肖宇,倪毅

牙髓根尖周病是由于牙髓組織受到細(xì)菌感染,出現(xiàn)炎性病變,是臨床上發(fā)生率非常高的一種口腔疾病[1]。目前,牙體牙髓病患者臨床主要采用根管充填治療,將感染、壞死的根管組織去除,封閉根管,促進根尖周組織愈合[2]。而充填材料質(zhì)量、充填方法及充填程度等均影響充填效果[3]。完整的根管治療包括根管系統(tǒng)徹底清理、合理成型以及嚴(yán)密充填。穩(wěn)定的根管充填材料及成熟的充填技術(shù)可明顯降低根尖微滲漏的發(fā)生,很大程度上決定了根管治療的質(zhì)量。AH Plus是日前臨床使用最廣泛的根管封閉劑,常結(jié)合熱塑牙膠垂直加壓術(shù)進行根管充填;iRoot SP是一種新型預(yù)混合可注射的生物陶瓷根管封閉劑,具有優(yōu)異的物理性質(zhì)和生物相容性[4]?；诖?本研究擬對iRoot SP根管封閉劑輔助單尖法與AH Plus聯(lián)合熱牙膠垂直加壓法的根充效果進行比較,以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—12月我院接診的牙髓根尖周病患者100例(100牙)為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為iRoot SP組和AH Plus組,每組50例(50牙)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷為牙髓炎;(2)患牙根尖孔發(fā)育完善;(3)牙根相對較直、無吸收;(4)X線顯示無根尖陰影;(5)患牙首次進行根管治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患牙根管出現(xiàn)鈣化、堵塞,無法疏通;(2)患牙松動度≥II°;(3)患有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病;(4)治療期間不配合。其中iRoot SP組男23例,女27例;年齡11～82(49.42±20.09)歲;前牙5例,前磨牙14例,磨牙31例。AH Plus組男24例,女26例;年齡12～81(41.96±19.25)歲;前牙7例,前磨牙9例,磨牙34例。2組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 根管治療

1.2.1 根管預(yù)備 根管治療整個過程由同一醫(yī)師完成,治療前行X線輔助檢查,必要時在局部麻醉下開髓、拔髓,通過根測儀(MORITA,日本,滬械注準(zhǔn)2015255691)輔助,15#02錐度K銼確定準(zhǔn)確工作長度并記錄。所有病例均使用鎳鈦M3(益銳,中國,蘇械注準(zhǔn)20192170311)系統(tǒng)進行根管清理、預(yù)備至30#,使用濃度為0.5%的次氯酸鈉和3%雙氧水交替沖洗后,以生理鹽水為終末沖洗劑,由17%EDTA(Premier Dental Products Company,美國,國械注進20162171214)作用1 min去除玷污層,蒸餾水超聲蕩洗,無菌紙尖干燥,氫氧化鈣糊劑封藥1～2周。

1.2.2 根管充填 患牙無自發(fā)性疼痛及叩痛,根管內(nèi)無明顯滲出及異味,達到根充標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)診時拆除暫封物、超聲蕩洗后插入合適的牙膠尖(Dentsply,中國,國械注準(zhǔn)20163631121)拍攝定位片復(fù)核工作長度,合適的主牙膠尖插入預(yù)備完成后的根管內(nèi),到達工作長度時尖端有卡抱感,且在根尖1/3區(qū)與根管壁完全密合,必要時可適當(dāng)修剪主牙膠尖。

iRoot-sp組采用iRoot-sp輔助單尖法充填。具體方法:(1)5 mL生理鹽水終末沖洗后,無菌紙捻(Dentsply,中國,津械備20160055號)去除根管內(nèi)大部分水分,保持根管壁微濕潤狀態(tài),將iRoot SP(Innovative BioCreamixInc,Vancouver,加拿大,國械注進 20153173774)封閉劑注射頭置于根管深部,邊推邊退直至注滿根管下段2/3,整個過程始終保持針頭埋在封閉劑中,避免產(chǎn)生氣泡;(2)將選定修剪好的主牙膠尖緩慢插入根管,反復(fù)提拉、旋轉(zhuǎn)以排出氣泡,使封閉劑把牙膠尖完全浸沒,逐漸到達根管工作長度;(3)使用牙膠切斷器在齊根管口位置截斷牙膠,垂直加壓器輕微加壓,內(nèi)科挖勺去除多余的根管充填材料;(4)磷酸鋅黏固劑封閉根管口,流動樹脂墊底,固體樹脂恢復(fù)牙冠形態(tài)。

AH Plus組采用AH Plus結(jié)合熱塑牙膠垂直加壓充填。具體方法:(1)由助手根據(jù)使用說明按1∶1調(diào)拌好AH Plus(Dentsply,美國,國械注進20153630830)根管封閉劑;(2)用選定修剪好的主牙膠尖端1/3蘸取少量封閉劑,插入根管內(nèi),反復(fù)提拉旋轉(zhuǎn)直至到達工作長度;(3)選定合適的攜熱尖在距工作長度3～5 mm處做標(biāo)記,預(yù)熱后加壓插入根管內(nèi),達到標(biāo)記點后停止加熱保持10 s,再次加熱1 s抽出工作尖,帶出燙斷的上段牙膠,用垂直加壓器輕壓根尖區(qū)牙膠;(4)加熱充分、具有流動性的熱塑牙膠[卡瓦/KaVo思博安,德國,國食藥監(jiān)械(進)字2009第2552984號(更)]分層回填、層層加壓直至根管口;(5)磷酸鋅封閉根管口,流動樹脂墊底,固體樹脂恢復(fù)牙冠形態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)根管充填效果。充填完成后拍攝根尖片,由科室根管治療質(zhì)控小組共同評價根管充填效果,恰填:恰好嚴(yán)密填滿根管,X線片距根尖端0.5～2.0 mm內(nèi)無透射根管影像;欠填:X線片上距尖端2 mm以上根尖仍有根管透射影像,或牙膠尖與根管壁有明顯間隙;超填:X線片上根管內(nèi)阻射影像超出根孔[5,17]。(2)單根管充填時間。以s為單位,記錄單個根管從導(dǎo)入根管封閉劑到根充結(jié)束的時間,即為該單根管的充填時間;雙根管及多根管患牙記錄每個根管充填時間后取平均值。(3)術(shù)后疼痛發(fā)生率。根管充填術(shù)后,引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)疼痛量表(numerical rating scale,NRS)0～10版數(shù)字評定量表[6],分4種大類別,共11種評分,即無疼痛(0)、輕度疼痛(1～3)、中度疼痛(4～6)、重度疼痛(7～10)。于術(shù)后1周、1月通過電話隨訪,詢問患者自發(fā)性脹痛、咬合痛及咀嚼不適等情況,引導(dǎo)其進行疼痛評級。輕度、中度及重度疼痛均計入疼痛發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組根管充填效果比較 2組根管充填效果比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組根管充填效果比較

2.2 2組單根管充填時間比較 iRoot SP組單根管充填時間短于AH Plus組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組單根管充填時間比較

2.3 2組術(shù)后疼痛發(fā)生率比較 根管充填術(shù)后1周,iRoot SP組疼痛發(fā)生率低于AH Plus組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后1個月,2組疼痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后疼痛發(fā)生率比較

3 討論

根管充填治療是目前臨床治療牙體牙髓病的主要手段,其目的是封閉根管,防止細(xì)菌侵入和細(xì)菌產(chǎn)物通過根管系統(tǒng)擴散感染根尖周組織[7]。根管充填是根管治療成功的關(guān)鍵,但由于根管系統(tǒng)管道組合復(fù)雜,若充填中未能將通道完全封閉,將殘留細(xì)菌,繼續(xù)刺激根尖周,導(dǎo)致治療失敗[8-10]。根管封閉劑主要通過物化結(jié)合與牙本質(zhì)作用,防止微滲漏,進而提高根管治療的成功率。

AH Plus是一種環(huán)氧樹脂類根管封閉劑,具有粘接力強、流動性好、固化后溶解性低及體積穩(wěn)定等優(yōu)點[8]。AH Plus根管封閉劑結(jié)合連續(xù)波熱牙膠充填是目前使用最廣泛的根管充填方法,尤其在不規(guī)則根管、下頜第二磨牙C型根管的充填治療中具有明顯優(yōu)勢[9]。由于根管系統(tǒng)復(fù)雜,熱塑牙膠垂直加壓技術(shù)通過加熱使牙膠軟化,用流動性明顯增強的牙膠分層垂直加壓,能最大程度封閉根管[11]。但有學(xué)者[12]認(rèn)為,加熱會損傷患牙牙骨質(zhì)、牙槽骨及牙周膜,此外,即使符合ISO 6876:2012的標(biāo)準(zhǔn),AH Plus浸入水中30 d后仍會出現(xiàn)輕微收縮。由此可見,AH Plus作為根管封閉劑,遠期牙膠和根管壁及根尖分叉部位可能存在微間隙,從而導(dǎo)致根管治療失敗。硅酸鈣類的根管封閉劑iRoot SP具有良好的生物相容性、化學(xué)穩(wěn)定性及密封性,被廣泛應(yīng)用于臨床[13]。iRoot SP具有親水性,置入根管后與牙本質(zhì)小管內(nèi)的水分發(fā)生硅酸鈣的水化反應(yīng),產(chǎn)生微機械互鎖作用,能提高材料的抗移位能力;其固化后體積會出現(xiàn)輕微膨脹,從而發(fā)揮良好的封閉作用;iRoot SP pH值可達11～12,具有強堿性,可較強的抗菌[14-15]。

本研究結(jié)果顯示,與傳統(tǒng)AH Plus封閉劑結(jié)合熱牙膠充填技術(shù)相比,iRoot SP組用冷注射加單尖充填技術(shù),通過根管封閉劑密封根管間隙,能獲得同樣良好的影像學(xué)效果[16]。同時,iRoot SP組單根管充填時間明顯縮短,充填后短期(術(shù)后1周)疼痛發(fā)生率低,分析原因可能為:AH Plus組熱牙膠根充過程中產(chǎn)生的熱量對牙周膜感受器有一定刺激,而iRoot SP糊劑不對根尖周組織產(chǎn)生炎癥和致敏性;iRoot SP比AH Plus具有更小的細(xì)胞毒性[15]。此外,熱牙膠充填時溫度升高對根管封閉劑根尖封閉性能的影響不可忽視,這與陳燕等[12]研究結(jié)果一致。

本研究不足之處:沒有納入慢性頑固性根尖炎病例,所選患牙均為根尖孔無破壞、X線片顯示根尖無陰影者,很大程度降低了超充的發(fā)生概率,同時無法比較iRoot SP、AH Plus兩種根管封閉劑對根尖周組織愈合情況的影響;僅對根管充填影像學(xué)效果及短期術(shù)后疼痛進行比較分析,而遠期療效未得到準(zhǔn)確的探討分析,需要后續(xù)臨床工作中繼續(xù)追蹤;針對術(shù)后1周隨訪有中度疼痛的患者,指導(dǎo)其口服抗生素,抗炎藥物是否對充填后疼痛產(chǎn)生影響,需要進一步臨床研究。

綜上所述,iRoot SP輔助單尖法較AH Plus結(jié)合連續(xù)波熱牙膠充填法充填根管能縮短根管充填時間,降低短期(術(shù)后1周)疼痛的發(fā)生。但受臨床隨訪時間、研究方法的限制,此結(jié)論仍需在更長期、大樣本、多種觀察指標(biāo)的研究中得到進一步驗證。