)理后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的NIHSS評分均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的NIHSS評分比較(分，

2.3 運(yùn)動功能與平衡能力

兩組患者護(hù)理前的上下肢Fugl-Meyer評分和Berg評分無明顯差異(P>0.05)，護(hù)理8周后，各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后的上下肢Fugl-Meyer評分和Berg評分比較(分，

2.4 生活質(zhì)量

研究組在護(hù)理后的各項(xiàng)生活質(zhì)量評分均明顯高于對照組(P<0.05),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較表(分，

3 討論

顱腦外傷患者具有病情重、恢復(fù)時(shí)間長的特點(diǎn)。多數(shù)患者因腦組織損傷，術(shù)后恢復(fù)過程中伴有不同程度語言、意識、肢體等功能性障礙，為患者帶來了巨大的心理壓力，導(dǎo)致治療及恢復(fù)過程中依從性不高，對術(shù)后神經(jīng)及運(yùn)動等功能恢復(fù)造成不良影響。因此在護(hù)理過程中糾正患者對疾病的錯誤認(rèn)知、緩解其不良情緒，以此提高患者依從性，對獲得理想的恢復(fù)效果具有重要意義。

階段式康復(fù)護(hù)理是以患者術(shù)后病情的發(fā)展與特點(diǎn)為基礎(chǔ)制定的個(gè)體化康復(fù)護(hù)理方案，具有極強(qiáng)的針對性。正念減壓是基于正念基礎(chǔ)上建立的一種系統(tǒng)冥想訓(xùn)練法，屬于自我控制訓(xùn)練，涉及呼吸、覺知等多個(gè)方面。本次研究將階段式康復(fù)護(hù)理與正念減壓訓(xùn)練交叉應(yīng)用于顱腦外傷術(shù)后患者的護(hù)理中。患者在第一階段處于腦水腫期，呈未蘇醒或剛蘇醒狀態(tài)，護(hù)理人員通過功能體位護(hù)理和被動肢體鍛煉促進(jìn)血液循環(huán)，對預(yù)防肌肉組織萎縮、壞死，關(guān)節(jié)僵直、畸形起到了重要作用。患者蘇醒后采用不同方式對患者各項(xiàng)感知予以循序漸進(jìn)的刺激，以達(dá)到促進(jìn)認(rèn)知恢復(fù)的效果。第二階段處于患者的穩(wěn)定期，意識已基本恢復(fù)，通過掃描、呼吸、冥想及慈心等正念訓(xùn)練協(xié)助患者管理情緒，以此應(yīng)對患者自身壓力，并促進(jìn)身心健康，對改善患者不良情緒、提高依從性具有明顯作用。此時(shí)結(jié)合心理干預(yù)、按摩推拿、指導(dǎo)患者基礎(chǔ)鍛煉等階段性康復(fù)護(hù)理可明顯提高依從性，防止壓瘡、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究顯示，研究組護(hù)理后的依從性明顯高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，與盧丹鳳等〔18〕研究結(jié)果較為相似，印證了正念減壓訓(xùn)練和階段性護(hù)理對患者依從性和并發(fā)癥的積極影響。第三階段是患者的病情恢復(fù)期，患者在該階段主要以功能鍛煉為主，護(hù)理人員在指導(dǎo)協(xié)助的基礎(chǔ)上將正念訓(xùn)練應(yīng)用于進(jìn)食、行走及康復(fù)運(yùn)動與鍛煉中，患者能通過自我調(diào)節(jié)與自我監(jiān)督來實(shí)現(xiàn)專注態(tài)度的提升，將其融合于術(shù)后機(jī)體鍛煉中有利于康復(fù)效果的提升。通過鼓勵患者獨(dú)自完成洗漱、進(jìn)食等生活技能，促使患者早日回歸社會。本研究顯示，研究組經(jīng)過聯(lián)合護(hù)理后，各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的NIHSS評分和Berg評分均明顯優(yōu)于對照組，SF-36評分顯著高于對照組，與劉佩珍〔19〕研究結(jié)果較為相似，說明階段式康復(fù)護(hù)理聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練對提高患者生活質(zhì)量及預(yù)后具有明顯效果。

綜上所述，階段式康復(fù)護(hù)理聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練對提高患者依從性、降低并發(fā)癥發(fā)生率具有明顯作用，在改善患者神經(jīng)功能、運(yùn)動功能和平衡能力方面具有重要意義，可有效提高患者生活質(zhì)量，具有較強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突