王紅霞 胡曉霞 劉芳

1湖北省第三人民醫(yī)院(湖北省中山醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科，武漢 430033；2湖北省第三人民醫(yī)院(湖北省中山醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 430033

缺血性腦卒中發(fā)病率約75%,其中腦半球的大腦皮層梗死(LHI)是一種嚴(yán)重的缺血性腦卒中,伴有或不伴有腦前動脈和后腦動脈發(fā)生腦水腫,可彌漫為大面積腦梗死,高發(fā)于60歲以上人群〔1〕。大面積腦梗死是危害人類生命與健康的重要疾病,其表現(xiàn)為偏癱、偏盲及肢體功能異?！?〕。同時該疾病治療后營養(yǎng)不足問題也引起廣泛重視。目前關(guān)于大面積腦梗死術(shù)后營養(yǎng)支持治療的具體時機(jī)尚未確定,時機(jī)不當(dāng)可能造成患者預(yù)后不佳,影響康復(fù)。營養(yǎng)支持起源于1960年,后被發(fā)展為靜脈營養(yǎng)輸注,被廣泛應(yīng)用于臨床中,關(guān)于營養(yǎng)支持方面,多數(shù)論斷將術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行的腸內(nèi)營養(yǎng)支持稱為早期營養(yǎng)干預(yù),被廣泛應(yīng)用于食管癌、胃腸癌等手術(shù)術(shù)后恢復(fù)〔3〕。但仍缺乏一項(xiàng)安全、可靠的護(hù)理方案配合早期營養(yǎng)干預(yù)。本文旨在通過早期營養(yǎng)干預(yù)及其護(hù)理措施對大面積腦梗死患者進(jìn)行治療,以探討其對營養(yǎng)水平及并發(fā)癥的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月至2022年1月湖北省第三人民醫(yī)院收治的120例大面積腦梗死患者，經(jīng)樣本量計(jì)算，n1=n2=2×(μα+μβ)2σ2/δ2，用樣本方差S2估計(jì)，S2=〔Se2+Sc2〕/2，δ=│Xe-Xc│，Xe、Xc與Se、Sc分別代表觀察組、對照組均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，定義兩組n1=n2。查表μα=1.645，μβ=1.282。結(jié)果n≈84例，考慮10%失訪率，計(jì)算得出樣本量為92，故本研究選取92例大面積腦梗死患者為研究對象〔4〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷依據(jù)符合《2021 European Stroke Organisation(ESO)指南：占位性腦梗死的管理》〔5〕；②經(jīng)顱腦CT或MRI確診為大面積腦梗死；③發(fā)病后2 d內(nèi)入院接受治療；④梗死灶面積>1個腦葉，直徑>5 mm；⑤年齡65～90歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知障礙或者精神狀態(tài)異常，如嗜睡、昏睡等；②合并耳聾或者言語障礙等；③合并電解質(zhì)紊亂或凝血功能異常等疾病；④面積梗死<腦部供血區(qū)域的1/3；⑤合并其他顱腦外傷或肝腎衰竭者。以隨機(jī)數(shù)字表法均分兩組，即觀察組(46例)與對照組(46例)，兩組患者的年齡、性別等資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 比較兩組研究對象基線資料

1.2 研究方法

1.2.1對照組 予以常規(guī)護(hù)理方案，為期7 d。①營養(yǎng)評估：護(hù)士對患者進(jìn)行營養(yǎng)危險評價，并在患者的床邊張貼營養(yǎng)危險信息，說明該患者的營養(yǎng)危險較大，監(jiān)測患者呼吸、脈搏、心率等生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即告知醫(yī)生。②營養(yǎng)干預(yù)。術(shù)后12 h適當(dāng)限制飲水，控制飲水時間，若無其他并發(fā)癥，可以適當(dāng)拔出胃管，以高熱量、容易消化的食物為主；③護(hù)理措施。護(hù)理人員應(yīng)告知腦梗死PCI手術(shù)應(yīng)注意的問題，指導(dǎo)患者和家人了解腦卒中術(shù)后康復(fù)知識，并耐心地解釋鍛煉、用藥等。一旦患者出現(xiàn)焦慮、緊張等情緒時，要及時向患者講解相關(guān)疾病知識，為預(yù)防和護(hù)理打下良好基礎(chǔ)。④運(yùn)動訓(xùn)練。護(hù)理人員對患者進(jìn)行評價，適時指導(dǎo)患者下床鍛煉，逐漸加大鍛煉，增強(qiáng)腸道的蠕動和自身的免疫功能。在住院期間不要吃辛辣食品，戒煙戒酒，逐步形成良好的生活作息，避免因過度勞累而導(dǎo)致患者承受過多的壓力，為患者創(chuàng)造一個安靜舒適的居住環(huán)境。

1.2.2觀察組 予以早期營養(yǎng)干預(yù) ，為期7 d 。①營養(yǎng)評估：從患者住院次日開始，由本院營養(yǎng)師(已取得營養(yǎng)師資格證，工作年限>5年)設(shè)計(jì)，依據(jù)基礎(chǔ)代謝能消耗(BEE)計(jì)算患者能量消耗情況，選擇合適的口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑，經(jīng)口吸收不足的患者，短期內(nèi)給予氨基酸、脂肪乳、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)等營養(yǎng)液〔6〕。②營養(yǎng)干預(yù)：術(shù)后第1天滴入生理鹽水250 ml，第2天經(jīng)喂養(yǎng)管輸入泵泵入500 ml(泵入速度30～40 ml/h)營養(yǎng)液，在第3～4天滴入1 000 ml/h (40～50 ml/h)營養(yǎng)液，從第5～7天分別滴入500 ml/h(30～40 ml/h)營養(yǎng)液。③護(hù)理措施：對患者進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，并采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)。為了預(yù)防腹瀉和痙攣性腹痛，應(yīng)將營養(yǎng)液的水溫控制在38～40℃。每4 h沖洗一次鼻飼管，以保證導(dǎo)管的暢通，適當(dāng)根據(jù)患者舒適程度調(diào)整輸液速率。另外，護(hù)理人員要做好健康教育，一對一為患者講解營養(yǎng)干預(yù)的重要性，每天消毒，以預(yù)防醫(yī)源性感染。靜脈注射時，患者的床頭應(yīng)該被抬起30°～45°，避免食管反流性出血。定期清潔患者口腔，避免細(xì)菌在口腔內(nèi)傳播，引起口腔感染。④在出院后可建議患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，以促進(jìn)胃腸道的早期康復(fù)，包括慢走、太極拳等，每周3～4次，每次20 min，定期隨訪患者，隨訪時間1個月。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

①營養(yǎng)狀態(tài)：于住院次日及干預(yù)7 d后測量包括白蛋白(ALB，正常值28～44 g/L，通過差速離心機(jī)以3 500 r/min離心10 min，取分離后的血清樣本，使用全自動分化儀進(jìn)行檢測)、三頭肌皮褶厚度(TSF，正常值10～40 mm，以皮褶計(jì)測量厚度)、非癱瘓側(cè)上臂三頭肌肌圍(MAMC，正常值20～40 cm，以卷尺測量)。②預(yù)后指標(biāo)：于住院次日及隨訪1個月后使用神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)進(jìn)行神經(jīng)功能評估，NIHSS評分共11項(xiàng)，Likert 4級評分法，分值范圍0～42分，分值低則表示神經(jīng)損傷越輕，Cronbach α=0.812〔7〕；Barthel生活自理能力(BI)量表可分為14個問題，包括站起、坐下獨(dú)立站立、閉目站立、轉(zhuǎn)身1周、上臂前伸等。得分范圍0～4分，總分56分，得分高說明身體肢體功能更好，Cronbach α=0.785〔8〕。③并發(fā)癥：觀察并記錄7 d內(nèi)兩組發(fā)生肺部感染、口腔感染、心功能不全、低蛋白血癥等并發(fā)癥發(fā)生率?？偘l(fā)生率=(肺部感染例數(shù)+口腔感染例數(shù)+心功能不全例數(shù)+低蛋白血癥例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀態(tài)比較

住院次日，兩組各營養(yǎng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)7 d后ALB、TSF、MAMC低于住院次日，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組住院次日、干預(yù)后營養(yǎng)狀態(tài)分析

2.2 神經(jīng)功能恢復(fù)及肢體功能比較

兩組住院次日BI評分、NIHSS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)7 d后BI評分高于住院次日,觀察組高于對照組,NIHSS評分低于住院次日,觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組神經(jīng)功能及肢體功能比較(分，

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%低于對照組19.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生率〔n(%)〕

3 討論

3.1 早期營養(yǎng)干預(yù)能夠有效改善大面積腦梗死患者術(shù)后營養(yǎng)不良

大面積腦梗死可引起下丘腦、腦干、自主神經(jīng)功能的損害，引起胃腸道免疫功能紊亂、胃腸神經(jīng)痙攣、黏膜壞死、腸道菌群紊亂等風(fēng)險，為此采取早期營養(yǎng)干預(yù)十分必要〔9-10〕。早期營養(yǎng)干預(yù)強(qiáng)調(diào)腸道營養(yǎng)，通過鼻胃管將營養(yǎng)液輸送到胃中，能充分滿足人體的代謝需要，從而促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)。結(jié)果顯示，干預(yù)7 d后觀察組ALB、TSF、MAMC高于對照組，提示了早期營養(yǎng)干預(yù)能夠提高患者的營養(yǎng)水平，與吳霞等〔11〕報道早期腸內(nèi)營養(yǎng)能促進(jìn)大面積腦梗死患者胃腸功能改善的結(jié)果一致。分析可知在腦梗死發(fā)病48 h內(nèi)放置胃管進(jìn)行早期營養(yǎng)支持，可以有效地彌補(bǔ)由于高分解代謝生理狀況造成的營養(yǎng)損失，從而保護(hù)腸道黏膜屏障，降低消化道出血的發(fā)生、改善人體的營養(yǎng)狀況，防止長期缺乏營養(yǎng)的患者胃腸功能退化，提高腸道的排空能力。同時，可抵抗腦梗死前期的營養(yǎng)不良和負(fù)氮平衡，中和體內(nèi)的酸性物質(zhì)，使pH值逐步恢復(fù)；保持身體的酸性和堿性，促進(jìn)腸道的新陳代謝。

3.2 早期營養(yǎng)干預(yù)能夠有效改善大面積腦梗死患者神經(jīng)功能及肢體功能

大面積腦梗死由于腦動脈的狹窄或阻塞，導(dǎo)致局部血液循環(huán)受阻，導(dǎo)致血液供給不足、腦組織缺氧等癥狀〔12〕。此類癥狀可導(dǎo)致各種殘疾，患者無法自理，喪失勞動能力，甚至嚴(yán)重的有生命危險，給社會、家庭和患者造成了很大的負(fù)擔(dān)與壓力〔13-14〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組BI評分高于對照組、NIHSS評分低于對照組，提示了早期營養(yǎng)干預(yù)能夠有效改善大面積腦梗死患者神經(jīng)功能及肢體功能。與華銀玲〔15〕報道早期腸內(nèi)營養(yǎng)對大面積腦梗死患者促神經(jīng)功能恢復(fù)結(jié)果一致。究其原因，早期營養(yǎng)干預(yù)通過鼓勵患者早期下床運(yùn)動能促進(jìn)胃腸蠕動，也能刺激患者肢體肌肉，提高肢體神經(jīng)功能，患者逐漸適應(yīng)運(yùn)動強(qiáng)度能夠有效促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)及肢體功能康復(fù)。

3.3 早期營養(yǎng)干預(yù)能夠降低大面積腦梗死患者并發(fā)癥發(fā)生

多項(xiàng)報道顯示，大面積腦梗死在發(fā)病初期，易發(fā)生不同程度的心功能障礙，引起心功能不全等心血管不良事件〔16-17〕。本研究結(jié)果顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，可見早期營養(yǎng)干預(yù)能夠降低大面積腦梗死患者并發(fā)癥發(fā)生。與吳雅蘭和秦紅麗〔18〕報道早期營養(yǎng)護(hù)理提高大面積腦梗死營養(yǎng)水平的結(jié)果一致。這是由于胃導(dǎo)管的早期植入可以有效減少心臟負(fù)荷，減少心臟并發(fā)癥和心功能不全的發(fā)生。護(hù)理干預(yù)過程中注重對患者心理調(diào)節(jié)以及營養(yǎng)輸注舒適度，減少患者不良情緒；密切關(guān)注患者生命體征變化，進(jìn)而有效控制并發(fā)癥。早期營養(yǎng)干預(yù)實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，如將腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度調(diào)節(jié)到適于人體的溫度，能減少對胃腸道的刺激。

綜上所述，早期營養(yǎng)干預(yù)能夠有效改善大面積腦梗死患者術(shù)后營養(yǎng)不良問題，對生活質(zhì)量有明顯的改善作用，可降低并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究受限于研究資金與醫(yī)療資源等問題，隨訪時間相對不足，為此期望在日后的研究中繼續(xù)深入探討。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突