陳紅

張家港市中醫(yī)醫(yī)院外一科 215600

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism，VTE)是外科手術(shù)患者圍術(shù)期常見的并發(fā)癥，VTE可導(dǎo)致肢體腫脹、疼痛及壞死，若發(fā)生血栓脫落會繼發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，危及患者生命安全〔1〕。胃癌是我國常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，根治手術(shù)是目前治療胃癌常用的手段，但手術(shù)過程中應(yīng)用肌松藥物、麻醉藥物及術(shù)后長時(shí)間軀體制動(dòng)會導(dǎo)致血流減慢，加之手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，大量釋放凝血因子，導(dǎo)致血液黏稠度增加，引起VTE〔2-3〕。圍術(shù)期積極預(yù)防VTE發(fā)生對促進(jìn)胃癌患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義〔4〕。目前臨床上對胃癌患者更多關(guān)注的是VTE治療而非預(yù)防，因此導(dǎo)致胃癌術(shù)后VTE發(fā)生率較高〔5〕。循證醫(yī)學(xué)是指明智、認(rèn)真、明確地應(yīng)用最好的醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技能及臨床經(jīng)驗(yàn)，充分考慮患者個(gè)體化情況而做出的醫(yī)療決策?；谘C護(hù)理理論的VTE干預(yù)方案是以循證醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，幫助護(hù)理人員更好地為患者提供VTE護(hù)理服務(wù)，從而有效降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔6〕。本研究于2019年1月至2020年12月基于循證護(hù)理理論對患者實(shí)施VTE護(hù)理方案，旨在降低骨癌患者圍術(shù)期VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月至2020年12月胃癌根治手術(shù)患者96例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)確診為原發(fā)性胃癌，且接受胃癌根治手術(shù)治療；②患者具備良好的溝通及理解能力；③患者術(shù)前無凝血功能障礙；④患者熟知本研究內(nèi)容并愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往靜脈血栓史；②存在外傷或可能導(dǎo)致血管損傷者；③合并心腦血管疾病。參考樣本差別計(jì)算公式n1=n2=2×〔(uα+uβ)〕σ/δ〕2，允許誤差δ=μ1-μ2=6.921，為兩樣本均數(shù)差，失訪率按20%計(jì)算，兩組各需要樣本48例。采用隨機(jī)雙盲法將患者分為觀察組及對照組，每組48例，對照組：男24例，女24例；年齡22～70歲，平均(42.78±4.78)歲；臨床分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期20例，Ⅲ期10例；學(xué)歷：初中或以下16例，高中/中專20例，大?；蛞陨?2例。觀察組：男26例，女22例；年齡22～70歲，平均(43.10±4.58)歲；臨床分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期18例，Ⅲ期10例；學(xué)歷：初中或以下18例，高中/中專20例，大專或以上10例，兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 由責(zé)任護(hù)士在患者入院時(shí)就進(jìn)行健康教育，口頭講解VTE的發(fā)生機(jī)制，告訴患者圍術(shù)期內(nèi)注意事項(xiàng)，進(jìn)行飲食指導(dǎo)，術(shù)后帶領(lǐng)患者進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)康復(fù)鍛煉，遵醫(yī)囑為患者使用抗凝藥物，如低分子肝素或利伐沙班。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于循證理論的VTE護(hù)理預(yù)防方案，具體措施如下。

1.2.2.1成立循證護(hù)理小組 小組成員包括科室護(hù)士長1名、病區(qū)護(hù)士長1名、責(zé)任護(hù)士3名、質(zhì)控員2名。組員入選標(biāo)準(zhǔn)：①具有5年以上的工作經(jīng)歷，掌握豐富的臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，理論知識基礎(chǔ)牢固，能夠自如地應(yīng)對各種臨床問題，具備較強(qiáng)的臨床實(shí)踐能力。②接受過系統(tǒng)的循證護(hù)理培訓(xùn)，掌握集束化護(hù)理方法，且考核結(jié)果優(yōu)異。能夠以專業(yè)的護(hù)理操作、積極端正的工作態(tài)度開展護(hù)理工作。③能夠熟練應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站查找信息，閱讀外網(wǎng)文獻(xiàn)，通過關(guān)鍵詞搜索確定VTE發(fā)病原因。④能夠結(jié)合文獻(xiàn)搜尋循證支持，分析循證依據(jù)，制定并實(shí)施集束化護(hù)理方案；開展集束化護(hù)理培訓(xùn)，計(jì)劃用45學(xué)時(shí)完成培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：健康教育方法、飲食指導(dǎo)，術(shù)后早期功能鍛煉方法，間歇充氣加壓裝置的使用與維護(hù)、彈力襪的使用及維護(hù)、低分子肝素和利伐沙班的用法、不良反應(yīng)、治療期間禁忌；在開展循證護(hù)理期間，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施具體的護(hù)理方案，對患者進(jìn)行指標(biāo)監(jiān)測。護(hù)士長和質(zhì)控員對護(hù)理措施的實(shí)施效果進(jìn)行把控，小組成員每周組織一次會議，討論這一周內(nèi)遇見的護(hù)理問題，評價(jià)護(hù)理質(zhì)量，制定控制措施，詳細(xì)收集干預(yù)期間的各項(xiàng)指標(biāo)和數(shù)據(jù)，用于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，完成效果評價(jià)。

1.2.2.2開展文獻(xiàn)檢索工作 由循證護(hù)理小組成員確定搜索關(guān)鍵詞為“循證護(hù)理”“集束化護(hù)理”“胃癌根治手術(shù)”“VTE”等。使用網(wǎng)站包括The Cochrane Library、Pubmed、Medline、CBM、CNKI、萬方、谷歌學(xué)術(shù)以及部分紙質(zhì)期刊。在文獻(xiàn)篩選過程中，首先，需要由兩位研究者獨(dú)立通過對文獻(xiàn)的題目和摘要進(jìn)行初篩，初篩后的文獻(xiàn)通過閱讀全文進(jìn)行二次篩選，然后交叉核對篩選結(jié)果，如果有分歧則通過共同討論決定是否納入，必要時(shí)可有第三位研究者協(xié)助解決。如果文中信息不全或信息不清楚，與原始研究作者聯(lián)系獲取信息。在篩選過程中，需要記錄你每個(gè)步驟的選擇和排除原因。至于被排除的文章，則需要在靈敏度分析中進(jìn)行分析。本研究共篩選出42條最佳證據(jù)，其中強(qiáng)推薦證據(jù)為36條，弱推薦證據(jù)為6條，結(jié)合VTE循證指南，制定循證護(hù)理方案。

1.2.3構(gòu)建循證護(hù)理方案 根據(jù)靜脈血栓發(fā)生機(jī)制和胃癌根治手術(shù)后靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，制定預(yù)防VTE的循證護(hù)理措施，共包括3方面：①為患者實(shí)施基本的護(hù)理防護(hù)。對患者進(jìn)行健康教育，說明VTE的形成機(jī)制，強(qiáng)調(diào)VTE的嚴(yán)重性，讓患者意識到這種并發(fā)癥可能威脅生命安全，提高患者的自我防護(hù)和管理意識。說明術(shù)后早期康復(fù)鍛煉的意義和功能，并用實(shí)際案例進(jìn)行論證，指導(dǎo)患者早期活動(dòng)的方法，促使患者主動(dòng)下床活動(dòng)。②為患者實(shí)施物理性防護(hù)。胃癌根治手術(shù)后，讓患者穿著逐級加壓彈力襪，或者是使用充氣加壓裝置，目的是促進(jìn)肢體血流順暢，避免血流過緩。③對患者進(jìn)行藥物防護(hù)。常規(guī)給予低分子肝素或利伐沙班、磺達(dá)肝素等藥物。為患者進(jìn)行≥10 d的抗凝藥物治療。嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，執(zhí)行藥物禁忌，比如阿司匹林、低劑量普通肝素、足底靜脈泵禁忌單獨(dú)使用。

1.2.4制定了循證護(hù)理干預(yù)框架 小組結(jié)合VTE循證指南、預(yù)防VTE綜述資料、Meta分析、對照分析、系統(tǒng)評價(jià)等文獻(xiàn)資料，小組制定了集束化護(hù)理干預(yù)框架，共分為4個(gè)層次：①對患者開展系統(tǒng)的健康教育。②使用藥物為患者預(yù)防VTE。③使用機(jī)械進(jìn)行物理性預(yù)防。④帶領(lǐng)患者盡早開展康復(fù)功能鍛煉。遵循循證護(hù)理的三要素制定集束化護(hù)理措施，三要素分別為：①查找文獻(xiàn)資料確定集束化護(hù)理的依據(jù)。②開展小組培訓(xùn)，確保護(hù)理人員能夠在護(hù)理中秉持較高的專業(yè)水準(zhǔn)并且能夠?qū)TE的風(fēng)險(xiǎn)和現(xiàn)象進(jìn)行識別。③了解患者的主觀意愿和對護(hù)理干預(yù)的基本需求。在護(hù)理方案中，充分展現(xiàn)患者的意愿，體現(xiàn)護(hù)理措施以患者為中心的特點(diǎn)，獲得患者的支持與滿意，使患者能夠主動(dòng)參與治療決策的制定過程中，保證護(hù)理措施的針對性和有效性。

1.2.5實(shí)施基于循證理論的干預(yù)措施 ①VTE專項(xiàng)質(zhì)量控制管理工作。采取三級質(zhì)量控制模式進(jìn)行管理，由責(zé)任護(hù)士對患者每天早晚分別進(jìn)行一次健康教育和康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，并且通過提問和觀察的方式評估患者對健康知識以及康復(fù)方法的掌握和執(zhí)行情況。由質(zhì)控員每天不定時(shí)進(jìn)行抽查，對責(zé)任護(hù)士的護(hù)理措施完成情況進(jìn)行監(jiān)督和管理。病區(qū)護(hù)士長每周保證2次不定時(shí)的抽查，檢查護(hù)理效果，重點(diǎn)考察患者對健康知識的掌握情況、對康復(fù)鍛煉的依從性。檢查過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行檢查標(biāo)準(zhǔn)和檢查程序，嚴(yán)控護(hù)理質(zhì)量，確保護(hù)理人員能夠積極參與到工作中，保證各項(xiàng)護(hù)理措施的有效落實(shí)。②了解患者對VTE知識的掌握情況及護(hù)理服務(wù)需求，以此為基礎(chǔ)制定健康教育方案。為患者發(fā)放《胃癌圍術(shù)期VTE指導(dǎo)手冊》，向其介紹手冊內(nèi)容，使患者正確認(rèn)識到VTE嚴(yán)重性，學(xué)習(xí)預(yù)防VTE方法和措施，讓患者知道掌握手冊內(nèi)容是對自身身體健康有益的，從而形成積極的信念感和態(tài)度，更好的依從各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)。應(yīng)用圖片向患者介紹VTE的主要癥狀，比如肢體腫脹、疼痛、壓痛等，嚴(yán)重的VTE可有劇痛感，患肢會出現(xiàn)皮膚發(fā)亮、皮溫低、皮色青紫的情況，更嚴(yán)重者甚至?xí)衅つw潰瘍、皮膚壞死等情況。③對患者開展個(gè)體化飲食指導(dǎo)，為患者補(bǔ)充營養(yǎng)，提高身體機(jī)能。結(jié)合患者的飲食習(xí)慣、病情程度、體重水平、基礎(chǔ)疾病等情況調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，堅(jiān)持高蛋白、高維生素的飲食原則，比如雞蛋、魚肉等。尤其要叮囑患者多飲水，目的是降低靜脈血液的黏稠度，預(yù)防血栓。從患者術(shù)后6 h開始，為患者提供清淡、流質(zhì)飲食。從術(shù)后第二天開始恢復(fù)正常飲食，增加蔬菜和水果的比重。對于合并高血壓的患者，可以在飲食中適當(dāng)增加香菇、胡蘿卜、芹菜等食物。對于糖尿病患者，則要計(jì)算食物熱量，嚴(yán)格控制營養(yǎng)素比例。對于高血脂患者，要給予低脂飲食。④帶領(lǐng)患者開展早期功能鍛煉。術(shù)后早期功能鍛煉的作用是促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，改善肢體血流狀態(tài)，降低VTE的形成風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)驗(yàn)表明，對早期功能鍛煉有正確認(rèn)識的患者往往具有更高的依從性和配合性，所以責(zé)任護(hù)士需要通過健康教育來幫助患者正確認(rèn)識康復(fù)鍛煉的好處，之后根據(jù)患者的狀態(tài)從被動(dòng)康復(fù)鍛煉逐漸過渡到主動(dòng)康復(fù)鍛煉。但是目前關(guān)于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，還沒有形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究結(jié)合文獻(xiàn)資料，重新制定了術(shù)后早期康復(fù)鍛煉的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前：帶領(lǐng)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。每項(xiàng)鍛煉以10次為1組，每次鍛煉5組，也可根據(jù)患者的耐受程度減少運(yùn)動(dòng)量，每天上午、下午和傍晚分別鍛煉一次。②麻醉藥效逐漸消退之后：引導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸鍛煉，并為患者每2 h翻身一次，配合拍背，促進(jìn)排痰。將患者轉(zhuǎn)運(yùn)回普通病房時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，防止拉傷傷口。③術(shù)后：術(shù)后第1～2天，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，股四頭肌等長收縮訓(xùn)練；術(shù)后第3天，在之前鍛煉內(nèi)容的基礎(chǔ)上，增加仰臥直腿抬高運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第4～6天，于前一天鍛煉內(nèi)容的基礎(chǔ)上，借助床上的吊環(huán)進(jìn)行引體向上運(yùn)動(dòng)；從術(shù)后第7天開始，讓患者下床活動(dòng)，并進(jìn)行雙膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。進(jìn)行離床功能鍛煉階段，最初是讓患者沿著床邊走，之后逐漸擴(kuò)大行走的范圍。借助助行器進(jìn)行“三點(diǎn)步行法”鍛煉。當(dāng)患者能夠行走后，開展步態(tài)訓(xùn)練，讓患者在行走時(shí)，患側(cè)肢體必須足跟先著地。配合使用機(jī)械VTE，如彈力襪或間歇性充氣加壓裝置，使用時(shí)需要根據(jù)患者個(gè)人情況確定。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)后第1天及干預(yù)后第3天凝血指標(biāo)變化、2005年Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型評分、疼痛評分(VAS)，同時(shí)記錄兩組住院期間VTE上報(bào)及時(shí)率、VTE發(fā)生率、護(hù)患糾紛率、患者滿意率。①凝血指標(biāo)：采用羅氏便攜式INR凝血檢測儀檢測兩組纖維蛋白原(Fbg)、凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)等指標(biāo)，D-D 采用酶聯(lián)免疫法分析。②Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型評分〔7〕：量表包括45個(gè)危險(xiǎn)因素，每個(gè)因素根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度賦值1～4分，最終根據(jù)總評分對靜脈血栓進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級，分別分為低危型(≤1分)，中危型(2分)，高危型(3～4分)，極高危型(≥5分)。③疼痛評分(VAS)〔8〕：總評分為0～10分，分值越高提示患者疼痛感越明顯。④VTE上報(bào)及時(shí)是指護(hù)士應(yīng)用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型評分表評估患者VTE后將結(jié)果反饋至護(hù)理部的時(shí)間不超過24 h。⑤VTE：采用多普勒彩超進(jìn)行確診。⑥患者滿意率：采用《住院患者滿意度調(diào)查問卷》進(jìn)行評價(jià)，問卷內(nèi)容覆蓋醫(yī)患溝通、工作效率、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)護(hù)技術(shù)、健康宣教、病情知曉、病區(qū)環(huán)境、后勤保障等8方面，總評分0～100分，>90分為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后凝血指標(biāo)、Caprini風(fēng)險(xiǎn)評分、VAS評分比較

干預(yù)后觀察組與對照組比較，D-D、Fbg水平、Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型評分、VAS評分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)后觀察組與對照組比較，TT、PT顯著延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)前后凝血指標(biāo)、Caprini風(fēng)險(xiǎn)評分、VAS評分比較

2.2 兩組VTE發(fā)生率、VTE上報(bào)及時(shí)率及滿意率比較

觀察組與對照組相比，VTE發(fā)生率顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而VTE上報(bào)及時(shí)率、滿意率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組VTE發(fā)生率、VTE上報(bào)及時(shí)率及滿意率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 胃癌圍術(shù)期VTE發(fā)生原因及防控的意義

胃癌手術(shù)患者由于手術(shù)時(shí)間過長導(dǎo)致機(jī)體血管及組織牽拉，導(dǎo)致機(jī)體組織損傷，從而激活內(nèi)外源凝血系統(tǒng)〔9〕。當(dāng)凝血系統(tǒng)激活后會大量釋放凝血因子，加之手術(shù)會損傷血管壁內(nèi)膜，導(dǎo)致血小板黏附在血管壁上，刺激活性物質(zhì)釋放，促使VTE形成〔10〕。胃癌根治手術(shù)患者由于術(shù)中失血較多，導(dǎo)致血液濃度增加，引起血液高凝狀態(tài)，增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔11〕。此外，胃癌患者術(shù)后體質(zhì)虛弱需長時(shí)間臥床休息，導(dǎo)致靜脈回流減慢，因此容易發(fā)生VTE〔12〕。VTE一旦發(fā)生會引起肢體病變，導(dǎo)致肢體壞死，甚至需要截肢?；谘C理論的VTE護(hù)理能更好地發(fā)揮護(hù)理干預(yù)效果，從而預(yù)防VTE發(fā)生〔13〕。

3.2 基于循證護(hù)理的干預(yù)能有效預(yù)防胃癌圍術(shù)期VTE發(fā)生

研究指出，血液黏稠是導(dǎo)致外科手術(shù)患者VTE發(fā)生的主要因素〔14〕。本研究基于循證護(hù)理理念對患者實(shí)施護(hù)理指導(dǎo)，結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后D-D、Fbg水平明顯下降，而干預(yù)后觀察組TT、PT水平較對照組顯著延長，且觀察組患者VTE發(fā)生率低于對照組，說明基于循證護(hù)理的干預(yù)方案能有效預(yù)防胃癌圍術(shù)期患者術(shù)后血液黏稠，從而預(yù)防VTE發(fā)生。三級質(zhì)量控制模式明確了護(hù)士責(zé)任制，激發(fā)了護(hù)士工作主動(dòng)性及積極性，使護(hù)士術(shù)后能密切留意患者病情變化，有助于護(hù)士及時(shí)識別VTE高風(fēng)險(xiǎn)人群，及時(shí)采取有效的預(yù)防措施，從而有效降低VTE發(fā)生〔15〕。另外，術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，通過康復(fù)鍛煉促進(jìn)患者肢體血液循環(huán)，從而有效預(yù)防VTE發(fā)生〔16〕。為了更好地提高患者康復(fù)鍛煉依從性，在鍛煉前向患者發(fā)放《胃癌圍術(shù)期VTE指導(dǎo)手冊》，通過指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)手冊相關(guān)內(nèi)容，讓患者能更好地了解VTE癥狀和表現(xiàn)，提高患者VTE預(yù)防意識，促使患者術(shù)后能更好地配合康復(fù)鍛煉，從而有效預(yù)防VTE發(fā)生〔17〕。

3.3 基于循證護(hù)理的護(hù)理干預(yù)可提高胃癌根治手術(shù)患者護(hù)理滿意度

本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)患糾紛發(fā)生率低于對照組，而觀察組滿意率高于對照組，表明基于循證護(hù)理的護(hù)理干預(yù)可提高胃癌根治手術(shù)患者護(hù)理滿意度。循證護(hù)理干預(yù)應(yīng)用了三級管理模式對患者實(shí)施護(hù)理管理，三級管理模式的應(yīng)用規(guī)范了VTE監(jiān)測、評估、診斷及上報(bào)流程，當(dāng)臨床識別VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者時(shí)能及時(shí)將患者情況上報(bào)至相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，有助于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)評估及制定有效的干預(yù)措施，滿足患者護(hù)理需求，從而提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度，降低相關(guān)護(hù)患糾紛發(fā)生〔18〕。

4 小結(jié)

基于循證理論的VTE護(hù)理預(yù)防方案能有效降低胃癌根治手術(shù)患者圍術(shù)期VTE發(fā)生率，有利于患者術(shù)后康復(fù)，提高患者治療滿意度。但本研究納入病例較少，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏頗，在日后工作中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究，以提高課題嚴(yán)謹(jǐn)性及科學(xué)性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突